Характеристика идеального инотропного средства

ВВЕДЕНИЕ

Инотропные и вазоактивные препараты широко используются в клинической практике и по праву могут быть отнесены к числу жизненно важных медикаментозных средств, применяемых при лечении больных в критических состояниях. Показаниями к их назначению являются тяжелые нарушения кровообращения при острой сердечной недостаточности различного генеза, шоке, кардиогенном отеке легких, остановке сердца, обострении хронической сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, сепсисе, полиорганной недостаточности, тяжелых пороках сердца, постперфузионном синдроме в кардиохирургии и пр.

Основная цель при назначении этих препаратов заключается в увеличении сердечного выброса, повышении артериального давления, в улучшении кровообращения больного и в оптимизации соотношения доставки и потребления кислорода органами и тканями. Однако все, как традиционные агонисты адренорецепторов — катехоламины, так и новые некатехоламиновые кардиостимулирующие препараты, помимо прямого инотропного действия оказывают также и то или иное воздействия на сосуды и периферическое кровообращение. В зависимости от преобладания вазоконстрикторного или вазодилятационного эффектов в сочетании с инотропным их иногда называют "иноконстрикторы" или "инодилятаторы", соответственно. Суммарный гемодинамический эффект при назначении этих препаратов зависит от их воздействия на различные адренергические рецепторы, дозы и продолжительности введения, а также от особенностей их фармокодинамики и фармакокинетики при различных патологических состояниях.

Недавно Goldenberg и Cohn сформулировали представления об идеальном инотропном средстве (Табл. 1) Такое средство, предназначенное для лечения сердечной недостаточности, должно усиливать сократимость сердечной мышцы увеличивать доставку кислорода к тканям, оптимизировать периферическое кровообращение и уменьшать застой в легких без чрезмерного увеличения частоты сердечных сокращений, аритмии и повышения потребления миокардом кислорода.

 

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Гиповолемический шок

Гиповолемия может быть связана с эндогенной и экзогенной кровопотерей (геморрагический шок —разновидность гиповолемического) и с сокращением объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации, транссудации или прочих потерь жидкости. Гиповолемия приводит к "централизации" кровообращения, снижению сердечного выброса и гипотензии, вследствие чего перфузия тканей становится неэффективной. в частности, может страдать и перфузия коронарного русла. Помимо того. характерный для геморрагического шока выброс-фактора, угнетающего миокард (MDF), может отрицательно влиять на сократительную способность сердечной мышцы и тем самым приводить к дальнейшему угнетению кровообращения.

 

Кардиогенный шок

В основе кардиогенного шока лежит недостаточность насосной функции миокарда при адекватной преднагрузке (венозном возврате) и достаточном объёме циркулирующей крови. Иногда синдром низкого сердечного выброса, обусловленный, например, тампонадой сердца и, следовательно, недостаточной преднагрузкой ошибочно трактуют как кардиогенный шок. Это состояние, несмотря на видимое совпадение клинической картины, нельзя расценивать как кардиогенный шок, поскольку ведущим фактором сниженного СВ (возможно, при вполне здоровом миокарде) в данном случае является недостаточная преднагрузка. а повышенное венозное давление является лишь отражением препятствия на пути крови к сердцу и ограниченного наполнения камер сердца в диастолу. Этот синдром является разновидностью обструктивного шока. Сердечная недостаточность может развиваться вследствие уменьшения объёма сократимого миокарда при инфаркте или вследствие других причин, вызывающих кардиомиопатию. Кардиогенный шок может быть также следствием поражения запирательного аппарата сердца, повреждения его стенок и тяжелых расстройств сердечного ритма, приводящих к нарушению наполнения камер сердца и снижению ударного объема и сердечного выброса (аритмогенный кардиогенный шок).

Обструктивный шок

Обструктивный шок обусловлен механическими препятствиями кровотоку. Примерами такого шока могут быть массивная тромбоэмболия легочной артерии, синдром полой вены, тампонада перикарда, острый тромбоз клапана сердца, напряженный пневмоторакс и т.п. Также как при гиповолемическом и кардиогенном шоках, при обструктивном шоке наблюдается критическое снижение сердечного выброса и доставка кислорода к тканям становится не адекватной их метаболическим потребностям.

