Лечение сексуальных расстройств у женщин

Лечение сексуальных расстройств у женщин неотделимо от лечения или психопрофилактических мероприятий у их партнеров. Степень вовлеченности мужчины в сексуальное расстройство женщины может быть различной. В одном случае сексуальное расстройство женщины может быть следствием полового заболевания у мужчины (половая холодность или вагинизм при половой слабости партнера), в другом случае налицо клинически выраженное сексуальное расстройство у женщины и неправильное половое поведение мужчины, вызванное, например, неопытностью, нечуткостью или психопатическими особенностями личности. В третьем случае оба партнера еще не страдают половыми заболеваниями, но у них обнаруживается сексуальная дисгармония, вызванная психологической несовместимостью, несовпадением сексуальных потребностей и возможностей их удовлетворения (см. главу 5).

При выраженных формах заболевания применяется комплексное лечение, обязательно включающее в себя психотерапию; при сексуальных дисгармониях, отклонениях сексуального поведения, недостаточной опытности партне-

ров проводится психотерапия в широком смысле слова (психопедагогическая работа, психопрофилактика, корригирующая психотерапия).

Психотерапия. Содержание, объем, показания и противопоказания психотерапии определяются всеми особенностями клинического состояния больной. Если сексуальное расстройство женщины является синдромом какого-либо невроза (неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний), то психотерапия должна строиться с учетом всех особенностей невротического конфликта. Так, половая холодность при неврозе навязчивых состояний очень часто обусловлена сложным внутриличностным конфликтом (например, между влечением и запретом этого влечения), а при истерии — отрицательным отношением к сексуальному партнеру, что не в полной мере осознается самой больной. Вагинизм может быть следствием как агрессии, грубости со стороны мужа, так и его неопытности, робости, половой слабости. Детальный анамнез, применение экспериментально-психологических и социально-психологических методик необходимы для получения содержательного материала, который ложится в основу психотерапии. Тщательно изучаются детство и период полового созревания женщины, особенности воспитания, формирования идеала мужчины, отношение к половой жизни. Изучаются особенности неосознаваемых (бессознательных) психических процессов (в гипнозе, изучение сновидений, ассоциативный эксперимент). Трактовка этого материала дается не в плане одностороннего пансексуализма (S. Freud), а в плане реального анализа всех событий жизни больной, включая сексуальные травмы.

Установление диагноза дает возможность определить объем психотерапии. Схематически он может быть сведен к трем вариантам: 1) психотерапия занимает ведущее место в лечебном комплексе (сексуальные дисгармонии, психогенные расстройства, неврозы); 2) психотерапия играет дополнительную роль (эндокринные расстройства, органические заболевания центральной нервной системы); 3) психотерапия направлена на внутреннюю картину болезни (реакцию личности на заболевание), психотерапия в системе реабилитации больной.

Вид психотерапии избирается после определения ее содержания, объема и цели.

Сексуальная функция как личностная ценность человека. В 1969 году нами (С. С. Либих) была опубликована

ценностная шкала сексуальной функции человека. В зависимости от ее абсолютного высокого, среднего или низкого значения для человека определяется степень распространения его дезадаптации за пределы семейно-личных взаимоотношений (производственные, учебные, бытовые отношения), степень и глубина самой дезадаптации, выраженность невротического компонента, «внутренняя картина.болезни», а также установка на лечение, отношение к различным препаратам и методикам лечения и др.

Г. С. Васильченко (1978) подчеркивает рекреационную и прокреационную роль сексуальной функции. Следовательно, с точки зрения прокреации, на сексуальное расстройство по-разному будет смотреть человек, имеющий детей и не имеющий их. Что касается рекреационной стороны половой жизни, то ее нарушение будет различно восприниматься человеком, способным к сублимации (творчество, деятельность, широкие интересы) и не способным к ней. Кроме этих двух сторон, необходимо помнить, что способность к половой жизни есть один из мощных способов самоутверждения личности. Понятие самоутверждения, будучи социально-психологическим, относится как к прокреации, так и к рекреации. Половое расстройство часто воспринимается как унижение, умаление личности, постоянно действующий фрустрирующий агент.

