Терапии с курсом первичной медицинской помощи

Терапии с курсом первичной медицинской помощи

 

Обследование больного

I Субъективное обследование:

1. паспортные данные

2. жалобы больного

3. история настоящего заболевания

4. история жизни больного

II Объективное обследование:

1. осмотр

2. пальпация

3. перкуссия

4. аускультация

III Дополнительные методы исследования:

1. лабораторные методы исследования

2. инструментальные методы

 

I. Субъективное обследование:

1. Паспортные данные:

- Ф.И.О.

- дата рождения (возраст, сколько полных лет),

- место жительства,

- место работы, должность (если не работает, то уточнять пенсионер, временно не работает, инвалид (степень инвалидности) и т.д.),

- дата поступления в стационар.

2. Жалобы больного:

На что жалуетесь? Что вас беспокоит?

Жалобы:

1. главные – это то, что больше всего беспокоит больного,

2. дополнительные (детализация жалоб):

- где именно болит?

- в каком месте?

- длительность?

- какие боли?

- проводим детализацию жалоб, уточняем где болит?

- каков их характер?

- также расспрашиваем про жалобы со стороны других органов и систем.

3. История настоящего заболевания (анамнез заболевания, Anamnesis morbid):

1. начало болезни:

- с какого времени считает себя больным?

- чем болезнь проявилась или симптомы?

- с чем связывает заболевание?

- острое ли начало?

- чем лечился и каков эффект?

- куда обратился за мед. помощью?

(Язвенная болезнь, лет назад после приема пищи, боли через такое время, ренитидин, поставлен диагноз).

2. затем узнаем как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечился? Как обследовался?

3.причина последней госпитализации; когда наступило последнее ухудшение заболевания? Чем оно проявилось? С чем связывает ухудшение? Какие лекарства принимал и куда обращался?

Для ВТЭК с целью обследования и решения вопроса о группе инвалидности.

По направлению призывной комиссии. Для планового лечения или с целью обследования.

4. История жизни больного (анамнез жизни, Anamnesis vitae):

- где родился?

- как рос и развивался в детстве? (рос и развивался соответствующего возрасту)

- перенесенные заболевания? (болезнь Боткина, инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания если нет, то пишем, отрицаем, если есть- в каком году были?)

- место рождения?

- были ли операции?

- аллергологичский анамнез: нет ли аллергии на лекарства, пищевые продукты, растения. При наличии аллергии указываем в виде чего она проявляется (крапивница, аллергологичский дерматит и т.д.).

- условия труда и быта?

- вредные привычки: алкоголь, курение. Пишем: алкоголем не злоупотребляет, курение (сколько курит?)

- наследственность (например: отягощена гипертонической болезнью)

- гинекологический анамнез: беременность, роды, гипертонический период.

 

II. Объективное исследование (Status praesens):

1. Осмотр:

правила осмотра:

1.при дневном освещении

2.общий осмотр всего тела, а затем его участков

3. оцениваются состояния сознания, положения, телосложения, кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, периферические л/у.-

-Состояние, оценки состояний:

1. удовлетворительное

2. средней тяжести

3. тяжелое

4. крайне тяжелое (кома)

-.Сознание:

1. ясное

2. помрачение сознания

- ступор – это состояние ощущения (например, при отравлениях, контузиях) больной плохо ориентируется в окружающей, торможение, реагирует на гром, окрик.

- сопор (спячка) – это патологический сон, когда сознание отсутствует, но рефлексы сохранены, например: при инфекционных заболеваниях

- кома – это отсутствие сознания, нет рефлексов, нет реакции на внешние раздражители, имеются нарушения деятельности жизненно важных органов.

Алкогольноя кома – лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс слабый, АД, запах алкоголя изо рта.

Апоклепсическая кома -это кровоизлияние в головной мозг (инсульт) – лицо красное; дыхание редкое, глубокое, шумное, хрипящее; пульс полный, напряжен, редкий; АД высокое.

-Положение:

1. активное

2.пассивное

3. вынужденное – для облегчения своего состояния (при одышке положение ортопноэ – это положение сидя с опущенными руками и ногами. На больном боку – при плеврите; положение покоя (стоя) – при перитоните).

- Телосложение (хабитус) – это консистенция, рост, масса тела.

Конституция – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств.

