Неотложная помощь при термических ожогах

По глубине различают 4 степени ожога: I степень только гиперемия и отек кожи; II степень - некроз и отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных серозным экссудатом; III А степень - частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя эпидермиса, выводных протоков желез, с образованием серо-коричневого тонкого струпа, который отторгается через пол-месяца; болезненность ожоговой поверхности при укалывании сохранена. Глубокие ожоги: III Б степень характеризуется некрозом кожи на всю глубину с потерей болевой чувствительности самого ожога при укалывании, с образованием темного, плотного струпа, который отторгается через 1-1,5 месяца; IV степень - поражена не только кожа на всю глубину, но и подлежащие ткани, включая нередко и кость; чувствительность ожоговой поверхности утрачена, струп толстый, черный, плотный, отторгается через несколько месяцев.

Вторым основным элементом, определяющим степень тяжести ожоговой травмы, является площадь ожога. Измеряют площадь ожога (приблизительно), применяя так называемое "правило ладони": примеряют к ожоговой поверхности ладонь врача, площадь которой примерно соответствует 1% площади тела. Для упрощенного определения площади ожога используют также "правило девятки", по которому площадь отдельных областей тела равна или кратна цифре 9: так голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища - по 18%, промежность - 1%. Сопоставляя обожженную поверхность с указанными сегментами, определяют ее площадь, выраженную в процентах к поверхности тела.

Первая врачебная помощь. При сортировке, прежде всего, выделяют пораженных, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: с ингаляционными поражениями дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания, гипертермия), в состоянии тяжелого ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики. Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни. Для осуществления неотложных мероприятий таких обожженных направляют в перевязочную.

Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворрингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяжести шока следует переливать до 2–3 л этих растворов.

Таким пострадавшим также вводят анальгетики, седативные, антигистаминные, по показаниям —сердечно-сосудистые средства. Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (60–120 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений бронхиальной проходимости. При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40%-ый раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (100–150 мл); для быстрейшей диссоциации карбокси-гемоглобина производят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси. При явлениях сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают внутримышечно кордиамин с димедролом, вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия с мезатоном.

При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами (или векоподъемниками) и закапывают в конъюнктивальный мешок 2–3 капли 0,1% раствора дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 10–30% сульфациловую мазь.

Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век. На время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую стерильную повязку. После оказания неотложной помощи тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь.

Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевязочной (в сортировочно-эвакуационном отделении). Это касается не только легкообожженных, но и пострадавших с более обширными, в том числе глубокими ожогами, но не требующими реанимационного пособия. После введения обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, утоления жажды (чай, соляно-щелочныйраствор), наложения, исправления или укрепления повязок их направляют на следующий этап эвакуации. Повязку следует сменить, если она загрязнена радиоактивными веществами или остатками самовоспламеняющейся огнесмеси (фосфором). Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и только тяжелообожженным — антибиотики. Заполняется первичная медицинская карточка. Возможности для задержки (оставления) легкообожженных на этом этапе крайне ограничены. Здесь могут быть оставлены лишь пострадавшие с ожогами I-II степени на площади не более 1–2% поверхности тела, не препятствующими основным видамактивной деятельности и возвращению в строй в течение 2–3 дней.

Квалифицированная медицинская помощь. Главной ее задачей является оказание неотложной противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего, неотложной.

На обожженную поверхность накладывают повязки (если они не были наложены ранее). При циркулярных ожогах конечностей, приводящих к расстройствам кровообращения в их дистальных отделах, или ожогах грудной клетки, вызывающих нарушения дыхания, выполняют декомпрессивную некротомию — наносят послабляющие продольные разрезы через всю толщину омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем случае грелками). Температура воздуха в палате должна поддерживаться в пределах 23–25°С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50–100 мл). Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Переливания цельной крови при ожоговом шоке не требуется. В первые сутки необходимо введение растворов из расчета 3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади ожога. За первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х суток переливается еще около 1/3 первоначального расчетного количества. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 3:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 2:1. Использование в первые 12 ч только глюкозо-солевых растворов требует увеличения в 1,5–2 раза их количества (4 мл на 1 кг массы тела и 1% ожога), а в последующем — коррекции быстро развивающейся белковой недостаточности.

Расчетные данные о количественном и качественном составе инфузионной терапии ожогового шока являются лишь ориентировочными. В ходе ее проведения расчеты корригируются с учетом реальных показателей гемодинамики, почасового диуреза, состояния газообмена и других нарушений жизнедеятельности организма тяжелообожженного.

Устранение метаболического ацидоза при крайне тяжелом шоке, помимо переливания буферных солевыхрастворов, достигается вливанием 200,0–300,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Функция почек и диурез нормализуются введением (после восполнения ОЦК) фуросемида. Для устранения гипонатриемии показано вливание буферных солевых растворов (лактасол, раствор Рингер-лактата), при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы крови, сывороточного альбумина и протеина. Белковосодержащие растворы в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1–1,5 л. При введении значительного количества глюкозы (до 2-х литров 5% раствора) для восполнения энергетических затрат организма необходимо одновременно назначать инсулин из расчета 1 ЕД. инсулина на 3–4 г глюкозы.