Супружеская пара как система. Для успешного лечения любого невроза одну из решающих ролей играет ближайшая окружающая среда больного (семья, родственники). Сотрудники клиники неврозов Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством В. К. Мягер в 60-х годах всерьез занялись проблемой «семейной терапии». По данным исследователей, 80% всех неврозов имеют своим генезом семейные конфликты.

Исходя из того, что любое сексологическое заболевание является неврозом или неврозоподобным состоянием, мы считаем мужа и жену основным звеном семьи. В дальнейшем наше изложение психотерапии будет в основном исходить из работы с супружеской парой. Все сексуальные расстройства — парные заболевания, так как сама сексуальная функция является парной в физиологическом, психологическом и социальном смысле. Известно, что жены больных половыми расстройствами часто бывают невротич-ными, ригидными, претенциозно-истероидными и т. д., а

мужья женщин, имеющих сексуальные нарушения,— грубыми, чрезмерно робкими, стереотипно-монотонными.

Психологическая совместимость супружеской пары. Мы рассматриваем психологическую совместимость как динамическое понятие. Совместимость появляется не сразу (по нашим данным, через 1—3 года после брака). Кроме того, психологическая совместимость может быть парциальной (частичной). В формировании психологической совместимости супругов, наряду с осознанными отношениями и ценностями, играют роль половое поведение, набор ласк, в которых нуждается партнер, и набор ласк, который предлагается ему. Несовпадение ожидаемого и предлагаемого может иллюстрировать классификация психологических особенностей сексуальных партнеров, приведенная нами в главе 5.

Концепция психотерапии сексуальных расстройств. Оценивая сказанное, мы приходим к выводу о том, что психотерапия сексуальных расстройств — это комплексная психотерапия, которая охватывает сознательные и бессознательные уровни личности, систему взаимоотношений сексуальных партнеров, их биографии.

Ведущей стороной психотерапии является содержательная, семантическая сторона. Разнообразные приемы, техника психотерапии, иногда весьма, изощренная, являются вторичными, выполняющими задачу введения соответствующей информации в сознание больного и в его бессознательную сферу. Содержание психотерапии может быть выработано только после подробного клинико-психо-логического исследования больного. Таким образом, лучше всего начать с выслушивания больного, с чтения его записей, дневников, биографии и т. д.

Процесс психотерапии. Выслушивание больного («экс-плорация» по В. Н. Мясищеву, «психотерапевтический анамнез» по К. И. Платонову) приводит к некоторому облегчению состояния больного (катарсису—отреагирова-нию, уменьшению напряжения). Однако в данном случае важна и другая сторона — повторный «просмотр» больным своей жизни, оценка и лучшее осознавание сложившейся ситуации, повышение критического уровня при анализе своего сексуального поведения, а также особенностей взаимоотношений с сексуальным партнером. Постепенное развенчание максималистских требований в сексуальной деятельности, особенно у молодых партнеров, составляет важный

компонент психотерапевтической беседы. С. И. Консторум указывает на то, что нет ни одного мужчины, который в течение своей половой жизни не потерпел хотя бы одного фиаско. Мы считаем, что сексуальная функция может временно нарушаться, так же как нарушается функция желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т. д. Важно не создавать у больного представления о какой-то необычности и уникальности полового функционирования.

Ввиду крайне малой осведомленности большинства сексуальных партнеров об особенностях половой жизни («дефицит информации» по П. В. Сименову) значительное место в психотерапевтических беседах уделяется этим вопросам. Особенно важно правильное освещение вопроса об онанизме (Г. С. Васильченко, К. Imelinski), решительное развенчание «концепции» функциональной спинальной импотенции, обучение правильному проведению предварительного сексуального периода. По нашим данным, до 70% мужей не проводят развернутого предварительного периода ласк. Это приводит к большому числу сексуальных дисгармоний, аноргазмии женщины. Говоря о технике половой жизни, мы подчеркиваем необходимость знания ее основ, но указываем на то, что принципиальным положением является сочетание техники как формы воздействия с глубоко психологически обоснованным содержанием этих воздействий.

Половое возбуждение женщины в значительной степени зависит от содержательно-личностной стороны взаимоотношений партнеров в подготовительном периоде.