- Астенический тип телосложения – это когда преобладают продольные размеры над поперечными конечностями, над туловищем, грудная клетка над животом, эпигастральный угол острый (это угол образованный реберными дугами), сердце имеет вертикальное положение, имеется предрасположенность к язвенным болезням, гастритам, туберкулезу легких.

- Гиперстенический – это преобладание поверхностных размеров над продольными, эпигастральный угол тупой, сердце имеет более горизонтальное положение, внутренние органы больше кроме легких, предрасположенность к ожирению, к ИБС, сахарному диабету, гипертонии.

- Нормастенический – это пропорциональное телосложение, когда продольные размеры составляют поперечным, эпигастральный угол = 90.

- Осмотр головы, лица: одутловатое лицо; лицо Гиппократа – это кожа белая как мел или мраморная с участками цианоза, заостряются черты лица, запавшие глаза, обильный липкий пот (часто холодный липкий пот). Осмотр носа, глаз, рта, ротовой полости, шеи: Базедова болезнь – воспаление щитовидной железы.

-Осмотр кожи и слизистых: оценивают цвет, пигментацию, эластичность, отеки.

- Подкожно-жировой слой:

- распределение равномерное или нет

- выраженность

Форма Броука: от роста в см отнять 100.

Индекс Броука равен отношению массы тела в кг к росту в см и умножить на 100%.

Если более 110% - ожирение.

Кахексия – крайняя степень истощения.

Индекс Кетле: он равен масса в кг и к росту в см; в норме 20-24. Если более 24 – ожирение, меньше 20 – похудение.

- Периферические л/у: оцениваются размер, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, цвет кожи л/у над л/у, группы л/у (подчелюстные, шейные, позадиушные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые.

Воспаление л/у – лимфаденит. При этом л/у увеличен в размере, кожа над ним гиперемированная, пальпация болезненная, горячая на ощуп. Подчелюстные л/у увеличиваются при воспалении в полости рта; при туберкулезе – шейные л/у; при раке желудка – имеется метастаз в левый надключичный л/у и называется опухоль Вихрова.

- Костно – мышечная система: оценивают наличие деформаций, искривлений и др. дефектов со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, суставов, например: при акромегалии, при рахите; со стороны позвоночника: лордоз (изгиб кпереди), кифоз (изгиб кзади), сколиоз (это искривление в сторону); пальцы в виде барабанных палочек, когти в виде часовых стекол; может быть атрофия мышц; наличие эклампсии.

2. Пальпация (ощупывание):

Используется глубокая и скользящая пальпация органов брюшной полости по методу Образцова и Стражеско. Так же существует поверхностная пальпация (пальпация обеими руками). Толчкообразная для определения жидкости в брюшной полости.

С помощью пальпации мы определяем пульс, температуру, болезненность, голосовое дрожание, а также некоторые органы брюшной полости, например: печень; их размеры и наличие болезненности.

3. Перкуссия (выстукивание):

Предложил перкуссию в 1761 году венский врач Аценбругер. Все жидкости и плотные тела дают тупой звук, поэтому плотные тела друг от друга не отличаются. Над легкими и там, где есть воздух звук громкий, легочной, разница в звуке над легкими и над печенью позволяют определить границы печени и нижнюю границу легких.

Виды перкуссии:

1. непосредственная – когда пальцем стучим о грудную клетку.

2. посредственная – когда пальцем стучим о палец (3-м пальцем правой руки по 3-у пальцу левой руки).

3. сравнительная – это когда сравнивают звуки на симметричных участках грудной клетки.

4. топографическая перкуссия для определения границы органов и их величины.

Основные правила перкуссии:

1. положение больного и мед. работника должно быть удобным

2. в помещении должно быть тихо и тепло

3. левая рука по которой перкутируют плотно прилежит к поверхности

4. движется только кисть, удары короткие и одинаковой силы, перкуссия ведется под углом =90

5. при топографической перкуссии, перкуссию ведут от органа с громким звуком к более тихому

6. сравнительная перкуссия проводится только на симметричных участках тела

4. Аускультация (выслушивание):

Это выслушивание звуков, возникающих в органах, например: сердца, легких, сосудах, измерение АД, в акушерской практике.

Используются фонендоскоп, стетоскоп.