Дистрибутивный шок

Шоки этой категории объединяет тот факт. что при них, в отличие от других категорий шока, сердечный выброс может быть нормальным или даже увеличенным. Одним из наиболее характерных примеров нарушения распределения кровотока является септический шок.

Больные с септическим шоком представляют собой особую категорию, по клиническим и патофизиологическим признакам существенно отличающуюся от категории больных с кардиогенным и геморрагическим шоком. Во-первых, потому, что развитие септического шока может быть связано не с какой-то одной причиной, а с осложнениями различных заболеваний, с травмой, с хирургическими операциями, урологической патологией и пр. Во-вторых, гемодинамический статус при септическом шоке существенно отличается от гемодинамических изменений, характерных для других категорий шока.

К настоящему времени уже накопились убедительные данные о нарушении способности тканей утилизировать доставляемый к ним кислород при септическом шоке. Хорошо известно, что сепсис, травма и обширные хирургические вмешательства приводят к увеличению энергетических потребностей тканей и возрастающему запросу кислорода из-за развития системной воспалительной реакции (так называемый SIR-синдром) в организме. Однако, несмотря на высокий ТО₂ и повышенную оксигенацию смешанной венозной крови, ткани этих больных страдают от гипоксии, о чем свидетельствует увеличенный уровень молочной кислоты в крови.

В нормальных условиях перфузия микрососудистого русла регулируется таким образом, что в тканях с более высоким уровнем метаболизма благодаря метаболическим стимулам поддерживается более высокий кровоток. Однако на ранних стадиях септического шока общее периферическое сопротивление сосудов у больных часто оказывается сниженным, а сердечный выброс — увеличенным, что проявляется в виде гипердинамического состояния кровообращения ("горячий шок"). Степень периферической вазодилятации тесно коррелирует с тяжестью септического процесса и зависит от интенсивности выброса различных медиаторов (Parker et.al.. 1989: Vincent et.al., 1992: Hollenberg et.al., 1992) Распределение кровотока при этом нарушается: несмотря на увеличенный сердечный выброс, вследствие повреждения ауторегуляции периферического кровообращения перфузия тканей с высоким уровнем обмена веществ оказывается недостаточной для покрытия метаболических потребностей, тогда как другие ткани с более низким уровнем метаболизма перфузируются избыточно. Повреждение механизмов экстракции тканями кислорода из крови является характерной чертой сепсиса и септического шока. Нарушения обеспечения тканей кислородом помимо расстройств ауторегуляции связывают и с такими факторами, как микроагрегация, эндотелиальный и периваскулярный отек, повреждение внутриклеточных транспортных механизмов (Rackow et at.. 1988).

Помимо того у большинства больных наблюдается гиповолемия, обусловленная большими потерями жидкости, утечкой ее из сосудистого русла в ткани, недостаточным возмещением этих потерь. Гиповолемия у таких больных не позволяет восстановить адекватное кровоснабжение тканей и доставку к ним кислорода, из-за чего сохраняется гипоксия и развивается полиорганная недостаточность, включая РДС.

Нередко при тяжелом сепсисе наблюдаются легочная гипертензия и дисфункция правого и левого желудочков сердца. В отношении причин сердечной недостаточности у септических больных в литературе обсуждаются две гипотезы: 1) снижение коронарного кровотока, приводящее к ишемии миокарда и ухудшению его сократимости, и 2) влияние циркулирующих в крови септических больных различных медиаторов. включая фактор некроза опухолей (TNF) и фактор, угнетающий миокард (MDF). Введение даже небольших доз эндотоксина здоровым добровольцам вызывало у них снижение фракции выброса левого желудочка и ухудшение показателей сократимости миокарда (Sufredini A F et. al.., 1989). Подтверждением дисфункции сердца служат увеличенные размеры желудочков и ненормальная реакция сердца на объемную нагрузку. Нагрузочная кривая, отражающая зависимость производительности желудочка от преднагрузки (механизм Франка-Старлинга), у больных с септическим шоком смещена вправо-вниз, что свидетельствует об истощении ресурсов миокарда {Weisel et.аl., 7977; Vincent J-L., 1981). Natanson и соавт. (1989) показали, что у 10% больных септический шок сопровождается также и кардиогенным шоком, развивающимся вследствие сепсиса.

