Герпетические менингиты и энцефалиты

Герпетические энцефалиты. Из общего числа вирусных энце­фалитов на долю герпетических приходится в среднем до 10—20%. Наиболее распространенными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической (рецидивирующей и первично-прогресси­рующей) формах. Развитие герпетического энцефалита в боль­шинстве случаев обусловлено реактивацией латентно проте­кающей инфекции, либо реинфицированием. Причем пораже­ния центральной нервной системы в виде энцефалитов, менин­гитов и менингоэнцефалитов могут быть как единственным про­явлением инфекции, так и сопровождать (осложнять) течение генерализованных кожно-слизисто-висцеральных форм герпе­тической инфекции.

Этиология. Нейропатогенными для человека являются 6 пред­ставителей семейства Herpesviridae: подсемейство Alphaherpesviruses — вирус простого герпеса I типа (ВПГ 1), вирус простого гер­песа II типа (ВПГ 2), вирус varicella- zoster (BV-Z), подсемейство Betaherpesviruses — цитомегаловирус (ЦМВ), подсемейство Gammaherpesviruses — вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ) и неклассифици­рованный вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекающую с поражением центральной нервной системы в виде судорожного синдро­ма. Это ДНК-содержащие крупные вирусы с размером вириона 100—160 нм, нестабильные при комнатной температуре, термо­лабильны, быстро инактивируются детергентами и растворите­лями.

Эпидемиология. Патогенез. Основными путями передачи ви­русов являются — контактный, перинатальный, внутриутроб­ный, воздушно-капельный (BV-Z, ЭБВ), половой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Например, для пер­вичного инфицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизистые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последующем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловлено высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневрально по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленное бес­симптомной генерацией вирусов в нейронах.

Клинические проявления острого заболевания или рецидивы (обострения) хронической герпетической нейроинфекции про­воцируются факторами, снижающими общую резистентность макроорганизма (патология, приводящая к иммунодефициту, переохлаждения, стрессовые ситуации, менструация и др.). Реинфицирование другими штаммами ВПГ-1, сопровождающееся аутоиммунными реакциями, также рассматривается как причи­на обострения инфекционного процесса. Гистопатологические изменения характеризуются очаговой баллонирующей дегенера­цией и последующей гибелью эпителиальных клеток с образова­нием везикул. Подобные изменения происходят и в нервной ткани, что обуславливает не только некротические, но и демиелинизирующие процессы, в том числе центральной локализа­ции,

Клиническая картина острого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, -2) в том случае, когда поражение центральной нервной системы является единственным манифестным признаком заболевания. довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается судорожный синдром с возможной потерей сознания. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсутствуют. Больные отмечают постоянно нарастающую головную боль, рвоту, снижение аппе­тита, повышенную сонливость. Уже на 2—4-е сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и пространстве, могут развиться зритель­ные и слуховые галлюцинации, делирий и эпилептические при­ступы. Уряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые нарушения. По мере прогрессирования заболевания происходит потеря сознания (сопор, кома).

Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговы­ми симптомами практически всегда определяются менингеальные симптомы, коррелирующие с ликворологическими измене­ниями (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с числом клеток до 200—800 в 1 мкл и увеличение содержания белка до 1г/л и выше). Наличие воспалительных изменений ликвора в виде клеточно-белковой диссоциации является подтверждением диагно­за менингоэнцефалита.

При компьютерной томографии (КТ) уже к концу первой не­дели заболевания в веществе мозга выявляются как очаги по­ниженной плотности с локализацией в лобно-височных и те­менных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повы­шенной плотности (зоны кровоизлияний). Расширение цистерн мозга, субарахноидального и межполушарного пространств, сопутствующее очаговым изменениям, свидетельсвует значи­тельной внутричерепной гипертензии, сопровождающей вос­палительный процесс в веществе головного мозга. Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как некротические. В тех случаях, когда заболе­вание заканчивается летально, выявляются зоны некроза ткани мозга с выраженными сосудистыми расстройствами. Леталь­ность при этой патологии составляет 15—25%, а без противови­русной терапии — 70%.

Выздоровление характеризуется регрессом неврологической симптоматики лишь с 3—4-й недели от начала этиотропной тера­пии заболевания, период реконвалесценции может продолжать­ся довольно долго — от 3—6 месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызванного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздо­ровления. Результаты КТ обследования в отдаленные сроки, свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выра­женных органических изменениях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с на­рушениями рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефицитом, цереброгенной астенизацией.