Правила аускультации:

1. в помещении должно быть тихо и тепло

2. удобное положение мед. работника и больного

3. плотно прижать фонендоскоп к телу

4. пользоваться только своим инструментом

Предложил аускультацию Рене Лаэннек, который в 1816 году изобрел стетоскоп. До него слушали ухом.

 

Заболевания почек.

Острый гломерулонефрит-

это острое имунновоспалительное заболевание почек с поражением клубочков и канальцев.

Гломеруло – клубочек.

Болеют чаще лица молодого возраста, дети старше 2 лет, подростки (чаще с 15 лет); лица мужского пола.

Этиология: В-гемолитический стрептококк группы А, но также заболевание может развиться в результате различных инфекций (вирусных, бактериальных, паразитарных), а также после других антигенных воздействий (после введения сывороток, вакцин, лекарств) и другие причины.

Патогенез: острый гломерулонефрит чаще развивается через неделю или 2 недели после перенесенной инфекции, чаще стрептококковой (ангина, тонзелит, скарлатина и др.).

В развитии гломерулонефрита имеют значение следующие иммунологические механизмы: в ответ на антигенное воздействие (В-гемолитического стрептококка) антител с формированием комплекса антиген+антитело, которые фиксируются на стенках сосудов почечных клубочков и разрушает их. В свою очередь на продукты распада могут образовываться антител (аутотела) и развивается аутоиммунный процесс.

Клиника: характеризуется появлением «острого нефритогенного синдрома».

1) Появляются отеки на лице, области век), конечностей, туловища, могут быть внутренние отеки, экссудат, плеврит, выпот.

2) Повышение АД, брадикардия.

3) Изменения в анализе мочи:

- появление мочи цвета «мясных помоев»,макрогематурия,

- удельный вес пока в норме. (В норме удельный вес не ниже 1018).

- белок есть (протеинурия) 1,2 единицы,

- сахар, ацетон отсутствуют

4) Олигурия- резкое уменьшение количества мочи

5) В микроскопия осадка: появляются

- эритроциты

- цилиндров,

- наличие клеток почечного эпителия,

- гематурия микро и макро.

6. Иногда субфебрильная температура- лихорадка,

7. боли в пояснице тупого ноющего характера

8. головные боли со значительным повышением АД

В основе развития отеков и АГ лежит задержка в организме воды и натрия, и связана с увеличением ОЦК. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно приходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови (это признак почечной недостаточности).

На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, АГ) – исчезают в течение 7-10 дней. Для нормализации состава мочи требуется более длительное время, иногда несколько месяцев. Иногда при остром гломерулонефрите внепочечные проявления отсутствуют, и заболевание проявляется только мочевым синдромом.

Прогноз

Острый гломерулонефрит чаще заканчивается выздоровлением, но у некоторых больных (1/3) наблюдается переход в хроническую форму. Осложнения:

- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких),

- гипертензивная энцефалопатия (проявляется почечной эклампсией): у больного сильные головные боли, сонливость, рвота, судороги и другие симптомы,

- острая почечная недостаточность (ОПН): выраженная олигурия или анурия с нарастанием азотемии (повышение креатинина и мочевины в крови), электролитные нарушения (это увеличение калия, снижение кальция и др.), метаболический ацидоз.

Диагностика:

1. ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия)

2. Проба Зимницкого (удельный вес в норме, олигурия)

3. Нечипоренко (преобладание эритроцитов над лейкоцитами; у здорового человека эритроцитов -1000, лейкоцитов -4000)

4. Проба Реберга: одновременно берут кровь из вены и сдают анализ мочи. Определяют креатинин в крови и в моче, а также клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию. (при изменении – это признаки почечной недостаточности)

5. БАК: белок снижен, креатинин, мочевина

6. ОАК: признаки анемии

7. УЗИ почек

8. Экскреторная урография

9. Пункционная биопсия почки

Лечение:

- Госпитализация

- Режим строгий постельный пока есть отеки и АД-

- Диета №7:малобелковая и молосолевая диета, т.е. ограничение соли до 2 грамм в сутки, ограничение белка до 0,5 граммов на кг в сутки, ограничить жидкость (диурез +300-400 мл).

-Этиотропная терапия: антибиотики в течение 10 дней (пенициллин, эритромицин, амоксициллин), исключить нефротоксические препараты.