Если при сепсисе сердце не может обеспечить высокую производительность, как, например, мы наблюдали это у кардиохирургических больных с септическими осложнениями, развивается гиподинамическое состояние кровообращения с низким сердечным выбросом и периферическим вазоспазмом. У таких больных наблюдается артериальная гипотония с низким пульсовым АД, холодными конечностями и прочими клиническими признаками, характерными и для других категорий шока.

Анафилактический шок. Клинические синдромы, связанные с тяжелыми анафилактическими или анафилактоидными реакциями, обычно развиваются очень быстро и нередко приводят к состояниям, угрожающим жизни больного. Наиболее тяжелым проявлением этих реакций является анафилактический шок, который характеризуется полиморфизмом патогенеза, и потому может быть отнесен фактически к любой из представленных выше четырех категорий шока, в зависимости от преобладания патологических реакций в той или иной системе организма.

Анафилактический шок может сопровождаться резким снижением венозного возврата из-за неравномерного нарушения сосудистого тонуса. снижения общего периферического сопротивления сосудов и/или утечки жидкости из сосудистого русла в ткани. Поражения миокарда (ишемия, инфаркт, отек, депрессия) и тяжелые нарушения сердечного ритма (тахикардия, желудочковая экстрасистолия, блокады, синкопа), также как и нарушение реологических свойств крови (гемоконцентрация, синдром РВС), дают свой вклад в развитие шока при тяжелых анафилактических и анафилактоидных реакциях. Доминирование поражения той или иной, а чаще комбинация поражения нескольких систем организма, предопределяет показания к назначению медикаментозной терапии и. в частности, катехоламинов при анафилактическом шоке.

СООТНОШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ И ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА К ТКАНЯМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ (VO₂/TO₂)

В обычных условиях системная доставка или, транспорт, кисло рода к тканям (ТО₂), т.е. суммарное количество кислорода, пере носимое к потребляющим его тканям за одну минуту, находится в тесном соответствии с их метаболическими потребностями. Величина ТО₂, является функцией сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови (С_а О₂ ).

ТО₂ = СВ х С_аО₂.

С_аО₂, в свою очередь представляет собой сумму количества кислорода, связанного с гемоглобином {[Hb] xS_аO₂x 1,39} и растворенного в плазме артериальной крови {Р_аО₂х 0,031}.

Доставка (транспорт) кислорода выражается в мл О₂/мин, или в виде индекса ТО₂ — в мл О₂/мин/м², то есть — количества кислорода, доставляемого к тканям организма за 1 минуту в пересчете на м² площади поверхности тела больного. В общем виде формула для вычисления индекса транспорта кислорода выглядит следующим образом:

ТО₂ = СИ х {[Hb] х S_аО₂ x 1,39 + Р_аО₂ х 0,031}

[Hb] — концентрация гемоглобина в крови, S_аО₂, — насыщение кислородом Hb артериальной крови, 1,39 — коэффициент связывания кислорода с Hb (константа Хюфнера), Р_аО₂,—напряжение О₂, в артериальной крови. 0,031 — коэффициент растворимости кислорода в плазме.

Потребление кислорода в организме может быть измерено с помощью прямой калориметрии, с помощью специальных метаболографов (например. Метаболический мониторР-В 7250), или вычислено на основании определения газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и минутной вентиляции легких.

VO₂ = V_е х (F₁О₂- F_е0₂)

где VO₂ — потребление кислорода, V_е — минутная вентиляция легких, F₁О₂ и F_еО₂— фракция кислорода во вдыхаемой и в выдыхаемой газовых смесях.