Индивидуальная психотерапия. Психотерапевтическая индивидуальная беседа обычно делится по своему содержанию на разъяснение, убеждение, обучение, воспитание и перевоспитание. Границы деления условны. В зависимости от активности врача, стиля его работы можно говорить о директивной и недирективной психотерапии. Мы не отдаем предпочтения ни одному из них.

Особенно важное значение имеет психотерапия супружеской пары. Отдельные беседы с мужем и женой показывают степень различия точек зрения супругов, а последующая совместная беседа дает возможность сблизить их взгляды. Это так называемая «стереоскопическая техника», так как проблемы супружеских отношений при всестороннем рассмотрении приобретают «глубину» и «объемность».

Иногда психотерапию супружеской пары проводят два врача — мужчина и женщина (кооперированная психотерапия) или врач и психолог.

Внушение и убеждение. Гипносуггестивная психотерапия за рубежом в первой половине XX века под влиянием психоанализа 3. Фрейда была оттеснена на задний план, но примерно с конца 50-х годов вновь широко распространилась в Западной Европе (Е. Kxetschmer, D. Lange, В. Stokvis, L. Chertok et al.). В СССР плодотворное развитие гипносуггестивнои терапии никогда не прерывалось (В. М. Бехтерев, Ю. В. Каннабих, К. И. Платонов, В. Е. Рожнов, В. И. Здравомыслов и др.). В настоящее время характер гипносуггестивнои терапии определяется не столько особенностями ее техники, сколько содержанием. Если содержание направлено на смягчение или ликвидацию симптома, то такая терапия остается симптоматической. Если же содержание мотивированных внушений опирается на материал, полученный при анализе личности больного, механизмов развития симптомов (патогенез) и невротического конфликта, то такое мотивированное внушение в гипнозе становится одним из видов патогенетической психотерапии.

Содержание рациональной психотерапии многообразно. Следует постепенно привести женщину к твердому убеждению в том, что ее расстройство (фригидность, вагинизм, алгический синдром) психогенно. Большинство больных, обдумывая свою болезнь (концепция болезни), обычно ищут соматогенные ее причины. Другим распространенным явлением бывает фиксация внимания на местных ощущениях, что приводит к мысли о местных, локальных нарушениях. Таким образом, общая направленность убеждения должна идти от частного к общему, от соматогенного — к психогенному. Следующим моментом является убеждение больной в обратимости нарушения, в возможности полного восстановления той или иной функции, несмотря на длительный срок ее нарушения. Преодолевается также мнение об исключительности, сугубой индивидуальности того или иного расстройства.

Дальнейшая работа идет либо как аналитическая (интерпретирующая) психотерапия, либо как более поверхностное корригирующее воздействие. Необходимо также разъяснение техники половой жизни, особенно подготовительного периода, разъяснение необходимости обогащения всех периодов половой жизни (включая половой акт) лич-

постными, психологическими воздействиями. Снимаются ложные представления о «недопустимости» обычных проявлений интимного общения, расширяется (по возможности) диапазон приемлемости женщины. Не так уж редко встречается и обратная задача — расширение диапазона приемлемости мужа, который может быть меньше, чем у жены.

Самовнушение и аутогенная тренировка. В 1966 году нами (С. С. Либих) были разработаны основы аутогенной тренировки для мужчин и женщин, страдающих сексуальными расстройствами.

Техника аутогенной тренировки включает в себя два момента: отчетливое представление определенного ощущения или состояния и мысленное произнесение лечебной формулы.

Мы добавляем к первому моменту следующее: не абстрактное представление, а индивидуально подобранное конкретное, опирающееся на жизненный опыт больного (например, при выработке упражнения «тепло в руке» — представление о теплой ванне, «солнечное сплетение стало теплым» — постепенное прохождение тепла по пищеводу в желудок, когда больной пьет горячий чай, ест суп и пр.).

Приводим типовые примерные упражнения.

Для мужчин:

а) Первичная слабость эрекции. Я совершенно спо
коен, страха перед половым актом нет... Приятное тепло,
приятная истома разливается по всему телу... Мышцы про
межности напрягаются (расслабляются)... Член увеличива
ется, становится тяжелым и теплым... Кровь пульсирует
сильно и часто...

б) Преждевременная эякуляция. Я совершенно споко
ен... Прежние неудачи не волнуют меня... Возбуждение на
растает медленно и постепенно... Я без усилий отвлека
юсь... До конца еще далеко...

