Аускультация сердца и больших сосудов.

Тоны сердца неритмичные: первый тон ослаблен, второй тон – акцент над аортой. ЧСС 95 уд/мин. Шума трения перикарда нет. Аускультация сосудов – без особенностей. Пульс ритмичный, одинаковый на правой и левой руках, дефицита пульса нет. Наполнение и напряжение удовлетворительные. Пульс 95 уд/мин. АД на правой руке 120/80 мм рт. ст. на левой руке 120/80 мм рт.ст. Пульсация периферических сосудов без особенностей. Варикозное расширение вне.

Система пищеварения

Исследование органов пищеварения: запах в полости рта нормальный. Язык розового цвета, умеренной влажности, с выраженным сосочковым слоем; воспаление, трещины, язвочки, отпечатки зубов отсутствуют. Слизистая полости рта не изменена.

Зубы без повреждений. Десны без патологических изменений. Слизистая зева без повреждений. Миндалины нормального размера и формы, умеренно выраженной подкожной жировой клетчаткой. Мышцы брюшной стенки активно участвует в акте дыхания. Сосудистый рисунок е выражен.

Перкуссия живота.

Умеренный тимпанит. Симптом флюктуации отрицательный. Асцита нет. Симптом Миндаля отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Живот безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцово – Стражеско – Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей левой подвздошнопуппочной линии на протяжении 16 см, диаметром 2см, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная. Большая кривизна желудка определяется на протяжении 10-12 см по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка.

Печень

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размеры по Образцову
Правая передне-подмышечная линия	VII ребро	На уровне 10 ребра	10см
Правая среднеключичная линия	VI ребро	На уровне нижнего края реберной дуги	9см
Правая окологрудинная	На уровне пятого межреберья	На 1 см ниже края реберной дуги	11см
Передняя срединная	На уровне мечевидного отростка	На 4 см ниже мечевидного отростка	-

 

Левая доля печени не выходит за левую окологрудинную линию. Размеры печени по Курлову: 9см:6см:7см. край печени заострен, поверхность ровная, консистенция мягкая. Поджелудочная железа не пальпируется: болезненность в точке Дежардена, зоне Шоффара, точке Мейо-Робсона отрицательна.

Селезенка

Длиннки 16см, поперечник 5см; пальпируется нижний полюс, плотной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

Аускультация живота

Шум трения брюшины-отрицательно.

Эндокринная система.

Жалоб нет

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы, а пределах нормы. Жажда отсутствует. Аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу.

Симптом Штельвага отрицательный

Симптом Грефе – отрицательный

Симптом Мебиуса – отрицательный

Симптом Мари – отрицательный

 

Нервно – психический статус

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственное личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятии не нарушено. Внимание не нарушено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головной боли, нарушения сознания, обмороков нет. Признаков вегетативной стабильности нет. (Дермографизм белый/красный отрицательный). Органы чувств не нарушены.

Заключение: на основании физикального обследования выявлена рассеянные сухие хрипы выдохе над всеми легочными полями обоих легких.

 

Предварительный диагноз: бронхиальная астма инфекционно- аллергическая форма тяжелого персистирующего течения, частично контролируемая, в стадии обострения, вторичный обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения.

 

 

 

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ мокроты + БК+ чувствительность к антибиотикам

4. Группа крови, резус-фактор, Hbs Ag, HCV, ВИЧ

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. ФВД

8. Биохимический анализ крови

 

 

Общий анализ крови

ФИО: Б

Палата: N

 

 

 

Заключение: выраженная эозинофилия, повышение СОЭ, тромбоцитопения

 

Биохимический анализ крови

№ п/п	Наименование	Результат	Референсный интервал	Ед.
	Белок общий	77,0	57-82	г/л
	Альбумин	44,4	32-48	г/л
	Глюкоза	7,2	4,1-5,9	Ммоль/л
	Креатинин	0,78	0,5-1,3	Мкмоль/л
	Билирубин общий	6,9	3-21	Мкмоль/л
	Билирубин прямой	4,0	0-5	Ммоль/л
	Натрий		132-150	Ммоль/л
	Калий	5,2	3,5-5,5	Мкмоль/л
	Железо	18,3	19,0-30,4	Мкмоль/л
	АСТ		0-34	е/л
	АЛТ		10-49	Ед/л

Заключение: показатели пределах нормы.

Коагулограмма

1. % протромбина по Квику 107,8

2. МНО 1,08

3. Фибриноген

4. АЧТВ 0,94

Заключение: показатели в пределах нормы

 

ВИЧ – отрицательный

HbsAg – отрицательный

Anti – HCV – отрицательный

 

 

Общий анализ мочи

Заключение: показатели в пределах нормы

 

Исследование кала

Цвет – коричневый. Реакция на скрытую кровь – отрицательна. Форма – оформленная. Реакция на стеркобилин – положительная. Билирубин отсутствует.

 

 

Микроскопия

Мышечные волокна: сохранившие поперечнополосата. +-

Потервшие поперечн. Полосат. +-

Соединительная ткань +-

Нейтральный жир +-

Жирные кислоты +-

Мыла –

Клетчатка переваренная –

Непереваренная++

Крахмал внутриклеточный-

Йодофильная флора+-

Лейкоциты-

Эритроциты-

Яйца гельминтов-

Простейшие, цисты простейших-

Споры грибы-

Слизь-

 

Заключение: в анализе кала без особенностей.

Функция желчеотделения не нарушена (реакция на стеркобилин положительная).

 

Исследование мокроты

Количество:2

Консистенция: вязкая

Характер: гнойно-слизистый

Запах: без запаха

Цвет: серо – желтый

 

Микроскопия

Лейкоциты	4-6
Эритроциты	1-2
Макрофаги	Немного
Клетки сердечных пороков	-
Эластичные волокна	-
Атипичные волокна	-
Эпителий пл.	Немного
Эпителий цл.	немного
Спирали Куршмана
Кр. Шарко – Лейдена
Эозинофилы

Бактериоскопия

Б.К. не обнаружено. Другие микроорганизмы смешанные – умеренное количество.

Заключение: обнаружены спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, что свидетельствуют о наличии аллергической реакции и бронхоспазме.

 

Электрокардиограмма

Пациент: Б

Палата: N

 

Расшифровка ЭКГ

Ритм правильный ЧСС 100 в 1 мин (тахикардия)

Интервал P-Q= 0.12 сек (норма до 0,18)

Интервал QRS = 0,09 сек (норма до 0,09)

Наличие зубца P во всех главных отведениях.

Наличие зубца T во всех главных отведениях.

Продолжительность QRST = 0,32

Заключение: Ритм синусовый, тахикардия, перегрузка правого предсердия.

ФВД

Пациент: Б

Палата: N

Заключение: нарушение вентиляционный способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.