- Симптоматическое лечение:

1. при высоком АД гипотензивные средства:

- ингибиторы АПФ: капотен, каптоприл, эналаприл, энал, моноприл, дератон, лазортан, презартан – раз в сутки 1 таблетка;

- В-блокаторы: конкор, метапролор – только при тахикардии, аритмиях;

- антагонисты кальция: амлодипин (одна таблетка в сутки);

- диуретики: лазикс, фуросимид + препараты калия, тиазидоподобные (индапомид (индап), арифон).

2. Антикоагулянты (если нет гематурии) гепарин п/к в области живота, чаще 3. Антиагреганты (курантил, пентоксифеллин, трентал в/в кап).

4. Лечение осложнений:

- при ОПН – гемодиализ, искусственная почка;

- при эклампсии – седуксен, сернокислая магнезия;

- при сердечной недостаточности и отеке легких – диуретики, сердечные гликозиды и другие препараты;

Профилактика:

- санация всех очагов инфекции (хронический тонзиллит, отит,гайморит и тд;

- лечение ангины с обязательным приемом а/б не менеее10 дн. амб или в ста тационаре, но не на ходу.

- обязательный контроль за анализом крови и мочи в первые 10-12дн. после перенесенной ангины

- избегать переохлаждения, сырости, особенно сразу после перенесенной инфекции

- повышение иммунитета

- осторожно относиться к вакцинации;

- не рекомендуется купаться в водоемах.

- санкурлечение в районах сухого и жаркого климата.

 

Хронический гломерулонефрит

 

это хроническое имунновоспалительное поражение почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертензии и почечной недостаточности

Может развиться как исход острого гломерулонефрита, однако чаще медленное незаметное начало при случайном выявлении патологии в анализе мочи.

Чаще болеют мужчины до 40 лет.

Этиология:

Инфекционный фактор-

1). Бактерии(90%- В-гемолитический стрептококк после ангины)

2). паразиты

3). вирусы

Неинфекционных факторов:

1) Алкоголь

2) Нарушение обмена веществ, чаще мочевой кислоты, подагра

3) Лекарства, например антибиотики, аминогликозиды, гентамицин, анальгетики, которые содержат анальгин и фенацитин, и другие лекарства

4) Промышленные производственные факторы, химические вещества

5) Системные заболевания: СКВ и другие заболевания соединительной ткани

6) Наследственность

Факторы риска:

1. Переохлаждение

2. Очаги хронической инфекции

Патогенез: характеризуется аутоиммунным поражением почек, которое приводит к склеротическим процессам в почке, вторично сморщенная почка. Исход ХПН.

Классификация:

1. Латентный

2. Гематурический

3. Нефротический

4. Гипертонический

5. Смешанный

Клиника:

1.1) Латентный гломерулонефрит: характеризуется только изменением в моче (умеренная протеинурия (0,2-0,3); небольшая эритроцитурия), редко незначительное повышение АД, течение медленно прогрессирующее. Прогноз не плохой, 10 летняя выживаемость 90%.

2.2) Гематурический: 5-10% случаев. Проявляется постоянной гематурий. Однако течение благоприятное. Почечная недостаточность развивается редко. Прогноз благоприятный.

3.3) Нефротический: протекает с выраженной протеинурией (7-10 до 20 гр/л). Олигурия. Выраженные отеки. Снижение белка и альбуминов, увеличение холестерина и липидов. Течение умеренно прогрессирующее, но возможно быстро прогрессирующее течение с развитием почечной недостаточности. При развитии ХПН отеки уменьшаются со временем, периодически развивается нефротический криз с внезапным развитием симптомов по типу перитонита, а также наличие тромбозов и других симптомов, что ведет к резкому ухудшению состояния.

4.4) Гипертонический: наблюдается гипертония преимущественно, с наличием гипертрофии левого желудочка и изменениями глазного дна, при этом изменения в моче минимальные. Осложнения: инсульт, инфаркт (не часто), чаще аритмия и сердечная левожелудочковая недостаточность. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН.

5.5) Смешанный: это сочетание нефротического синдрома с гипертоническим. Типичный вариант, отеки по типу анасарки, олигурия, высокая протеинурия, высокая гипертензия. Характеризуется быстро прогрессирующим течением.

Диагностика: как при остром гломерулонефрите, ОАМ как пи остром, только удельный вес низкий, гематурия, протеинурия (большое количество), цилиндрурия.