VO₂ может быть рассчитано также и на основании данных анализа газового состава артериальной и смешанной венозной крови и измерения сердечного выброса (так называемый "обратный Фик"). В этом случае измеряют сердечный выброс с помощью одного из методов разведения индикатора, например, с помощью наиболее распространенного метода термодилюции и катетера Сван-Ганц, и определяют содержание кислорода в артериальной (С_аО₂) и смешанной венозной (С_вО₂) крови. Затем на основании полученных данных рассчитывают VO₂, по формуле, которая представляет собой преобразованное уравнение Фика:

VO₂ (мл О₂/мин/м²) = СИ х (С_аО₂— С_вО₂)

В обычных условиях ткани потребляют около четверти доставляемого к ним кислорода: при этом коэффициент экстракции О₂ (КЭО₂) соответственно составляет 25%. КЭО, рассчитывают как отношение величины потребления О₂, к величине транспорта О₂:

КЭО₂ = VO₂/TO₂ = СИ х (С_аО₂— С_вО₂) / СИ х С_аО₂.

Преобразование этого уравнения дает простую формулу, позволяющую клиницисту оценивать коэффициент экстракции кислорода у постели больного на основании результатов газового анализа артериальной и смешанной венозной крови без сложного измерения сердечного выброса

КЭО₂ = (С_аО₂— С_вО₂) / С_аО₂

Снижение ТО₂ вне зависимости от причины — снижение сердечного выброса, анемия или гипоксемия — компенсируется на уровне тканей прежде всего путем увеличения КЭО₂, благодаря чему VO₂ поддерживается на прежнем уровне. Коэффициент экстракции О₂ при значительном снижении транспорта кислорода может достигать 75%, а показатель доставки кислорода к тканям (ПД = TO₂/VO₂) снижается при этом с 4 до 1,33, что означает резкое сокращение резервов кислорода. Таким образом, система доставки кислорода к тканям обладает приблизительно трехкратным запасом компенсаторных возможностей, которые используются при критических состояниях для поддержанияпотребления кислорода на уровне, соответствующем метаболическим потребностям организма.

Однако, как только компенсация в виде усиления экстракции О₂ из крови достигает своего предела, дальнейшее снижение ТО₂ приводит к уменьшению VO₂, создаётся ситуация, при которой потребление напрямую зависит от доставки. Этот так называемый критический уровень ТО₂, составляет 330—370 мл/мин/м² или около 10 мл/кг/мин, при более низком ТО₂, по мере его снижения снижается и потребление О₂, нарастает кислородный долг (рис. 2).

Термин "патологическая зависимость VO₂ от доставки О₂" был предложен Cain в 1984 году для объяснения линейной функции ТО₂—VO₂ у больных с сепсисом или респираторным дистрес-синдромом. В дальнейшем экспериментальными и клиническими работами [27,28,30.3] неоднократно было показано, что при критических состояниях и у больных в шоке плато графика ТО₂ — VO₂ или отсутствует, или располагается значительно выше, т.е. на уровне гораздо более высокого значения потребления О₂, чем в норме или при синдроме низкого сердечного выброса (рис. 2). Критический уровень ТО₂ у этих больных также оказывается смещенным кверху. Этот феномен обусловлен более высокими энергетическими затратами у больных в критических состояниях, с одной стороны, и расстройством микроциркуляции, приводящим к нарушению экстракции кислорода из крови, с другой. Комбинация двух этих факторов — повышенной потребности О₂ и нарушенных механизмов перемещения кислорода из крови к месту его утилизации — приводит к существенному увеличению необходимого ТО₂ для компенсации тканевой гипоксии.

 

Рис.2 Взаимосвязь транспорта (доставки) и потребления кислорода в организме.