в) Боли в половом члене или яичках. Приятное тепло
струится по животу вниз... Приятное тепло охватывает про
межность... Мышцы таза расслабляются... Болей нет... Все
ощущения приятны, они не беспокоят меня...

Для женщин:

а) Половая холодность. Приятная истома разливается
по всему телу... Половой акт желателен... Половой акт не
обходим... Тепло охватывает влагалище... Мысли и заботы
уходят далеко... Я довольна и счастлива...

б) Вагинизм. Легкая прохлада в области живота... Жи-

вот напрягается... Мышцы промежности расслабились *... Приятное тепло охватывает влагалище... Мышцы влагалища расслабляются... Половой акт совершается безболезненно... Я совершенно спокойна во время сношения...

в) Боли и нарушения менструаций. Приятное тепло струится по животу... Приятное тепло охватывает промежность... Мышцы тела расслабляются... Болей нет... Менструации регулярны... Менструации безболезненные...

Кроме того, аутогенную тренировку применяют с целью смягчить или удалить сопутствующие или вызывающие сексуальное расстройство моменты.

Лечебная формула самовнушения строится в утвердительной форме («самоутверждение» по В. М. Бехтереву). Для лечения психогенных половых расстройств могут применяться следующие формулы: «Женщины любят меня», «Вместе с женщиной я чувствую себя свободно», «Я всегда знаю, что нужно говорить женщинам», «Я спокоен перед сношением», «Я уверен в своей потенции», «Эрекция не интересует меня», «Сношение доставляет мне удовольствие», «Женщине всегда приятно со мной», «После сношения мы оба счастливы» и т. д.

«Муж любит меня», «Я привлекательна», «Мне хорошо вместе с мужем» и т. д.

Подробная разработка метода аутогенной тренировки для лечения сексуальных расстройств мужчин и женщин содержится в работах Н. В. Иванова (1966), В В. Андрианова (1968, 1974), Г. С. Беляева (1969, 1974), И. А. Копы-ловой (1969). В последнее время аутогенная тренировка для лечения сексуальных расстройств у женщин применяется Н. А. Михайловой и О. А. Медовниковой (1981).

Эффективность психотерапии сексуальных расстройств зависит от их клинической природы. Какой бы классификации не придерживался врач-сексопатолог, он должен выделять психогенные формы («мнимая импотенция» по Г. С. Васильченко, кратковременные психогенные реакции, системные сексуальные неврозы по И. М. Аптеру, В. Н. Мя-сищеву, сексуальные расстройства при общих неврозах), смешанные формы (по типу психосоматических заболеваний, с образованием «порочных психогенно-соматогенных кругов») и непсихогенные формы (включающие непсихогенные функциональные, например эндокринные, и органи-

* Напряжение мышц живота расслабляет мышцы промежности и влагалища.

ческие нарушения). Роль, объем и перспективы психотерапии при всех этих формах различны. По данным большинства авторов, в молодом и среднем возрасте число психогенных форм превышает больше половины (80%) всех сексуальных расстройств. В этом случае психотерапия является ведущим и, по сути дела, единственным методом лечения. Эффективность лечения высока, хотя она зависит от «почвы» (С. Г. Жислин), на которой происходит сексуальный срыв. Психопатические черты личности, соматическое неблагополучие, микросреда могут способствовать фиксации психогенного сексуального расстройства. Следует иметь в виду возможность истерических механизмов, когда сексуальное нарушение становится «условно приятным или желательным» для больного (А. М. Свядощ). При этом, анализируя патогенез заболевания следует выяснить бессознательную установку больной на продолжение сексуальной несостоятельности.

Комплексное лечение. Многие больные получают, кроме психотерапии, другие виды лечения: различные формы специальной гимнастики (мышц промежности, бедренных мышц и мышц брюшного пресса, коленно-локтевую дыхательную гимнастику и др.), различные виды гинекологического массажа. Гормональное лечение применяется ограниченно и строго по показаниям.

