Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная

Диагностика инфаркта миокарда

А. Классификация инфаркта миокарда

В течение длительного времени в основе классификации инфаркта миокарда выделяли трансмуральный (с патологическим зубцом QS) и нетрансмуральный (с патологическим зубцом Q) крупноочаговый инфаркт миокарда. Однако этого признака недостаточно для подобного разделения; кроме того, уровень «кардиоспецифических» ферментов в крови и некоторые показатели инструментальных исследований могут дать большее представление о массе некроза, в особенности при повторном инфаркте миокарда или блокаде ножки пучка Гиса. Все же зубец QS свидетельствует о большом некрозе миокарда.

Ни электрокардиографические, ни какие-либо другие признаки не дают оснований уверенно разделять трансмуральный и нетрансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда, поэтому в классификациях инфаркта миокарда их объединяют в одну рубрику.

В основу деления крупноочагового (трансмурального) и мелкоочагового инфаркта миокарда было положено наличие или отсутствие патологических изменений комплекса QRS электрокардиограммы.

Синонимами мелкоочагового инфаркта миокарда являются нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный инфаркт миокарда.

Однако следует отметить, что обширный субэндокардиальный инфаркт миокарда вряд ли целесообразно называть мелкоочаговым; с другой стороны, весьма относительным представляется клиническое разделение субэндокардиального и интрамурального инфаркта миокарда. По-видимому, наиболее корректным для большинства больных без патологических изменений комплекса QRS является диагноз «нетрансмуральный инфаркт миокарда» или «инфаркт миокарда без зубца Q» (non -Q-waved myocardial infarction).

В диагнозе инфаркта миокарда указываются также особенности его течения (повторный, рецидивирующий) и осложнения.

В классификацию не вошли в качестве отдельной рубрики так называемые промежуточные формы ишемической болезни сердца, выходящие за пределы стенокардитического приступа, но еще не удовлетворяющие критериям некроза миокарда. Эти формы, описываемые под названиями «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда», «повреждение миокарда», «острая коронарная недостаточность», в настоящее время включают в понятие «острый коронарный синдром». Термин «острая коронарная недостаточность» в настоящее время редко используется и наименее удачен, так как и приступ стенокардии, и сам инфаркт миокарда с патофизиологической точки зрения также должны быть отнесены к острой коронарной недостаточности.

В Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр; МКБ-10, 1992 г.; русский перевод - 1995 г.) для ИБС выделены следующие рубрики:

120-стенокардия (нестабильная; с документально подтвержденным спазмом; напряжения)

121- острый инфаркт миокарда: трансмуральный; субэндокардиальный (нетрансмуральный);

122- повторный (и рецидивирующий) инфаркт миокарда;

123- хроническая ишемическая болезнь сердца (в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда).

В отдельные рубрики и подрубрики выделены некоторые осложнения инфаркта миокарда, ишемическая кардиомиопатия и бессимптомная ишемия миокарда.

В нашей стране термин «острый инфаркт миокарда» не может быть использован (за рубежом он оправдан, так как в терминологии их есть и термин - старый инфаркт миокарда) - он может вносить путаницу, так как следует еще выделять и острый период инфаркта миокарда - первые дни болезни.

Б. Клиническая картина инфаркта миокарда

Клиника инфаркта миокарда складывается из нескольких факторов:

- локализации

- распространенности

- глубины поражения

- фоновых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения функции печени, почек и др.)

 

Классификация основных форм инфаркта миокарда

 

Основные формы ИМ по особенностям локализации и распространения некротической зоны

Инфаркт миокарда левого желудочка

«передний» (обширный с распространением на боковую стенку и переднюю часть межжелудочковой перегородки, передне-перегородочный, передне-боковой, боковой, высоких отделов боковой стенки, области верхушки сердца

«задний» (задне-диафрагмальный, задне-базальный, заднее-боковой)