Определение группы и резус-принадлежности крови с цоликлонами. Техника. Интерпретация результатов

Эпицистостомия. Показания. Виды. Техника. Осложнения.

Эпицистостомия – это хирургическая операция с целью формирования надлобкового мочепузырного свища при задержке мочи.

Если мочевой пузырь нельзя дренировать через мочеиспускательный канал, то необходимо выполнить цистостомию.

Техника эпицистостомии:

В зависимости от тяжести пациента применяется общая или местная анестезия. При использовании местной анестезии применяется 0,5 % или 1 % раствор лидокаина или новокаина в сочетании с адреналином для послойного обезболивания тканей.

Пациент располагается на спине. Проводится разрез по средней линии на 2 сантиметра выше лобкового симфиза и рассекается подкожная ткань. Выполняется остановка кровотечения из мелких сосудов.

Разрез при эпицистостомии.

В промежутке между мышцами живота выделяется передняя стенка мочевого пузыря.

Разведение мышц передней брюшной стенки.

3)На переднюю стенку мочевого пузыря наклдываются две специальные нити-держалки.

Передняя стенка мочевого пузыря вскрывается между держалками.

Производится ревизия полости и шейки мочевого пузыря. Отмечается состояние внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое может быть сужено вследствие аденомы предстательной железы или фиброзного кольца.

Если необходимо удалить камень из мочевого пузыря, то разрез мочевого пузыря увеличивают на 1 – 2 сантиметра.

5) В полость мочевого пузыря вводится катетер Фолли или катетер Пеццера.

6) Вокруг катетера накладывается герметичный шов для фиксации катетера.

Передняя брюшная стенка мочевого пузыря ушивается послойно.

8) На кожу вокруг эпицистостомы накладываются швы.

Для предотвращения осложнений необходимы тщательный уход за эпицистостомой, наблюдение за функционированием мочепузырного свища. Начиная с 3—4-го дня после операции дренаж и мочевой пузырь промывают антисептиком (фурацилин, риванол), назначают антибактериальную терапию. Особенно важно тщательно обрабатывать кожу вокруг свища, промывать дренаж и мочевой пузырь при длительном существовании эпицистостомы, что предупреждает развитие цистита (воспаление мочевого пузыря) и пиелонефрита. В качестве трубки для отвода мочи наиболее удобен катетер Петцера, специально расширенный на конце, что предотвращает его выпадение. При выпадении катетера его смену производит врач.

Инструменты: Скальпель, крючки Фарабефа, зонд Кохера, ножницы, пинцеты анатомические, кровоостанавливающие зажимы, Иглодержатели, иглы, шовный материал: шелк, кетгут, дренажная трубка

Крючки фарабефа

 

 

Зонд Кохера (для межмышечного разделения мышц)

Иглодержатель Гегара

Наложение повязки Дезо

Данную повязку накладывают для фиксация верхней конечности при переломах и вывихах плеча.

Примечание. Правая рука бинтуется слева направо, левая — справа налево.

Последовательность действий

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Вложить в подмышечную впадину валик из ваты, обернутый марлей.
3. Согнуть предплечье в локтевом суставе под прямым углом.
4. Прижать предплечье к груди.
5. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
6. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
7. Опуститься вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
8. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны.
9. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное предплечье.
10. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть
предплечье.
11. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны.
12. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
13. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины.
14. Заколоть конец повязки булавкой.

 

Диагностика

С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия лёгочной артерии, гиперкалиемия и др.

Для тактики лечения важно определение типа остановки кровообращения. Возможно три механизма:

• желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков;

• асистолия;

• электромеханическая диссоциация.

От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-лёгочной реанимации.

Венозный доступ

Обеспечение надёжного венозного доступа - обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный - катетеризация подключичной вены. Однако сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации. Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.

Дефибрилляция

Дефибрилляция - одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации, необходимая при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняют процедуру, тем выше вероятность её эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат - дефибриллятор, электроды которого располагают на больном, как это показано на схеме.

Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда второй - 300 Дж, а затем третий - 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный - только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции. Дефибрилляцию можно повторять несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта медицинского персонала с телом больного.