Мы категорически против шаблонного назначения фригидным женщинам эстрогенов, так как очень часто они имеют вполне достаточное количество женских половы ч гормонов и перенасыщение организма эстрогенами может оказать влияние на патологическую пролиферацию органов. Вообще гормонотерапию можно рекомендовать только после обследования «гормонального зеркала». Без этого исследования допустимо лечение эстрогенами лишь при выраженном инфантилизме (гипоовариизме), и то не в чистом виде, а чередуя пофазно: эстрогены в фазу пролиферации и прогестероновые препараты в секреторную фазу. В первой половине цикла мы назначаем эстрогены в виде таблеток синэстрола, стильбэстрола по 0,001 г (10 000 ЕД), диэтилстильбэстрола (20 000 ЕД) или внутримышечные инъекции по 1 мл 0,1% раствора фолликулина, синэстрола, стильбэстрола (10 000 ЕД) или эстрадиола дипропионата (20 000 ЕД). Во второй половине цикла мы назначаем прегнин в таблетках (2 таблетки 2—3 раза в день под язык) или внутримышечные инъекции 1 мл 5% раствора прогестерона.

Мужские половые гормоны (андрогены) резко повышают либидо у женщин, но предписывают их лишь при необходимости подавить имеющийся у женщин избыток женских гормонов. Назначают андрогены в виде таблеток ме-тилтестостерона (по 0,005 г 2—3 раза в день под язык) или в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 5% раствора тестостерона пропионата. При назначении тестостерона необходимо помнить о медленном выведении его шлаков из организма, поэтому, во избежание побочного действия, не рекомендуется принимать препарат длительное время подряд, а назначать через день или после 2 дней приема делать 2 дня перерыва.

Кроме того, андрогены противопоказаны женщинам с наклонностью к гирсутизму. Если в процессе лечения начнет появляться гирсутизм или грубеть голос, то андрогены необходимо отменить. В климактерическом возрасте хорошие результаты дает венгерский препарат амбосекс (по 1 ампуле один раз в месяц внутримышечно).

Из медикаментов мы рекомендуем применять общести-мулирующие средства — настойки женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также пантокрин (вытяжка из рогов пятнистого оленя). При чрезмерном же половом возбуждении мы с успехом применяем таблетки монобромистой камфары (до 1,5—2,0 г, а иногда до 3,0 г в сутки), небольшие дозы малых транквилизаторов.

Надо предостеречь женщин от увлечения спринцеваниями крепким раствором марганца, так как последний дубит и сушит слизистую оболочку влагалища, что затрудняет любрикацию во время полового акта. При подмывании необходимо пользоваться мягким («Детским») мылом, так как обычное мыло может вызвать неприятные осложнения. Нельзя пользоваться дегтярным мылом.

Из курортных факторов используется грязелечение («трусики», влагалищные и ректальные тампоны), которые особенно показаны при наличии воспалительных и Рубцовых процессов в параметрии. При наличии гипоовариаль-ного синдрома лучше пользоваться нарзанными или сероводородными ваннами и орошениями (по Ягунову), а также сероводородными микроклизмами (Сочи, Мацеста).

Из физиотерапевтических методов можно назначать влагалищную или ректальную диатермию, озокерит, парафин (аппликации и тампоны). Парафин с успехом применяют и в домашних условиях.

В некоторых случаях мы рекомендуем влагалищные

микроорошения при помощи маленькой резиновой груши (чтобы оросить всю полость влагалища, лучше на наконечник груши надеть мягкий женский резиновый катетер). Так, при сенильном кольпите мы рекомендуем спринцевания 1,5% раствором перекиси водорода (1 столовая ложка 3% раствора перекиси водорода и 1 столовая ложка кипяченой воды), а при III и IV степени чистоты влагалищной флоры, но при отсутствии трихомонад и гонококков назначаем спринцевания с молочной сывороткой (от простокваши). Палочки молочно-кислого брожения быстро размножаются во влагалище, и происходит его самоочищение.

Эффективность комплексного лечения. Основные данные об эффективности лечения различных видов сексуальных нарушений у женщин приводятся в соответствующих главах. Здесь мы укажем общую эффективность лечения у 635 больных женщин.

Эффективность лечения мы учитывали по четырем градациям: полное выздоровление, значительное улучшение, выраженное облегчение страдания; заметные сдвиги в сторону улучшения состояния, но основные жалобы, хотя и

Таблица 19