Граница относительно сердечной тупости.

История болезни

Преподаватель:

доцент Ишина Т. И.

Куратор: студентка

лечебного факультета 3

курса, 57группы

Чиркова Дарья

Алексеевна

 

 

Москва2017

 

Паспортная часть

 

1. ФИО: Буренкова Ольга Васильевна

2. Дата рождения: 17.10.1950

3. Пол: жен.

4. Возраст: 66 лет

5. Постоянное место жительства: г. Москва

Новоясеневский пр-т 19-4-443

6. Профессия: пенсионер

7. Дата и время поступления в стационар: 16.02.2017

8. Дата курации: 21.02.2017

Жалобы: на экспираторную отдышку, рецидивирующие приступы удушья, возникающие при физической нагрузке, контакте с аллергеном, переохлаждение, кашель с отделением слизистой мокроты, общую слабость.

Анамнез заболевания: В течении 20 лет страдает бронхиальной астмой, с частыми обострениями на фоне переохлаждения, контакта с аллергеном. Наблюдается у аллерголога по месту жительства. Обострение частые, до 2-3 раз в год, преимущественно в холодное время года. Базисная терапия- Симбикорт(160/4,5мкг), Беродуал (20 мкг+50 мкг/ доза). 16 февраля почувствовала себя хуже: появился кашель, участились приступы удушья, в связи с чем госпитализирована в УКБ №4.

Анамнез жизни: год и место рождения: г. Москва, 1950г. В детстве от сверстников не отставала в развитии. Вредные привычки: не курит, алкоголь не принимает.

Семейный анамнез: замужем, имеет двух дочерей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции, полипотомия носа, экстракция катаракты, варикозное расширение вен.

Аллергический анамнез: аллергия на пыльцу растений.

Наследственность: отец умер в возрасте 72 лет, причину смерти не знает, мать-умерла в возрасте 59 лет, страдала атеросклерозом, дети: дочери (здорово), внуки-здоровы.

Профессиональный анамнез: 15 лет работала в каллиграфии.

 

 

Заключение: Больная Б. в течении 20 лет страдает бронхиальной астмой. На основании анамнеза можно выделить следующие синдромы: бронхообструктивный, воспалительный.

 

 

 

Объективное исследование

Настоящее состояние больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение- нормостеническое. Рост 163 см, масса тела 75 кг, ИМТ 28,2, температура 36,6

Кожные покровы: окраска кожных покровов-бледная. Окраска видимых слизистых- бледно-розовая. Чистота кожных покровов- сухая. Эластичность кожных покровов- снижена. Волосяной покров-без особенностей. Ногти без особенностей. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Подкожная клетчатка: степень развития- нормальная. Распределение- равномерное. Грудные железы-б/б. Отёки отсутствуют.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная система: развиты умерено, тонус мышц снижен.

Костная система: без особенностей. Перкуссия и пальпация плоских и трубчатых костей безболезненная.

Суставы: объем активных и пассивных движений не изменен. Боли отсутствуют. Кожные покровы над суставами без особенностей. Деформации нет.

Дыхательная система.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос затруднённое, ощущение сухости в носу отсутствует. Отделяемое из носа отсутствует. Боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельные или при давлении и поколачивании отсутствуют. Голос громкий и чистый. Гортань нормальной формы. Пальпация гортани безболезненная.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гипостеническая. Деформация грудной клетки отсутствует. Асимметрия грудной клетки отсутствует. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке с обеих сторон. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки 88 см. дыхательная экскурсия 4 см.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки б/б. голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия легких: перкуторно над всей поверхностью легких звук ясный легочный.

 

 

 

Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кернига
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье
Среднеключичная линия	VI	-
Передняя подмышечная линия	VII	-
Средняя подмышечная линия	VIII	VIII
Задняя подмышечная линия	IX	IX
Лопаточная линия	X	X
Околопозвоночная линия	уровень остистого отростка XI грудного позвонка	уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Среднеключичная линия		-
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

 

Аускультация легких: дыхание жесткое. Рассеянные сухие хрипы над всеми легочными полями обоих легких. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения.

1.Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не набухшие, пульсации вен нет, пульсация сонной артерии есть.

2.Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен. Пульсация в эпигастральной области отсутствуют. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Система пищеварения

Исследование органов пищеварения: запах в полости рта нормальный. Язык розового цвета, умеренной влажности, с выраженным сосочковым слоем; воспаление, трещины, язвочки, отпечатки зубов отсутствуют. Слизистая полости рта не изменена.

Зубы без повреждений. Десны без патологических изменений. Слизистая зева без повреждений. Миндалины нормального размера и формы, умеренно выраженной подкожной жировой клетчаткой. Мышцы брюшной стенки активно участвует в акте дыхания. Сосудистый рисунок е выражен.

Перкуссия живота.