Интубация трахеи

Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это даёт следующие преимущества:

• обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

• профилактика регургитации из желудка при непрямом массаже сердца;

• обеспечение адекватной управляемой вентиляции;

• возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в лёгкие;

• обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболе- вания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикоиды, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.

Простой узловой шов

Способен соединить края раны без образования «мертвых пространств». При его наложении подкожную жировую ткань захватывают несколько больше, чем слой дермы, с тем, чтобы при затягивании узла края кожной раны смещались кверху (рис. 2 а). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (1-4 мм), затем косо проводят в подкожной жировой клетчатке, все более удаляясь. Затем иглу поворачивают в направлении средней линии и выкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне игла проходит строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей (рис. 2 б).

 

Непрерывные швы – это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического шовного материала. Такие швы показаны при хирургической обработке резаных и рубленых ран. Они могут быть однорядными (при поверхностных ранах) и многорядными (в глубоких ранах).

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны.

Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.

При глубокой кожной ране наложение двухрядного шва начинают с первого ряда, проходящего в подкожно - жировой клетчатке, второй ряд накладывается в дерме. Концы нитей обоих рядов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом. Для идентификации нити (поверхностная или глубока) рекомендуется использовать нити двух цветов, причем неокрашенная нить - для интрадермального шва. При зашивании ран длиннее 8 см лигатуры необходимо выводить на поверхность кожи каждые 6-8 см, во избежание разрыва нити при извлечении ее из ткани.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов. Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

 

17. Предоперационное заключение больному с острым аппендицитом

1. На основании анамнеза, клиники, данных обследования больному поставлен диагноз: Острый аппендицит.

2. С целью профилактики развития перитонита, перфорации червеобразного отростка, абсцесса брюшной полости, пилефлебита, аппендикулярного инфильтрата больному показано оперативное лечение в экстренном порядке, в объеме аппендэктомии. Объем оперативного пособия – удаление червеобразного отростка.

3. Согласие получено

4. Наркоз – эпидуральная анестезия

5. Прогноз благоприятный

6. С целью профилактики воспалительных осложнений планируется введение 200 мг ципрофлоксаина в/в капельно за 30 мин. до операции.

7. Риск тромбоэмболических осложнений низкий. С целью профилактики ТЭЛА планируется ранняя активизация пациента.

 

Симптомы

Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальная гипертензия. Над легкими на стороне поражения — тимпанит, ослабление или полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически — подкожная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения.

 

Неотложная помощь

 

Полусидячее положение, возвышенное положение головного конца постели, ингаляция увлажненного кислорода.

Внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны — асептическая давящая повязка.

Мероприятия по расправлению легкого: пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузыри воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через ффурацилин. Конец иглы, выступающий над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют к грудной стенке.

При неэффективности — торакоцентез во втором межреберье по срединно-ключичной линии и введение в плевральную полость дренажной трубки, соединенной с отсосом, для активной аспирации воздуха. При безуспешном консервативном лечении — торакотомия в целях устранения дефекта в легочной ткани.

 

 

Определение группы и резус-принадлежности крови с цоликлонами. Техника. Интерпретация результатов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК.

Стандартные сыворотки готовятся на станции переливания крови и поступают в лабораторию в запаянных ампулах помеченных этикеткой, на которой обозначена группа и дата изготовления.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: с целью определения группы крови эритроциты исследуемой крови смешивают со стандартными сыворотками, содержащими агглютинины ά и β (III и II группа). Нанесите на тарелку по крупной капле сывороток III и II группы, с целью обязательного контроля – I и IV группы. Наденьте перчатки. Получите кровь из пальца путем скарификации. Затем небольшое количество крови поместите рядом с каплей сыворотки и осторожно перемешайте. В течение 5 минут, слегка покачивая тарелку, наблюдайте за каплями. Агглютинация выглядит в виде мелких красных крупинок, постепенно увеличивающихся в размере на фоне светлеющей плазмы. На основании наличия или отсутствия агглютинации сделайте вывод о группе крови.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

Отсутствие агглютинации в обеих пробах служит доказательством принадлежности исследуемой крови к I (0) группе крови. Если агглютинация произошла с сыворотками I (0) и III (В), то кровь принадлежит ко II (А) группе. Если агглютинация произошла с сывороткой II (А) и I (0) – то кровь III (В) группы. В случае агглютинации в сыворотках всех трех групп кровь следует отнести к IV (АВ) группе. С сывороткой IV группы агглютинации не происходит никогда, так как в ней нет никаких агглютининов. Смотри схему!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ СИНТЕТИЧЕСКИХ ЦОЛИКЛОНОВ.