В норме и при состояниях, не связанных с шоком, VO₂ начинает снижаться, когда ТО₂ становится ниже критического уровня (~ 360 мл/мин/м²) - сплошная линия. При септическом шоке, мультиорганной недостаточности, РДС (жирный пунктир) критический уровень ТО₂ значительно выше. Концентрация лактата в плазме у этой категории больных (тонкий пунктир) начинает нарастать при более высоком уровне ТО₂

 

На этом этапе компенсация недостатка энергии в клетках происходит за счет переключения метаболизма на филогенетически более древний и экономически менее выгодный анаэробный путь утилизации субстрата и накопления энергии. Накапливаются недоокисленные продукты, отражением чего является лактацидоз и нарастающий дефицит оснований (-BE). Если на этом этапе не предпринимаются меры по коррекции нарушений доставки кислорода к тканям, тканевая гипоксия неизбежно приводит к дисфункции органов, к полиорганной недостаточности и, в конце концов, к летальному исходу.

Терапевтические мероприятия при критических нарушениях ТО₂, должны быть направлены на повышение доставки кислорода к тканям с тем. чтобы обеспечить необходимый уровень его потребления в клетках, сократить уровень лактацидоза и уменьшить тем самым степень риска или выраженности поражения органов и систем. При лечении больных в критических состояниях должен быть применен простой терапевтический алгоритм, основанный на концепции поддержания адекватного соотношения VO₂/TO₂ а не на стремлении поддержать АД на нормальном уровне.

Необходимо предпринять все возможные меры для увеличения доставки О₂ к тканям с тем, чтобы

• уровень ТО₂ стал выше критического,

• потребление кислорода достигло такой величины, когда оно перестает увеличиваться по мере увеличения ТО₂,

• функция VО₂—ТО₂ вышла на плато (рис.1).

Принципиально к этим мерам относятся:

• оптимизация преднагрузки желудочков сердца:

• усиление инотропной функции сердца;

• оптимизация кислородной ёмкости крови (Ht - 30 - 33%, Hb -= 100-110г/л),

• повышение содержания кислорода в артериальной крови;

• сокращение постнагрузки.

Все это, естественно, в разумных пределах при тщательном мониторинге гемодинамики, газообмена и других клинических и физиологических параметров.

 

Гемодинамический мониторинг

АД — Артериальное давление мониторируют неинвазивным (метод Короткова и др.) и прямым (инвазивным) способом. Измерение АД неинвазивным методом у больных с критическими нарушениями кровообращения может быть недостоверным, поскольку при низком сердечном выбросе и централизации кровообращения тоны Короткова услышать трудно или невозможно. (Это относится и к мониторам с автоматическим неинвазивным измерением давления крови). Предпочтение должно быть отдано прямому (инвазивному) мониторингу АД через канюлю, транскутанно введённую в лучевую или в бедренную артерию. Через эту же канюлю регулярно берут пробы крови для анализа газового состава и КЩС. Для определения адекватности кровообращения метаболическим потребностям организма измерения одного только артериального давления (АД) недостаточно. Если терапия направлена лишь на нормализацию АД. во многих случаях желаемый эффект не может быть достигнут, напротив, формальное повышение АД нередко ведет к ухудшению функции сердца и перфузии тканей.

ЧСС — непрерывный подсчет частоты сердечных сокращений чаще всего осуществляется по ЭКГ или по плетизмограмме пульсовой оксиметрии. иногда, при инвазивном мониторинге АД. по кривой давления крови. В некоторых мониторах возможен непрерывный контроль так называемого двойного показателя (пульс —давление), отражающего работу сердца и затраты энергии миокардом.

ЭКГ — помимо ЧСС мониторинг ЭКГ необходим для контроля за нарушениями сердечного ритма и признаками ишемии миокарда.

ЦВД — центральное венозное давление — давление в полой вене или в правом предсердии; показатель, отражающий пред-нагрузку правого желудочка. Позволяет судить об объеме циркулирующей крови, но не является его прямым эквивалентом. ЦВД может быть высоким и при гиповолемии!

ДЛА — давление крови в легочной артерии. Обычно в отделении реанимации и интенсивной терапии его измеряют с помощью катетера Сван-Ганц. Позволяет судить о постнагрузке и функциональном состоянии ПЖ.

ДЛК — давление крови в легочных капиллярах или окклюзионное (оДЛА) давление крови в легочной артерии, т.е. давление, регистрируемое при раздувании баллона катетера Сван-Ганц и окклюзии легочной артерии. ДЛК отражает преднагрузку левого желудочка и гидростатический компонент уравнения транскапиллярного обмена жидкости Старлинга.

