Энтеровирусные менингиты (менингоэнцефалиты)

Этиология. Возбудители энтеровирусных инфекций относятся к семейству Picornaviridae рода Enterovirus, включающего вирусы полиомиелита человека (3 серотипа), вирусы Коксаки группы А (23 серотипа) и В (6 серотипов), вирусы ЕСНО (31 серотип) и энтеровирусы человека (типы 68—72).

Размеры вирусов чрезвычайно малы — 17-28 нм. Вирусы имеют односпиральную РНК. Они могут долго сохранять свою |жизненную активность в сточных водах и хлорированной воде при наличии в них достаточного количества органических остатков. Энтеровирусы обладают высокой устойчивостью к эфиру, кислой среде (рН 4,0), желчи, 70% спирту, 5% лизолу.

Инактивируются они при нагревании, высушивании и ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология. Основным естественным хозяином служит человек. Энтеровирусы распространены повсеместно. Эпидемии возникают обычно летом и осенью. Нередко наблюдается и бессимптомное течение инфекции. В зависимости от скученности коллектива и санитарных условий в 40-70% возможны повторные заболевания. Чаще всего инфекция распространяется от человека к человеку непосредственно фекально-оральным (при вирусоносительстве) и воздушно-капельным (непосредственно от больных) путем. Длительность периода выделения вируса во внешнюю среду с фекалиями составляет от 3 до 5 мес. Однако определенное эпидемиологическое значение при сезонных вспышках отводится и некоторым насекомым, в частности мухам и тараканам. В 60% вирус выделяют у детей в возрасте 9 лет и младше.

Известно, что при вспышках энтеровирусных инфекций выделяется не один, а несколько кишечных вирусов, каждый из которых может служить причиной заболевания человека.

Патогенез. С учетом воздушно-капельного пути передачи первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей. Однако при попадании в кишечник аналогичный процесс происходит в пейеровых бляшках и брыжеечных лимфатических узлах. Именно этим можно объяснить выявляемые в начальном периоде заболевания соответствующие клинические изменения: гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, катар верхних дыхательных путей, иногда энантема, увеличение регионарных лимфатических узлов, а также желудочно-кишечные расстройства

Если на этом этапе организм окажется не в состоянии противостоять инфекционному процессу, то наступает следующий этап — проникновение вируса в кровь с последующей его генерализацией. Это в свою очередь приводит к обсеменению внутренних органов и скелетных мышц и развитию в них вируса. И исключаются также невральный и лимфогенный пути распространения энтеровирусов.

Принимая во внимание высокую нейротропность данных инфекционных агентов, способных попадать в мозг, следует подчеркнуть и способность энтеровирусов проникать через гематоэнцефалический барьер. Помимо нервной системы к органам - мишеням при энтеровирусных инфекциях относятся сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, селезенка, легкие, скелетные мышцыи др.

Принято считать, что причиной первичного повреждения тканей является литический цикл вирусной репликации. Окон­чание же репликативной активности совпадает с началом цир­куляции интерферона, нейтрализующих антител и мононуклеарно-клеточной инфильтрацией пораженных тканей. Уже с пер­вых дней заболевания в иммунном ответе участвуют антитела класса IgM, на смену которым через 3—5 нед приходят специфи­ческие антитела класса IgG. Их роль в иммунопатогенезе энтеровирусных инфекций несомненна, что подтверждают наблю­дения о длительной репликативности вирусов при недостаточ­ности выработки специфических антител.

По мере угасания патологического процесса в организме происходит сложнейшая перестройка, направленная на вос­становление нарушенных функциональных структур. Однако в этом периоде возникают и другие патогенные факторы в виде Рубцовых и спаечных изменений в спинном мозге и в мозговых оболочках, что является причиной развития таких состояний, как параличи, гипертензионный синдром, гидроцефалия, эпилептиформные расстройства, а также других форм нарушения деятельности нервной системы.

Несмотря на относительно высокую повсеместную распространенность, а также схожесть эпидемиологии и патогенеза различных серотипов энтеровирусов, более выраженная тенден­ция поражать мозговые оболочки и мозг присуща вирусам Коксаки и ЕСНО. Вирусы же полиомиелита человека, обладая тро­пизмом к ЦНС, поражают преимущественно клетки передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола с последую­щим развитием параличей и мышечных атрофии.

Именно по этой причине асептические серозные менингиты всегда ассоциируются с энтеровирусами Коксаки и ЕСНО и рас­сматриваются отдельно от полиомиелита и других полиомиелитоподобных заболеваний.

Симптомы и течение. Осложнения. Инкубационный период в среднем составляет от 3 до 12 дней. Продромальный период выражен слабо и зачастую отсутствует. Манифестная стадия за­болевания, как правило, наступает остро или даже внезапно и уже в течение короткого периода времени достигает своего сдельного развития. Поэтому больные нередко называют даже час заболевания.