Цоликлоны - это растворы, содержащие аналоги агглютининов ά и β. При этом методе агглютинация происходит между одноименными агглютиногенами исследуемой крови и агглютининами цоликлонов. Эритротесты цоликлон анти-А (розовый цвет) и анти-В (синий цвет) предназначены для определения групп крови человека взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для каждого определения группы крови достаточно применять по одной серии реагентов анти-А и анти-В.

 

Проведение исследования: нанесите на тарелку по одной капле реагента анти-А и анти-В и рядом по одной капле крови. Реактив и каплю крови перемешайте и в течение 2,5-5 минут при легком покачивании наблюдайте за появлением агглютинации. Результат реакции может быть положительным – появление агглютинации, и отрицательным – отсутствие агглютинации. Оценка результата осуществляется по таблице 1 и схеме.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА.

Кроме агглютиногенов, определяющих четыре группы крови, эритроциты могут содержать в разных комбинациях и многие другие агглютиногены. Среди них особенно большое значение имеет резус- фактор. Rh-агглютиноген не имеет в плазме «врожденных» агглютининов.

Они могут вырабатываться иммунной системой резус-отрицательного реципиента

при переливании ему резус-положительной крови или организмом резус-отрицательной матери, беременной резус-положительным плодом, если плацента имеет дефекты, и вследствие нарушения ее барьерных функций кровь плода и матери смешиваются. В первом случае повторное переливание резус-несовместимой крови может привести к аутоиммунному гемолизу. Во втором

случае, если целостность плаценты нарушена, иммунная система матери вырабатывает резус-антитела к эритроцитам плода, что может привести к частичному, а при высоком титре антител к полному, гемолизу крови плода и его внутриутробной смерти. Определение резус-фактора в настоящее время проводится двумя способами:

 

1.Экспресс-метод: на тарелку наносятся 1 капля контрольной сыворотки и 1 капля стандартной антирезус сыворотки. Рядом с каждой сывороткой наносят по одной капле исследуемой крови. Размешивается стеклянной палочкой и в течение 1-2 минут наблюдается реакция. Если исследуемая кровь резус-положительная, то в пробе со стандартной антирезус сывороткой наблюдается агглютинация эритроцитов (в контроле ее быть не должно). Если кровь резус отрицательная, агглютинация отсутствует в обеих пробах. При возникновении агглютинации в пробе с контрольной сывороткой определение следует повторить либо проводить другими методами.

 

2. Метод стандартных цоликлонов: 1 каплю реагента «цоликлон анти-D-супер»

наносится на тарелку. Рядом 1 капля исследуемой крови. При наличии агглютинации

кровь считается резус-положительной, а при отсутствии агглютинации –

резус-отрицательной.

 

 

3. Способы остановки кровотечения из: бедренной, подколенной, подвздошной, сонной и подключичной артерии

Бедренная артерия:

1)Бедренную артериюприжимают ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости; затем прижать твердым предметом (например, скатка бинта).

2)При кровотчении из бедренной артерии бедро максимально приводится к животу. Фиксируют ремнем. Данный способ остановки кровотечения применятся при транспортировке пострадавшего в больницу. Прием более эффективен, если в область сгибания положить марлевый или ватный валик. Показания в целом такие же как при наложении жгута. Метод менее надежен, но и менее травматичен.