ДЛП — давление в левом предсердии, также как и ДЛК. отражает преднагрузку левого желудочка. Прямое измерение практически осуществимо лишь в кардиохирургической клинике.

ДЛЖ — давление в левом желудочке. Прямое измерение практически осуществимо лишь в кардиохирургической клинике. Позволяет оценить функциональное состояние левого желудочка — КДДЛЖ. dP/dt. индексы сократимости.

СВ — сердечный выброс. Для измерения СВ применяют:

— Разведение индикаторов (термодилюция. кардиогрин);:

— Принцип Фика:

— Чрезпищеводную эхокардиогрифию (неинвазивный метод).

(Импедансные методы при критических нарушениях кровообращения не дают надежных результатов!)

ТО₂ — транспорт (или доставка) кислорода. Методика вычисления этого интегрального показателя представлена выше.

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка представляет собой отношение величины ударного объема к величине конечно-диастолического объема (ФВ = УО/КДО) и является одним из наиболее надежных показателей функционального состояния левого желудочка.

Для оценки этого показателя в отделении реанимации могут быть

использованы:

-Чрезпищеводная эхо кардиография

- Наружная эхокардиогрифия

В специализированных реанимационных отделениях, например, в кардиохирургической клинике, при наличие катетера в левых отделах сердца мониторинг ФВЛЖ может быть осуществлен также на основании инвазивного метода разведения индикатора.

ФВПЖ — фракция выброса правого желудочка. Измерение производят на основании анализа термодилюционой кривой. зарегистрированной с помощью катетера Сван-Ганц.

+Т° — температурный градиент. Непрерывное измерение центральной температуры тела (пищеводной, ректальной, температуры крови) и температуры большого пальца ноги позволяет мониторировать этот простой показатель, в определенной степени отражающий состояние периферической перфузии.

Плетизмография" — форма и величина плетизмографической кривой позволяют судить о кровенаполнении периферических сосудов (но это не значит, что о кровотоке!). В последнее время большое распространение получила фотоплетизмография в комбинации с пульсовой оксиметрией.

СВИ — систолические временные интервалы левого желудочка. Измерение СВИ является способом неинвазивной динамической оценки контрактильного статуса левого желудочка:

ПН — период напряжения (или предизгнания) левого желудочка.

ПИ — период изгнания крови из левого желудочка.

ПН/ПИ — показатель, отражающий сократимость левого желудочка. Для определения этих показателей необходимы ЭКГ. кривая артериального пульса, например, транскутанная каро-тидная сфигмограмма, или кривая АД, инвазивно регистрируемого через канюлю в лучевой или бедренной артерии, а также фонокардиограмма. Для оценки динамики показателей сократимости, основанных на СВИ, можно обойтись и без фонокардиограммы, но вычислить абсолютные значения этих параметров только лишь по ЭКГ и сфигмограмме невозможно.

АКГ — апекскардиография — регистрация кривой верхушечного толчка сердца. АКГ позволяет неинвазивно мониторировать показатели сократимости левого желудочка, хотя и имеет определенные ограничения в повседневной практике. Более точным и практичным является метод калиброванной АКГ, в котором используют тензометрический датчик и обычный канал для инвазивного мониторинга АД.

"Гемодинамический профиль" — набор производных (расчетных) показателей, таких, как общее периферическое сопротивление сосудов, сопротивление сосудов малого круга кровообращения, работа левого и правого желудочков, насосные коэффициенты желудочков и пр.. которые помогают понять гемодинамическую ситуацию, выявить слабое звено в сердечно-сосудистой системе, дифференцировать место преимущественного поражения, подобрать терапию и оценить её эффективность

.

Метаболический мониторинг

Р_ееСО₂ — непрерывная регистрация в цифровом или графическом виде напряжения углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (капнометрия). Позволяет судить об изменениях метаболической активности, адекватности вентиляции легких, оценивать состояние кровообращения, а при сравнении с Р_аСО₂, и о вентиляционно-перфузионных отношениях.