Умеренный тимпанит. Симптом флюктуации отрицательный. Асцита нет. Симптом Миндаля отрицательный.

Печень

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размеры по Образцову
Правая передне-подмышечная линия	VII ребро	На уровне 10 ребра	10см
Правая среднеключичная линия	VI ребро	На уровне нижнего края реберной дуги	9см
Правая окологрудинная	На уровне пятого межреберья	На 1 см ниже края реберной дуги	11см
Передняя срединная	На уровне мечевидного отростка	На 4 см ниже мечевидного отростка	-

 

Левая доля печени не выходит за левую окологрудинную линию. Размеры печени по Курлову: 9см:6см:7см. край печени заострен, поверхность ровная, консистенция мягкая. Поджелудочная железа не пальпируется: болезненность в точке Дежардена, зоне Шоффара, точке Мейо-Робсона отрицательна.

Селезенка

Длиннки 16см, поперечник 5см; пальпируется нижний полюс, плотной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

Аускультация живота

Шум трения брюшины-отрицательно.

Эндокринная система.

Жалоб нет

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы, а пределах нормы. Жажда отсутствует. Аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу.

Симптом Штельвага отрицательный

Симптом Грефе – отрицательный

Симптом Мебиуса – отрицательный

Симптом Мари – отрицательный

 

Нервно – психический статус

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственное личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятии не нарушено. Внимание не нарушено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головной боли, нарушения сознания, обмороков нет. Признаков вегетативной стабильности нет. (Дермографизм белый/красный отрицательный). Органы чувств не нарушены.

Заключение: на основании физикального обследования выявлена рассеянные сухие хрипы выдохе над всеми легочными полями обоих легких.

 

Предварительный диагноз: бронхиальная астма инфекционно- аллергическая форма тяжелого персистирующего течения, частично контролируемая, в стадии обострения, вторичный обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения.

 

 

 

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ мокроты + БК+ чувствительность к антибиотикам

4. Группа крови, резус-фактор, Hbs Ag, HCV, ВИЧ

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. ФВД

8. Биохимический анализ крови

 

 

Общий анализ крови

ФИО: Б

Палата: N

 

 

 

Заключение: выраженная эозинофилия, повышение СОЭ, тромбоцитопения

 

Биохимический анализ крови

№ п/п	Наименование	Результат	Референсный интервал	Ед.
	Белок общий	77,0	57-82	г/л
	Альбумин	44,4	32-48	г/л
	Глюкоза	7,2	4,1-5,9	Ммоль/л
	Креатинин	0,78	0,5-1,3	Мкмоль/л
	Билирубин общий	6,9	3-21	Мкмоль/л
	Билирубин прямой	4,0	0-5	Ммоль/л
	Натрий		132-150	Ммоль/л
	Калий	5,2	3,5-5,5	Мкмоль/л
	Железо	18,3	19,0-30,4	Мкмоль/л
	АСТ		0-34	е/л
	АЛТ		10-49	Ед/л

Заключение: показатели пределах нормы.

Коагулограмма

1. % протромбина по Квику 107,8

2. МНО 1,08

3. Фибриноген

4. АЧТВ 0,94

Заключение: показатели в пределах нормы

 

ВИЧ – отрицательный

HbsAg – отрицательный

Anti – HCV – отрицательный

 

 

Общий анализ мочи

Заключение: показатели в пределах нормы

 

Исследование кала

Цвет – коричневый. Реакция на скрытую кровь – отрицательна. Форма – оформленная. Реакция на стеркобилин – положительная. Билирубин отсутствует.

 

 

Микроскопия

Мышечные волокна: сохранившие поперечнополосата. +-

Потервшие поперечн. Полосат. +-

Соединительная ткань +-

Нейтральный жир +-

Жирные кислоты +-

Мыла –

Клетчатка переваренная –

Непереваренная++

Крахмал внутриклеточный-

Йодофильная флора+-

Лейкоциты-

Эритроциты-

Яйца гельминтов-

Простейшие, цисты простейших-

Споры грибы-

Слизь-

 

Заключение: в анализе кала без особенностей.

Функция желчеотделения не нарушена (реакция на стеркобилин положительная).

 

Исследование мокроты

Количество:2

Консистенция: вязкая

Характер: гнойно-слизистый

Запах: без запаха

Цвет: серо – желтый

 

Микроскопия

Лейкоциты	4-6
Эритроциты	1-2
Макрофаги	Немного
Клетки сердечных пороков	-
Эластичные волокна	-
Атипичные волокна	-
Эпителий пл.	Немного
Эпителий цл.	немного
Спирали Куршмана
Кр. Шарко – Лейдена
Эозинофилы

Бактериоскопия

Б.К. не обнаружено. Другие микроорганизмы смешанные – умеренное количество.

Заключение: обнаружены спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, что свидетельствуют о наличии аллергической реакции и бронхоспазме.