Лихорадка, несмотря на высокие показатели (38,5—40° С) температуры тела, носит кратковременный характер и в преоб­ладающем большинстве случаев нормализуется уже к 3—6-му дню болезни вне зависимости от сроков проводимого лечения. Однако необходимо помнить, что для энтеровирусных менинги­тов свойственно несколько лихорадочных волн (от 2 до 4) со значительными полусуточными колебаниями.

Развитие заболевания обычно сопровождается помрачением сознания, вялостью, сонливостью, апатией. В некоторых случа­ях может развиться бредовое состояние, преимущественно в ночное время. Среди жалоб особое место занимает головная боль, которая носит разлитой характер, но иногда локализуется в лобной и затылочной областях, а также симптомы гипересте­зии. Как правило, их продолжительность совпадает с длительно­стью лихорадки. К числу довольно частых жалоб можно отнести и рвоту, которой всегда предшествует тошнота. Рвота прекраща­ется после нормализации температуры. Однако возможны ее по­вторные акты при перемене положения тела и возникновении новых лихорадочных волн. Среди других характерных жалоб следует назвать диспепсические расстройства и схваткообразную боль в околопупочной области (у 20—40% больных). При осмот­ре больных со стороны органов пищеварения выявляются обло­женный язык, вздутие и болезненность живота, его умеренное урчание. В 10—30% случаев в более поздние сроки определяется увеличение печени и селезенки.

Реже можно выявить признаки поражения кожи и слизистых оболочек, характеризующиеся гиперемией и наличием пятни­стой экзантемы, иногда геморрагического характера, а также увеличение периферических лимфатических узлов.

К числу же ведущих признаков заболевания следует отнес­ти симптомы, указывающие на поражение мозговых оболочек. С момента развития заболевания у больных выявляются менингеальные знаки и общемозговые явления. Помимо интенсивных головных болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой, на­блюдаются фотофобия, гиперакузия, общая гиперестезия, ри­гидность затылочных мышц и симптом Кернига, относительно реже — симптом Брудзинского. Однако необходимо отметитьих слабую выраженность и нестойкость. Именно по этой причине нередко, выявив менингеальные знаки в первый день болезни, на второй — врач уже расценивает их как сомнительные.А при поздней госпитализации (3—5-й день болезни) они могут и вовсе отсутствовать. В таких случаях подтвердить предполагаемый диагноз менингита удается лишь благодаря исследованию ЦСЖ, где всегда выявляется клеточно-белковая диссоциация. Рас­стройств чувствительности при этой клинической форме не на­блюдается.

Несмотря на то, что энтеровирусные менингиты относятся к саморазрешающимся заболеваниям и в большинстве случаев (за исключением детей до 1 года) заканчиваются выздоровлени­ем, тем не менее, примерно у 10% больных возможны и более тя­желые поражения различных отделов центральной нервной сис­темы. Об этом свидетельствует появление глубоких расстройств сознания с бредом и клонико-тоническими судорогами, а также очаговой симптоматики в виде нистагма, центральных парали­чей мимической мускулатуры, подъязычного нерва, атаксии, резко повышенных сухожильных рефлексов и угасания брюш­ных, появления пирамидных знаков и др. Вовлечение в патоло­гический процесс стволовых структур ведет к летальному исходу.

Лабораторная диагностика. Изменения гемограммы нехарак­терны. При выполнении люмбальной пункции выявляют повы­шение ликворного давления (300—400 мм вод. ст. и выше). Ко­личество клеток в ЦСЖ колеблется в среднем от 100 до 600 в 1 мкл. Следует иметь в виду, что для 1—3 сут от начала заболева­ния характерен смешанный или нейтрофильный плеоцитоз, сменяющийся в последующие дни на лимфоцитарный. По­добные цитологические особенности ликвора, по-видимому, отражают характер тканевой реакции организма и фазность воспалительного процесса. Именно поэтому при длительном нейтрофильном плеоцитозе наблюдается более тяжелое течение заболевания и менее благоприятный прогноз. Количество же белка сохраняется в пределах нормы или увеличивается незна­чительно. Содержание сахара и хлоридов не изменяется. При гладком течении заболевания ликвор санируется к 18—20-му дню болезни, однако встречается и затяжная санация — к 40-му дню и позже.

Этиологическая диагностика энтеровирусной инфекции довольно сложна. Последовательность диагностики предусматри­вает выделение вируса из кала (ликвора) с использованием виру­сологических методов и постановку реакции нейтрализации с аутоштаммом на тканевой культуре с использованием парных сывороток крови, забираемых с 14-дневным интервалом. Этот метод относится к ретроспективным, окончательный ответ в слу­чае выделения вируса возможен не ранее 3—4-й недели от нача­ла исследования. К экспресс-диагностическим методам можно отнести РСК в виде комплементно-ферментного теста. Перс­пективно использование метода ПЦР.