Ветряночный менингоэнцефалит. Это довольно редкое ослож­нение ветряной оспы. Диагностика данной формы поражения центральной нервной системы, вызываемой ВУ-2, особых слож­ностей не вызывает, поскольку клинико-лабораторным прояв­лениям менингоэнцефалита всегда предшествует период поли­морфной везикулезной экзантемы и энантемы. Характерным клиническим признаком является обнаружение элементов сыпи на волосистой части головы, а к 3—4-му дню болезни на опреде­ленном участке тела обнаруживаются одновременно пятна, па­пулы, везикулы, пустулы и корочки (полиморфизм сыпи).

Энцефалиты при ветряной оспе протекают в виде следующих клинических синдромов: гемиплегического, мозжечковой атак­сии, синдрома поражения подкорковых ганглиев.

Течение ветряночных энцефалитов, как правило, благопри­ятное. Однако при тяжелых формах менингоэнцефалитов леталь­ность может достигать 10% и более.

Менингиты и менингоэнцефалиты, осложняющие течение еще одной клинической формы ВУ-2-инфекции — опоясываю­щего лишая (Herpes zoster) развиваются на фоне распространен­ной или генерализованной формы заболевания. Чаще всего заболевают лица преклонного возраста или больные с выра­женным фоновым иммунодефицитом. Само заболевание ха­рактеризуется тяжелой интоксикацией, выраженным местным болевым синдромом и характерной периневральной локализа­цией кожно-слизистых высыпаний с типичной их динамикой. О присоединении менингита (менингоэнцефалита) свидетель­ствует появление сильной головной боли распирающего харак­тера, тошноты, рвоты, признаков гиперестезии, прогрессирую­щего нарушения сознания от апатии до сопора и комы (при отсутствии адекватного лечения). Вероятность развития менин­гита (менингоэнцефалита) значительно повышается при черепно-лицевой локализации кожных высыпаний. Изменения ЦСЖ характеризуются лимфоцитарным плеоцитозом с количеством клеток 100—300 в 1 мкл и умеренным повышением содержания белка (до 1,0—1,6 г/л).

Цитомегаловирусный энцефалит. Вирус патогенен только для людей. Цитомегаловирусные энцефалиты наиболее часто встре­чаются у новорожденных и детей первого года жизни. Это, как правило, врожденная инфекция, проявляющаяся мышечной дистонией, снижением физиологических рефлексов, отстава­нием в нервно-психическом и физическом развитии, возможен синдром церебральной гипертензии с умеренным плеоцитозом и повышением количества белка в ликворе. При этом в моче у новорожденных определяются антиген цитомегаловируса, а в крови — специфические антитела класса IgM к возбудителю за­болевания.

У лиц молодого, среднего и старшего возраста заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния (онкопатология, СПИД). В последние годы актуальность цитомегаловирусной инфекции вновь возросла в связи с бурным развитием органной трансплантологии.

Заболевание протекает с постепенным прогрессированием невротической симптоматики, нередко в сочетании с призна­ками поражения слизистых оболочек, полилимфоаденопатией, субфебрильной лихорадкой.

Клинически цитомегаловирусные энцефалиты сопровожда­ются картиной диффузного поражения головного мозга в виде головной боли, высокой лихорадки, спутанности сознания, психических нарушений и др. Ликворологические изменения характеризуются относительной белково-клеточной диссоциа­цией. Кроме того, встречаются и другие виды поражения цент­ральной нервной системы при цитомегаловирусной инфекции:

стволовые энцефалиты, вентрикулиты, миелиты, кровоизлия­ния в сосудах головного мозга.

Лабораторная диагностика. Современная диагностика герпесвирусных нейроинфекций предусматривает проведение комплекса тестов, включающих качественное и количественное определе­ние в крови и ликворе специфических Ig класса M и G в дина­мике заболевания (ИФА), а также проведение ПЦР с набором видоспецифических праймеров. Используемая РСК с герпетиче­скими видоспецифическими Ag, предусматривающая исследование парных сывороток крови с 10—14-дневным интервалом, обнаруживает лишь общие антитела, что не отражает динамику течения латентно протекающих инфекций, особенно у лиц с иммунодефицитным состоянием. Для экспресс-диагностики гер­петического, вызванного вирусом простого герпеса 1 и 2 типа энцефалита возможно исследование биоптата мозга методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антитела­ми. Не утратила своего значения биологическая проба — при за­ражении мозга белых мышей развивается специфический не­кротический энцефалит, а при заражении роговицы кролика — герпетический кератит.