VO₂ — прямое или расчетное определение потребления кислорода организмом. Некоторые современные приборы (например Р-В 7250) позволяют мониторировать этот показатель и на его основе оптимизировать терапию.

TO₂/VO₂ — показатель, отражающий обеспечение тканей кислородом — столько-то мл О₂, доставляется к тканям для обеспечения потребления 1 мл О₂.

КЭО₂ — коэффициент экстракции кислорода (см. выше)

Р_вО₂, S_vО₂ — оксигенация смешанной венозной крови. Дискретное измерение в пробах крови, взятых из легочной артерии (в идеале), при отсутствии катетера Свап-Ганц можно использовать пробы крови, взятые из правого предсердия, где чаще всего и располагается дистальный конец подключичного или яремного катетера. Замечательную возможность гемодинамического и метаболического мониторинга предоставляют приборы, позволяющие непрерывно регистрировать S_vО₂, через фиброоптический катетер Сван-Ганц, введенный в легочную артерию.

При отсутствии возможности мониторировать сердечный выброс об адекватности доставки О₂ метаболическим потребностям тканей позволяют судить показатели оксигенации смешанной венозной крови.

Низкие Р_вО₂ (< 33 мм рт.ст.) и S_vO₂ (< 64 %) являются безусловным свидетельством недостаточной доставки кислорода и гипоксии тканей.

Однако нормальные и даже высокие величины этих показателей не являются (!) убедительным признаком того. что доставка О₂, адекватна метаболическим потребностям тканей организма.

 

Добутамин (ДОБУТРЕКС)

Добутамин является синтетическим катехоламином, который был создан для лечения больных с застойной сердечной не достаточностью путем кратковременного внутривенного введения. Первоначально предполагалось, что этот препарат является мощным селективным агонистом b₁-адренорецепторов и обладает исключительно положительным инотропным свойством. Однако позднее выяснилось, что добутамин является также и слабым агонистом b₂ и a-адренорецепторов. При непрерывной внутривенной инфузии добутамина с установленной скоростью его концентрация в плазме крови выходит на плато в пределах 8—10 минут, а концентрация метаболитов добутамина достигает максимума к третьму-четвертому часу. При прекращении инфузии концентрация добутамина в плазме резко падает, что в первую очередь связано с перераспределением препарата в тканях.

Добутамин фактически представляет собой смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a-миметическое действие, а правовращающий воздействует на b рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции b₂-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям общего периферического сопротивления.

Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией b₁ и a-рецепторов, тогда как увеличение частоты сердечных сокращений связано лишь со стимуляцией b₁ -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные. В дозах, приводящих к одинаковому повышению сердечного выброса, добутамин вызывает тахикардию и повышение общего периферического сопротивления сосудов в значительно меньшей степени, чем адреналин и норадреналин (Табл. 5).

Эта особенность создает определенные клинические преимущества добутамина перед другими катехоламинами (например, изопротеренолом, лом, допамином), терапия которыми сопровождается выраженной тахикардией. Так, при введении добутамина 16 больным с острым инфарктом миокарда наблюдалось значительное улучшение функционального состояния сердца и его производительности и при этом, судя по уровню креатинфосфокиназы и числу желудочковых эктрасистол степень повреждения миокарда не нарастала.

Стимуляция b-адренорецепторов добутамином реализуется через его непосредственное воздействие на рецепторы. Это специфическое свойство Добутамина выгодно отличает его от допамина. который воздействует на b-рецепторы не непосредственно, а через освобождение норадреналина на нервных окончаниях, которые при хронической сердечной недостаточности или длительной терапии катехоламинами могут быть существенно угнетены. Положительное инотропное действие добутамина проявляется в улучшении функции желудочков сердца и увеличении его производительности, что сопровождается снижением давления в сосудах.малого круга кровообращения, центрального венозного давления, давления в правом и левом предсердиях. Это уникальное свойство добутамина позволяет применять его как средство монотерапии у больных с выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью, когда преднагрузка повышена и давление в легочных капиллярах превышает 18 мм рт.ст.