В пробе по Земницкому: никтурия, гипоизостенурия (низкий удельный вес во всех порциях по Земницкому)

Лечение ХГН

1. При обострении – лечение в стационаре в нефрологическом отд

2. Режим – постельный

3. Диета 7 с ограничением соли и жидкости

1. Стероидные гормоны- преднизолондо 40-60мг

2. Иммунодепресанты

3. Антикоагулянты (гепарин 20000ЕД в сутки)

4. антиагреганты (курантил)

5. Плазмоферез

6. При выраженной ХПН-гемодиализ, трансплантация почек

7. Симптоматическое лечение (

-гипотензивные пр-ты-ингибиторы АПФ, антагонисты Са

-мочегонные

-сердечные гликозиды

-седативные при судорогах

-а/б, альбумин в/в кап

Фитотерапия- листья и почки березы, спорыш, корень лопуха,тысячилистник, шиповник и т.д.

 

8. Сан. Кур лечение вне обострения

Профилактика ХГН

1. Постоянное Д наблюдение

2. Проживание в сухой жаркой местности (Средняя Азия

3. рекомендуют избегать переохлаждение, психических и физических стрессов, запрещается ночная работа, в горячих цехах и сырых помещениях, в холодное время года;

4. отдых в постели 1-3 часа;

5. при каждом обострении госпитализация

6. при простудных заболеваниях контрольный анализ мочи;

7. диета, стол №7, с ограничением жидкости, соли, белка;

8. Фитотерапия- листья и почки березы, спорыш, корень лопуха,тысячилистник, шиповник и т.д.

9. Сан. Кур лечение вне обострения

 

Осложнения

- ОПН, ХПН

- ХСН, Злокачественная артериальная гипертензия

 

Причина-

1. острый гломерулонефрит,

2. интоксикация,

3. шок,

4. тяжелое обезвоживание,

5. острое нарушение проходимости мочеточника,

6. иногда причина неизвестна.

Патогенез-

ОПН развивается в результате нарушения кровоснабжения почек, с гибелью клеток нефрона.

Клиника

Различают 2 формы ОПН-

1. Функциональная, когда кол мочи выделяется нормальное, но растет в ней концентрация мочевины(при лихорадке, инсульте, после операций)

2. Органическая ОПН- при органическом пораженнии паренхимы почек (при ОГН, отравлении алкоголем, химическими веществами бытового и промышленного х-ра, при наркомании, токсикомании ит.д.)

С-мы-

1. внезапная олигурия, а затем анурия,

2. тошнота, рвота не приносящая облегчение,

3. нарушение сознания вплоть до уремической комы,

4. понижениеТ,

5. сухость кожи и слизистых

6. судороги,

7. запах мочи из выдыхаемого воздуха.

8. В крови- резкое повышение концентрации мочевины.

Лечение –

1.срочная госпитализация,

2.при шоке- противошоковая терапия (мезатон, адреналин, гормоны, плазма и т.д.),

3.при отравлении- мероприятия по удалению яда (промывание желудка до чистых промывных вол, очистительная клизма до чистых промывных вод, антидоты- препараты нейтрализующие яд, гемодиализ, плазмоферез и т, д,)

4. В начале периода олигурии- стимуляция диуреза (мочегонные в|в, маннитол)

5.при увеличении диуреза-наводнение организм для выведения шлаков

 

2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) –

 

это симптомокомплекс вызванный необратимой гибелью нефронов.

Этиология:

1. Хронический гломерулонефрит

2. Хронический пиелонефрит

3. Диабетический гломерулосклероз (нефропатия диабетическая)

4. Гипертоническая болезнь

Клиника: характерно медленно прогрессирующее течение, наблюдается снижение диуреза, нарастание азотемии, т.е. увеличение креатинина, мочевины в крови и другие признаки.

Стадии ХПН:

1. Латентная: клинических признаков нет, имеются только изменении лабораторных показателей при нагрузочных пробах.

2. Изменения в анализе крови: признаки азотемии, увеличивается креатинин (в норме 0,13 ммоль/л) и мочевины (в норме 8,33 ммоль/л); изменяется клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (снижаются); к концу этой стадии показан гемодиализ и трансплантация почки.