 

Электрокардиограмма

Пациент: Б

Палата: N

 

Расшифровка ЭКГ

Ритм правильный ЧСС 100 в 1 мин (тахикардия)

Интервал P-Q= 0.12 сек (норма до 0,18)

Интервал QRS = 0,09 сек (норма до 0,09)

Наличие зубца P во всех главных отведениях.

Наличие зубца T во всех главных отведениях.

Продолжительность QRST = 0,32

Заключение: Ритм синусовый, тахикардия, перегрузка правого предсердия.

ФВД

Пациент: Б

Палата: N

Заключение: нарушение вентиляционный способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

История болезни

Преподаватель:

доцент Ишина Т. И.

Куратор: студентка

лечебного факультета 3

курса, 57группы

Чиркова Дарья

Алексеевна

 

 

Москва2017

 

Паспортная часть

 

1. ФИО: Буренкова Ольга Васильевна

2. Дата рождения: 17.10.1950

3. Пол: жен.

4. Возраст: 66 лет

5. Постоянное место жительства: г. Москва

Новоясеневский пр-т 19-4-443

6. Профессия: пенсионер

7. Дата и время поступления в стационар: 16.02.2017

8. Дата курации: 21.02.2017

Жалобы: на экспираторную отдышку, рецидивирующие приступы удушья, возникающие при физической нагрузке, контакте с аллергеном, переохлаждение, кашель с отделением слизистой мокроты, общую слабость.

Анамнез заболевания: В течении 20 лет страдает бронхиальной астмой, с частыми обострениями на фоне переохлаждения, контакта с аллергеном. Наблюдается у аллерголога по месту жительства. Обострение частые, до 2-3 раз в год, преимущественно в холодное время года. Базисная терапия- Симбикорт(160/4,5мкг), Беродуал (20 мкг+50 мкг/ доза). 16 февраля почувствовала себя хуже: появился кашель, участились приступы удушья, в связи с чем госпитализирована в УКБ №4.

Анамнез жизни: год и место рождения: г. Москва, 1950г. В детстве от сверстников не отставала в развитии. Вредные привычки: не курит, алкоголь не принимает.

Семейный анамнез: замужем, имеет двух дочерей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции, полипотомия носа, экстракция катаракты, варикозное расширение вен.

Аллергический анамнез: аллергия на пыльцу растений.

Наследственность: отец умер в возрасте 72 лет, причину смерти не знает, мать-умерла в возрасте 59 лет, страдала атеросклерозом, дети: дочери (здорово), внуки-здоровы.

Профессиональный анамнез: 15 лет работала в каллиграфии.

 

 

Заключение: Больная Б. в течении 20 лет страдает бронхиальной астмой. На основании анамнеза можно выделить следующие синдромы: бронхообструктивный, воспалительный.

 

 

 

Объективное исследование

Настоящее состояние больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение- нормостеническое. Рост 163 см, масса тела 75 кг, ИМТ 28,2, температура 36,6

Кожные покровы: окраска кожных покровов-бледная. Окраска видимых слизистых- бледно-розовая. Чистота кожных покровов- сухая. Эластичность кожных покровов- снижена. Волосяной покров-без особенностей. Ногти без особенностей. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Подкожная клетчатка: степень развития- нормальная. Распределение- равномерное. Грудные железы-б/б. Отёки отсутствуют.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная система: развиты умерено, тонус мышц снижен.

Костная система: без особенностей. Перкуссия и пальпация плоских и трубчатых костей безболезненная.

Суставы: объем активных и пассивных движений не изменен. Боли отсутствуют. Кожные покровы над суставами без особенностей. Деформации нет.

Дыхательная система.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос затруднённое, ощущение сухости в носу отсутствует. Отделяемое из носа отсутствует. Боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельные или при давлении и поколачивании отсутствуют. Голос громкий и чистый. Гортань нормальной формы. Пальпация гортани безболезненная.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гипостеническая. Деформация грудной клетки отсутствует. Асимметрия грудной клетки отсутствует. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке с обеих сторон. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки 88 см. дыхательная экскурсия 4 см.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки б/б. голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия легких: перкуторно над всей поверхностью легких звук ясный легочный.

 

 

 

Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кернига
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье
Среднеключичная линия	VI	-
Передняя подмышечная линия	VII	-
Средняя подмышечная линия	VIII	VIII
Задняя подмышечная линия	IX	IX
Лопаточная линия	X	X
Околопозвоночная линия	уровень остистого отростка XI грудного позвонка	уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Среднеключичная линия		-
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

 

Аускультация легких: дыхание жесткое. Рассеянные сухие хрипы над всеми легочными полями обоих легких. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения.

1.Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не набухшие, пульсации вен нет, пульсация сонной артерии есть.

2.Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен. Пульсация в эпигастральной области отсутствуют. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Граница относительно сердечной тупости.

Правая – по правому краю грудины

Левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя – в III межреберье.