При лечении добутамином (10 мкг/кг/мин) больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и неишемической кардиомиопатии Mikulie и соавт. наблюдали существенное снижение давления заклинивания легочной артерии (с 28.9 до 20,2 мм рт.ст.), сопоставимое с реакцией на нитропруссид натрия (с 29,1 до 16.6), при этом диастолическое АД оставалось более высоким при введении добутамина. Необходимее отметить, что комбинации этих препаратов дает замечательный гемодинамический результат и позволяет поддержать многих больных с тяжелой СН, ожидающих трансплантацию сердца.

До недавнего времени положительные гемодинамические эффекты добутамина связывали главным образом с воздействием на систолическую фазу сердечного цикла и с увеличением сократимости миокарда. Ряд клинических исследований последних лет был направлен на изучение влияния добутамина на диастолическую фазу и лузитропную функцию сердца. Zeppellini и соавт. {/993) назначали добутамин в дозе 10 мкг/кг/мин 15 больным с ишемической болезнью сердца, у которых было выявлено более чем 75% стенозирование по крайней мере одной коронарной артерии. По данным клинико-физиологического исследования систолическая функция миокарда у этих больных была нормальной. Под влиянием добутрекса наблюдалось увеличение фракции изгнания ЛЖ с 63 до 71%, показателей сократимости (dP/dt+ возросло с 1392 до 2192 мм Hg/sec. dP/dt/P —с 32 до 50) и расслабления миокарда (dP/dt — возросло с 1536 до 2015 мм Hg/sec) без увеличения частоты сердечных сокращений.

 

 

Таблица 5

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АГОНИСТОВ АДРЕНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ

Показатель	Дозы	Добутамин	Допамин	Адреналин	Норадреналин	Изопротеренол
Ср.АД	малые	­¯	«­	­	­	¯
	большие	­	­	­	­	«¯
Сист.АД	малые	«	­	¯	­	­
	большие	­«	­	­	­	«
Диаст.АД	малые	«	­	­	­	¯
	большие	­«	­	­	­	¯
СВ	малые	­	«­	­	«­	«­
	большие	­	­	­	«¯	­
ОПС	малые	¯	­«	¯	­	«­¯
	большие	¯	­	­	­	¯
ЧСС	малые	«	­	­	­	­
	большие	«­	­	­	­	­
ДЛК	малые	¯	­	­¯	­	«¯
	большие	¯	­	­	­	­¯
ПК	малые	­	­	¯	¯	­¯
	большие	­	¯	¯	¯	­¯

«- незначительный эффект или отсутствие эффекта; ­ — увеличение; ¯ - снижение; ОПС— общее периферическое сосудистое сопротивление; СВ - сердечный выброс; ДЛК — давление в легочных капиллярах (или окклюзионное давление в легочной артерии); ПК — почечный кровоток. Малые дозы адреналина — 0,005—0,02 мкг/кг/мин

 

При изучении влияния добутамина на изоволемическую релаксацию было использовано внутривенное введение 5 мкг/кг/мин и внутрикоронарное введение 25 мкг/мин препарата больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (III—IV класс NYHA, ФИЛЖ = 22 ± 2%) и в контрольной группе людям без сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ. Усиление систолической функции миокарда было отмечено в обеих группах обследованных, хотя увеличение dP/dt+ у больных было существенно менее выраженным. Улучшение диастолической функции сердца, отразившееся в ускорении изоволемической релаксации, было более выраженным у больных с СН, как при внутривенном так и при внутрнкаронарном введении (Parker.lD et.al. 1991).

Внутривенное введение добутамина в дозе 2—15 мкг/кг/мин сопровождается увеличением сердечного выброса главным образом за счет увеличения ударного объема, что происходит вследствие усиления сократимости миокарда. Ударный объем и сердечный выброс возрастают при относительно небольшом повышении АД и частоты сердечных сокращений. Общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузка) у больных с сердечной недостаточностью под влиянием добутамина снижается частично вследствие реф