3. Терминальная: появляются признаки уремии (мочекровие), усиливается слабость, головные боли, наклонность кровотечения, тошнота, изнуряющая рвота, поносы, уремический гастрит и колит. Усиливается кожный зуд, кожа сухая с серовато-желтым оттенком, лицо одутловатое, иногда на коже иней (кристаллы мочевой кислоты), нарушается зрение, изо рта запах мочи (аммиачный запах), положение вынужденное, сидя с высоким изголовьем, тремор конечностей, в легких влажные хрипы (застойные легкие), может быть экссудативный плеврит, при аускультации сердца шум трения перикарда, АД 180/100 и выше.

Затем уремическая кома: заторможенность сменяется возбуждением, галлюцинации, бред, шумное хрипящее дыхание Кусмауля, мышечные подергивания, общие судороги.

Лечение ХПН:

- консервативное лечении;

- строгая диета №7 (малобелковая, соль до 5-6 граммов в сутки, при отеках без солевая диета с ограничением жидкости);

- коррекция электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;

- сорбенты – препараты которые адсорбируют аммиак и другие вредные токсические вещества в кишечнике (активированный уголь, энтеросгель, полифепам), растительные (леспенефрил);

- симптоматическое лечение: нормализация АД, корректируют анемию, инфекционные осложнения и др.

- со 2-ой стадии гемодиализ, трансплантация почки.

Острый пиелонефрит.

Клиника: классическая триада симптомов:

1. Озноб, лихорадка: острый пиелонефрит начинается остро с высокой температуры до 38-40, озноб, головная боль; боли в мышцах, конечностях, общая слабость.

2. Боль в пояснице: боли в пояснице начинаются на 2-3 день, в начале двух сторонние, а затем одной стороны, чаще справа, боли усиливаются при перемене положения тела, с.Пастернатского «+» справа.

3. Дизурические явления: частые болезненные мочеиспускания (проявления цистита), особенно у детей; цвет мочи обычный, мутная, могут быть хлопья.

Диагностика:

- ОАМ: лейкоцитурия, если лейкоциты сплошь в поле зрения или большое их скопление – пиурия; умеренная протеинурия (0,33 гр/л); удельный вес в норме (не ниже 1018); наличие бактерии 3-4 плюса, слизь, может быть осадок.

- моча на бактериурию (стернальная проба): увеличение микробных тел в 1мл более 50 тыс.

- пробы все

- ОАК (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ)

- УЗИ почек

Гнойный пиелонефрит имеет тяжелое течение, прогноз не благоприятный, больные погибают от сепсиса или ОПН.

При серозном благоприятный, выздоровление через 8-10 дней.

Лечение:

- госпитализация при серозном и обычно в нефрологию, а при гнойных и обструктивных формах (мочекаменная болезнь) – урологическое отделение.

- режим постельный

- диета: белки, жиры в достаточном количестве, соль 6-8 граммов в сутки, обильное питье до 3 литров в сутки, натуральные свежевыжатые соки, морсы (клюквенный, брусничный), отвар шиповника, минеральная вода (Ессентуки 20). Исключить: крепкий кофе, алкоголь, острые блюда, мясные бульоны.

- антибиотики с учетом чувствительности к микроорганизмам или широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин; цефалоспорины (цефатоксин, имипенем); нитрофурановые(фурагин, фураданин, фуразолидон) - по 1 таблетке 3-4 раза в день

- препараты номедиксовой кислоты (невиграмол, неграм);

- сульфаниламидные препараты (ко-тримоксозол, бисептол);

- химиопрепараты (5-НОК, палин);

- дезинтоксикационная терапия по показаниям

- растительные диуретики (медвежье ушко или толокнянка, шиповник, почечный чай, кукурузное рыльце)

- при обструктивном показано оперативное лечение для восстановления нарушенного оттока мочи.

 

Хронический пиелонефрит.

Чаще является следствием острого пиелонефрита, иногда выделяют первично хронический пиелонефрит. Поражение чаще двухстороннее.

Переходу острого в хронический способствуют:

1. Камни почек и мочевыводящих путей

2. Воспаление близлежащих органов (колит, аднексит, аппендицит)

3. Другие заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.)

В патогенезе при хроническом пиелонефрите развиваются склеротические процессы ткани почек, в лоханках почек.

Клиника: клинические проявления различны, иногда го называют «великий симулянт».

Выделяют 5 форм:

1. Латентная: характеризуется изолированным мочевым синдромом.

2. Рецидивирующая: характеризуется обострениями, рецидивами и ремиссиями.

