Основные принципы лечения инфаркта миокарда

Влечении ИМ на добольничном и больничном этапах можно выделить несколько основных направлений:

• купирование болевого синдрома;

• восстановление коронарного кровотока;

• разгрузка миокарда;

• предупреждение опасных для жизни аритмий;

• лечение осложнений;

• психологическая и физическая реабилитация.

Оптимальное решение этих задач достигается при наличии четырех организационных звеньев: специализированной кардиологической бригады скорой помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии (блок), кардиологического отделения и реабилитационного отделения (санаторного типа). Для части больных целесообразно иметь промежуточный этап между реанимационным отделением (блоком) и обычными палатами в виде палат постоянного наблюдения.

На догоспитальном этапе исход определяется в основном наличием или отсутствием двух осложнений: аритмий и сердечной недостаточности. На догоспитальном этапе больные умирают в основном от фибрилляции желудочков, в подавляющем большинстве случаев в первые сутки, из них более половины - в первый час. На этом этапе необходимо следующее:

1.больной при длительной боли в груди должен незамедлительно обратиться к врачу;

2. бригада скорой помощи должна владеть навыками реанимации, включая дефибрилляцию;

3. надо как можно скорее доставить больного в больницу, имеющую БИТ, и немедленно начать восстанавливать перфузию.

При достаточной квалификации врача и соответствующем оснащении бригада скорой помощи может начать адекватное лечение сразу же по прибытии к больному. Полноценное обезболивание, в/в введение нитроглицерина, b-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, диуретики, все меры, вплоть до временной эндокардиальной стимуляции сердца, должны быть начаты - по показаниям немедленно. Нужно помнить, что первые десятки минут и часы - время наибольшей эффективности врачебных действий.

Устраняют боль, выявляют тех, кому необходимо немедленное восстановление перфузии.

В отсутствие противопоказаний всем больным, в том числе с нестабильной стенокардией, дают разжевать таблетку аспирина, 160-325мг (быстро ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и снижает уровень тромбоксана А2), затем аспирин назначают внутрь в той же дозе 1 раз в сутки.

Сейчас принято думать, что при нормальном SaO2 ингаляция кислорода не нужна, а при снижении - необходима (по данным пульсоксиметрии или измерения ГАК). Кислород дают через маску или носовые канюли, 2-4 л в минуту в первые 6-8 часов, затем - по мере необходимости.

Дают нитроглицерин по 1 таблетке (0,4 мг) под язык каждые пять минут, всего не более 3 таблеток (раньше считалось, что нитроглицерин при инфаркта миокарда противопоказан, сейчас его не назначают при АД ниже 100 мм.рт.ст. и подозрении на инфаркт правого желудочка (нижний инфаркт на ЭКГ, набухание шейных вен, отсутствие застоя в легких, артериальная гипотония). При непереносимости нитратов (внезапное падение АД) необходимо быстро ввести атропин в/в.

Для обезболивания применяют морфин, 2-4 мг в/в каждые 5 минут до устранения болей (суммарная доза не более 25-30мг). Хорошо зарекомендовала себя «дробная» схема введения препарата: раствор морфина вводится в/в в течение 2-Зминут в дозе 2мг, которая повторяется через 2-Зминуты до достижения эффекта или суммарная доза 10мг. При рецидиве болей введение может быть повторено с 15-20 минутными интервалами; при введении больших доз морфина п/к всасывание препарата непредсказуемо. Морфин повышает тонус блуждающих нервов и может вызвать брадикардию, усилить АВ - блокаду, особенно при нижнем инфаркте миокарда; эти явления устраняют введением атропина 0,5 мг. в/в., а угнетение дыхания - введением налоксона ОД - 0,2мг (можно повторять через 10-15 минут).

Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии, минуя приемное отделение больницы.

Неотложная терапия в остром периоде инфаркта миокарда включает: базисную терапию (табл. №4, схема № 2) и лечение ранних осложнений инфаркта миокарда (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, «острые» нарушения сердечного ритма и проводимости).

Таблица №4