3) Наложение жгута. Накладывают жгут всегда выше места ранения в целях прекращения тока крови от сердца к ране и возможно ближе к ране; затягивают жгут до полного прекращения кровотечения из раны, но не чрезмерно, что­бы не вызвать паралича от сдавления нер­вов;
накладывают жгут не на голое тело, а поверх одежды или подкладки из материи, не допуская грубого сдавления кожи;для исключения ущемления кожи жгут накладывают так, что­бы каждый следующий его виток покрывал часть предыдущего;
конечность после наложения жгута летом следует охлаждать, а зимой — согревать (утеплять).
Наложение жгута оказывающий помощь начинает с остановки кровотечения с помощью пальцевого прижатия сосуда в типич­ном месте. Не прекращая прижатия, один из концов жгута подво-дят под пальцы руки, которая прижимает сосуд. Делается один оборот (тур) жгута вокруг конечности, затем жгут затягивают. Ослабив пальцевое прижатие, убеждаются, что кровотечение из раны прекратилось. Освободив руку, прижимавшую сосуд, за­вершают наложение жгута. Все последующие туры жгута укладывают с небольшим натяжением, так чтобы не ослабить первый тур. Оставляем записку о времени наложения жгута;
Накладывать жгут зимой на 30 мин., летом 90 минут. При транспортировке на дальнее расстояние жгут надо распускать с конечности до возобновления кровотечения. Далее пальцевое прижатие и повторное наложение жгута.

Признаки правильного наложения жгута:
1) Прекращение кровотечения.
2) Отсутствие пульсации на дистальных отделах конечностях.
3) Конечность бледная, холодная.
· Если жгут слабо наложен, признаки отсутствуют.
· Если будут сильные жгучие боли, необходимо его ослабить. Происходит сильное сдавление нервного пучка, что может привести к парезу конечности.
· Если жгут лежал более 4 часов, наступает травматический токсикоз или синдром длительного сдавливания.

4) Круговое перетягивание конечности. Для скручивания используют специальный жгут или резиновую трубку, ремень, кусок материи, платок. Применяемый для скрутки предмет свободно связывают на нужном уровне. В образованную петлю вводят дощечку, палку и т.п. Затем вращая вставленный предмет, петлю закручивают до полной остановки кровотечения. После чего дощечку или палку фиксируют к конечности. Процедура болезненна, поэтому под узел закрутки лучше по что-нибудь подложить. При закрутке опасности процедуры и осложнения сходны с таковыми при наложении жгута.

5) Тугая тампонада раны

6) Кровоостанавливающий зажим.

7) прижатие артерии в ране

 

Подколенная артерия:

 

1)подколенной артерии прижимают по центру подколенной ямки к бедренной кости

2) При кровотечении из подколенной артерии ногу фиксируют с максимальным сгибанием в коленном суставе

3) наложение жгута

4) круговое перетягивание конечности

5) тугая тампонада раны

6) кровоостанавливающий зажим

7) прижатие артерии в раны

 

Подвздошная артерия:

1) При наружном кровотечении из подвздошной артерии первая помощь должна заключаться в наложении жгута, в тугой тампонаде раны.

2) прижатие артерии в раны
3) кровоостанавливающий зажим
4) перевязка сосуда в ране или на протяжении (окончательные методы остановки кровотечения)
5) прошивание сосуда Z-образным швом (окончательные методы остановки кровотечения)
6) сосудистый шов (окончательный метод остановки кровотечения)

Сонная артерия:

1) Прижатие сонной артерии, середина края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща).
2) В экстренных ситуациях наложение жгута на сосуды шеи является жизненно необходимым и способно спасти жизнь. Однако постановка жгута на сосуды шеи имеет некоторые особенности.
Жгут накладывают, таким образом, чтоб прижать сосуды только на одной стороне шеи и не прижать на другой. Для этого с противоположной стороны от кровотечения используют проволочную шину Крамера или другие подручные средства или же используют руку пострадавшего заведенную за голову. Это позволяет сохранить кровоток к головному мозгу и от него.
Техника постановки: на кровоточащую рану накладывают валик из ткани (лучше стерильный бинт, если нет, можно использовать подручные средства). Жгутом прижимают валик затем обворачивают вокруг руки или же шины. Контроль остановки пульса не требуется. Держать жгут на шее можно столько времени сколько потребуется
3) прижатие артерии в ране

Подключичная артерия:

1) Подключичная артерия - прижимают к первому ребру под ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине.
2) При кровотечении из подключичной артерии, согнутые руки в локтях максимально отводят назад и плотно фиксируют на уровне локтевых суставов
3) кровоостанавливающий зажим