3. Гипертензивная: протекает с высоким АД (симптомы артериальной гипертензии).

4. Азотемическая: с развитием ХПН, креатинин, мочевина повышены крови.

Смешанная

Обострение хронического пиелонефрита протекает по типу острого пиелонефрита.

Диагностика:

- ОАМ (удельный вес низкий, лейкоцитурия, небольшая протеинурия)

- Нечипоренко: преобладают лейкоциты над эритроцитами

- анализ на бактериурию: более 50 тыс. микробных тел в 1мл

- посев мочи: выявление микроба и чувствительности к антибиотику

- проба Земницкого: снижение концентрационной способности почек, при этом наблюдается стойкое снижение удельного веса ниже 1018 (гипоизостенурия), никтурия

- БАК: при наличии ХПН увеличивается мочевина, креатинин (азотемия)

- УЗИ почек

- обзорная рентгенография (размеры почек, наличие нефроптоза, иногда камни)

- экскреторная урография (в/в контрастное вещество и делают снимки)

Лечение:

- при обострении как при остром пиелонефрите

- диета №7 (особенно при ХПН): соль ограничивают до 2 грамм в сутки, если ХПН ограничивают белки

- при температуре – цефатоксин в/м

 

Жалобы

1. Основной признак мочекаменной болезни является почечная колика (это внезапное появление приступообразной боли, очень сильной в поясничной области, иногда в верхней части живота с иррадиацией вниз по ходу мочеточника в области мочевого пузыря, бедра, наружных половых органов.

Боли могут быть одно или двух сторонние, чаще односторонние.

Во время приступа больной беспокоен, мечется, не находит удобного положения.

2. Дизурические проявления (это учащенное болезненное мочеиспускание).

3. Рефлекторно тошнота, рвота, метиаризм, иногда клиника напоминает острый живот.

4. В конце приступа гематурия- кровь в моче

Редко причиной колики может быть блуждающая почка.

Механизм болей: это спазм мускулатуры лоханки и мочеточника при остром нарушении оттока мочи.

Объективно:

1. «+» симптом Пастернатского,

2. 2. болезненность при пальпации по ходу мочеточника, а также над лобком в области мочевого пузыря.

3. тахи или брадикардия,

Диагностика:

- ОАМ (гематурия преходящая, возможна небольшая протеинурия, а если есть инфекция: лейкоциты, бактерии, а также соответствующее строение камня)

- УЗИ

- по показаниям рентгенография

Неотложная помощь во время приступа:

1. Тепло на область поясницы (грелка, горячая ванна)

2. Введение спазмолитиков (но-шпа 2% - 2мл;)

3. Не наркотические анальгетики (баралгин 5 мл в/в)

4. После осмотра хирурга или уролога при болях наркотические анальгетики: промедол 1% - 1-2мл

5. Если приступ купируется, не госпитализируем, но рекомендуют отправиться в поликлинику

6. Если приступ не купируется, впервые в общественном месте – госпитализируем

Лечение в межприступном периоде:

- консервативное лечение только при нарушении оттока мочи, отсутствии. Обильное питье до 2 литров в сутки.

- при щелочной реакции мочи назначают кислые минеральные воды (Нарзан, Арний); при кислой реакции мочи назначают щелочные воды (Ессентуки 4 и др.) по 1 стакану 3 раза за 1 час до еды

- при уратных камнях ограничивают продукты содержащие молочную кислоту (мясо, печень, бульоны), назначается молочно-кисла пища

- если камни оксалаты, то назначается пища бедная кальцием щавелевой кислотой. Ограничивают употребление щавеля, шпината, бобовых, шоколада, какао, молока, молочных продуктов.

- если фосфаты рекомендуют белковую и жировую диету и ограничением молочно-растительной диеты.

- назначают препараты для растворения камней: цисценал, роватин,

- спазмолитики (но-шпа, папаверин)

- при вторичной инфекции антибиотики широкого спектра

Хирургическое лечение:

Показания:

1. Стойкое нарушение уродинамики или оттока мочи

2. Макрогематурия

3. Частые приступы колики

4. Пионефроз (нагноение почки)

5. Септические состояния (урогенный сепсис)

 

Тема: «Цистит».

Цистит –

это воспаление мочевого пузыря бактериального генеза.

Встречается у женщин.

Этиология:

- кишечная палочка

- протей

- стафилококк

- стрептококк

- вирусы

- хломидии

- трихомонады и др. микроорганизмы

Путь передачи: как при пиелонефрите, т.е.:

- урагенный

- гематогенный

- лимфагенный

- из почечных лоханок

Фактор риска – переохлаждение

Виды цистита:

1. Острый

2. Хронический

1.1) Симптомы: поллакиурия – это частое болезненное мочеиспускание, при этом моча выделяется каплями, режущие боли при мочеиспускании, тупые боли внизу живота, в конце мочеиспускания могут быть капли крови, иногда недержание мочи. При пальпации в надлобковой области болезненность, температура не характерна.

2.2) Симптомы те же, но менее выражены

Диагностика:

- ОАМ: протеинурия (ложная), лейкоцитурия, микрогематурия, эритроциты не измененные в отличие от гломерулонефрита и пиелонефрита.

- цистоскопия (явления воспаления)

- УЗИ – основной метод

Лечение:

- местно тепло, можно грелку

- диета: жидкости до 2-3 л в сутки

- антимикробные средства как при пиелонефрите

- дополнительно: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные

Профилактика:

- употребление жидкости

- избегать переохлаждения, личная гигиена, не носить синтетическое белье.

 

Заболевания крови.

Тема: «Анемии».

Анемия – это патологическое состояние характеризующееся снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Железодефицитная анемия.

Развивается при недостаточном снабжении костного мозга железом.

Встречается часто - 80% всех видов анемий, чаще у детей, женщин, у беременных.

Железо:

- у мужчин: 5 граммов

- у женщин: 3,5 – 4 граммов

Обмен железа: суточная потребность от 15 – 30 мг.

С пищей усваивается не более 1,5 – 2,5 мг у женщин, а у мужчин 1 мг в сутки.

Этиология:

1. Увеличение потребности организма в железе: у детей и подростков в период роста, у женщин во время беременности, недоношенность, искусственное вскармливание, у матери была анемия, обильные менструации.

2. Неадекватное поступление с пищей: при однообразном и ограниченном питании; соблюдение диеты, длительный пост, голодание.

3. Уменьшение всасывания в кишечнике: наблюдается при энтеропатиях (заболевания тонкого кишечника)

4. Анемия после резекции желудка

Клиника: различают ранний хлороз и поздний хлороз.

Ранний хлоноз или бледная немочь: возникает в период полового созревания у больных с гормональными нарушениями, часто при нарушении стимулирующего действия гормонов яичника на костный мозг

Жалобы на нарастающую слабость, утомляемость, шум в ушах; потемнение перед глазами при перемене положения тела, обморочное состояние, одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Часто кожа с зеленоватым отттенком, почти не загорает, пульс частый, АД нормальное или умерено, понижено, при аускультации сердца громкие, звучные тоны. Систолический шум на верхушке (лучше), а так во всех точках.Наблюдается нервно- психическая неустойчивость

Поздний хлороз: Возниикает у женщинпретмущественно в 30-45 лет в связи снарушением всасывания железа на фоне низкой кислотности желудочного сока. На течение анемии оказывают влияние нейро-гуморальные и эндокринные нарушения, нередко на фоне климакса. Кроме общих признаков анемии наблюдаются-

-кожа сухая, часто трещины, а также заиды (это трещины в углах рта).

-изменяются волосы: выпадают, секутся, рано седеют, ломкие.

-ногти: ломкие, крошатся, исчерченность, расслаиваются, в тяжелых случаях принимают ложкообразную форму.

-извращение вкуса: склонность к соленому, желание есть мел, известь, глину

-склонность к необычным запахам(бензину).

-выраженная мышечная слабость

-плохой аппетит, диспепсические синдромы (тошнота, метеоризм),

-зябкость.

-у женщин изменение в половой сфере: нарушение менструал. цикла,

-у мужчин – потенция.

Диагностика:

- ОАМ: гипохромная анемия, т.е. снижение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя; анизоцитоз и пойкилоцитоз.

- БАК: снижение сывороточного железа, в норме от 12,5 – 30,4 ммоль/л

- ЭКГ

- ФГДС

- консультация гинеколога у женщин и другое исследование

Степени:

- легкая до 90 гр/л

- средняя от 90 – 70 гр/л

- тяжелая от 70 и ниже гр/л

Лечение: