I. Наиболее вероятный диагноз?

4) Постгастрорезекционное осложнение. Демпинг-синдром;

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Синдром приводящ петли: боль в эпигастр обл после приема пищи распирающ хар-ра, рвота желчью при внезапном опорожн приводящей петли в культю жел, при пальп в эпиг обл эластич образ кот исчез после рвоты. Rh: в культе жел-ка жидкость на тощак, при забросе контраста в приводящ петлю длит его задержка. Средн степ (деф массы до 10 кг, боли возн после пищи, исчез после рвоты, рвота по 300-400 мл 3-4 р/нед.

Желудочно- ободочн свищ – возн при пенитрац язвы анастомоза в попер обод кку с послед перфорац, калов запах изо рта, калов отрыжка, калдов рвота, понос с неперев пищей, быстр охудание, появл отеков из-за наруш белк обм

Хронич энтероколит – кишечн рва в виде поноса или запора, урчание и переливания животе, пищевая непереносимость, кожа сухая с серым оттенком, на коже эритема, шелушения и отек, во рту парадонтоз, глоссит и стамотит. Ри пальпц живота болез-ть по ходу всего кка, возм вздут жив.

Демпинг – с-м – возникает у б-х, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II.

Причина - быстрое поступление в верхний отдел тонк к-ки необработан пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки к-ки и выделению БАВ: гистамина, ссротонина, кининов àуменьш ОЦК, вазодилатац, усилив перистальтика к-ка.

Ранний Д-с-м -Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладк и молочн, появл слабость, головокруж, гол боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара, распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демп-синд б-е вынуждены после еды приним горизонт полож. Поздний – ч/з 2-3 часа.

Язва анастамоза: В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из–за сопутствующего рефлюкс–эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как из–за жестоких болей стараются избегать, приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающих значительных цифр, и данных рентгенологического исследования, при котором находят «нишу» в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо при­бегнуть к эндоскопии

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

Rh – пассаж рентгеноконтрастн в-ва по ЖКТ (ускор эвакуац), гипергликемия после еды – разв ч/з 2-3 часа после приема пищи из-за избыт выд инс во время ранней демпинг-рии, полыш глю в крови

IV. Перечислите основные синдромы данного заболевания.

редложенная классификация постгастрорезекционных синдромов в значительной мере условна. Нередко наблюдают сочетания различных постгастрорезекционных синдромов.

Нарушения функциональной природы:

Демпинг-синдром.

Синдром приводящей петли.

Дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Синдром малого желудка.

Постгастрорезекционная астения.

Нарушения органической природы:

Рецидивные пептические язвы.

Рак оперированного желудка.

Анастомозит.

Рубцовые деформации и сужения анастомоза.

Желудочно-кишечный свищ.

Метаболические расстройства.

Осн синдромы: общего хар-ра (слаб, утомл); вазомоторные (сердцеб, головокр, гол боль, обмороч сост-е); желудочно-кишечн (тошн, рв, диар) =легк, сред тяж степени

V. Какой патофизиологический фактор данного осложнения?

обусловлен слишком быстрым поступлением необработанной пищи с высокой осмолярностью из желудка в верхние отделы тонкого кишечника. При стремительном опорожнении оперированного желудка и пассаже содержимого стенки кишки растягиваются, выделяется внеклеточная жидкость и биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины), что сопровождается уменьшением ОЦК, вазодилатацией и усилением перистальтики кишечника. При демпинг-синдроме нарушается баланс гормонов желудочно-кишечного тракта: гастроингибирующего пептида, гастрина, нейротензина, энтероглюкагона и др.; изменяется эндокринная регуляция пищеварения, что проявляется вазомоторными и желудочно-кишечными реакциями.

VI. Какова лечебная тактика? Что в себя включает диетотерапия данного больного?

при легк и средн ст тяж – диета высококал пит 5-6 р/д небольш порц, оганич углеводов и жид=ти, готов на пару, избегать горяч или холодн блюд. Преп атропин и ганглиоблок – замедл эвакуац из жел; заместит терап – солян к-та с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, вит В, аскорбин к-та, жирораств вит, преп железа, кальция. Хирург лесч при тяж степ и неэф консерв.

VII. В случае неэффективности консервативного лечения какой вариант реконструктивной операции вы предложите?

гастроеюнодуоденоплстика

 

 

Билет № 30

 

У больной В.А., 27 лет, на границе верхних квадратов левой молочной железы определяются два очага уплотнения размером до 2 см., не спаянных с кожей, которые уплотняются и становятся болезненными в предменструальном периоде.

При пальпации правой молочной железы патологии не выявлено, в левой молочной железе: определяются уплотнения с гладкой поверхностью, болезненные при пальпации. Региональные лимфоузлы не увеличены.

 

 

I. Ваш диагноз:

1) Рак Педжета левой молочной железы;

2) Липома левой молочной железы;

3) Диффузная мастопатия левой молочной железы;

4) Острый мастит левой молочной железы;

5) Узловая мастопатия левой молочной железы.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какой дополнительный метод обследования необходим в первую очередь для данной больной?

 

IV. Какой основной путь оттока лимфы от

молочной железы?

 

V. Какие лимфоузлы являются для молочной железы регионарными?

 

VI. Какова лечебная тактика?

 

VII. При каком заболевании показана секторальная резекция молочной железы?

 

I. Ваш диагноз:

5) Узловая мастопатия левой молочной железы.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

диффузная мастопатия – боль в молочн жел в серед менстр цикла и перед менстр, сопр уплотн мол желез, выдел из сосков, при паль мол жел уплотн дольчат хара с неровн пов-тью, тяжистость тканей, болез-ть, после менстр боль незначит, вся молочн жел равномерно уплотн тяжиста, на мамогр: тень на фоне кот опред тяжи, иногда отлож солей кальция, затемн черед участками просветл, обусл налич кист. При разв рака тени стан более интенсивн, а тени тяжей усил и стан беспорядочн.

Узловая мастопатия – одиночн или множеств очаги мало болезн, не связ с кожей и соском, подвижны, в полож лежа не пальпир-ся (с-м кенига отриц), лу не увелич, на протяж менстр цикла очаги уплотн не изм.

Остр гнойный мастит – остр начало с боли и нагруб молочн жел, повыш темп, отек, гиперемия кожи, болезн увелич подмыш лу, кровь – лейк-з, соэ.

Рак Педжета – опух разв из эпит млечн протоков, распр в стор соска, пораж кожу соска и ореолы, в дальн инфильтрац идет по млечн протокам вглубь, появл раков узел мол жел. Клин: экземоподобн пораж кожи, зуд, геперем, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностн кровоточащязвы; деформац соска, разруш соска, опух в молочн жел, мет появл поздно, диагн подтв обнаруж крупных пузырьков кл-к педжета при иссл корочек, чешуек, иссл пузырьк.

Липома – доброк опух неэпител происх, расп над эптит тканью му дольками ткани молочн жел и в ретромомарн пр-ве, мягк консист, дльч строен, чаще у пожил, на маммогр: просветл с четк ровн контурами на фоне более плотн железист ткани.

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какой дополнительный метод обследования необходим в первую очередь для данной больной?

Узи, маммография, маммограмма, биопсия

IV. Какой основной путь оттока лимфы от молочной железы?

1. Главное направление— л/ узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы

2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные л/узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna.

3. Часть в nodi interpectorales, от межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

V. Какие лимфоузлы являются для молочной железы регионарными?

Подмышечные лимфатические узлы являются регионарными (наиболее близкими к молочной железе)

узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра),

 

VI. Какова лечебная тактика?

показ секторальн резекц со срочн гистологич иссл макропреп. регуляц функции желез внутр секрец, лечение заболев женск пол орг, для снят болей – анальгетики эф с новокаин и йодитом калия (тк йод стимулир выраб в гепофизе лютеиниз горм, кот нормолиз функцию яичников), м прим прогестерон во 2 пол цикла, седативная терапия и меньше жидкости.

VII. При каком заболевании показана секторальная резекция молочной железы?

Секторальн резекц мол ж-зы показана при: •Подозр на рак мол ж-зы. •При доброкач заб с лечебн целью (фиброаденомы, липомы, гранулемы, хронич мастит). •Рак мол ж-зы (секторальная резекция явл частью органосохраняющей опер).

 

 

Билет № 31

 

Больного В.А., 24 лет, в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15х20 см.

В анамнезе больного: тупая травма живота, не потребовавшая оперативного вмешательства. Около 3 месяцев назад у него был приступ опоясывающих болей в верхней половине живота с приступами рвоты пищи.

Общее состояние больного особенно не страдает. Диспептических расстройств, расстройств стула и мочеиспускания не отмечает. Диастаза мочи 356 гр.час.литр (норма до 164 гр.час.литр). В общем анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено. Показатели дуоденального зондирования без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определяется, что значительно развернута подкова двенадцатиперстной кишки. Другой патологии не выявлено.

I. Наиболее вероятный диагноз:

1) Рак желудка;

2) Рак печени;

3) Опухоль забрюшинного пространства;

4) Киста поджелудочной железы;

5) Киста левой почки.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

 

III. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциально-диагностического поиска?

 

IV. По данным рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта какую локализацию образования можно заподозрить?

 

V. Перечислите все осложнения основного заболевания при данной патологии.

 

VI. Какова лечебная тактика?

 

VII. Какие цистодигестивные анастомозы используют при выполнении оперативного вмешательства в таких ситуациях?

 

I. Наиболее вероятный диагноз:

4) Киста поджелудочной железы;

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

рак желудка: чаще болеют после 50 лет, возн ч/з 5 лет после операции, с-м желудочного дискомфорта (отсут физиолог удовлетв от насыщ, ощущ тупой боли давящ хар-ра, чув-во переполн и распир в эпигастр обл, сниж или отсут аппетита, отказ от мясных продуктов), постоянная боль, менее интенс чем при язв б-ни, диспепсич наруш (извращ аппетита, потеря аппетита, наприятн ощущ во рту).

Рак печени: ведущ с-мы - прогрессирующ слаб, адинамия, потеря аппет, кахексия, тошнота и рвота. Чувство тяжести и постоян боли в прав подреб / эпигастрии, анемия. Печень быстро увелич в размер, нижний край на ур-не пупка и ниже, при пальп умеренно болезнен, плотн, бугрист, иногда изолированный опухолевый узел.

Оп-ль забрюшинного пр-ва: оп-ли почек, надпочечников; первичные новообраз-я из жировой, соединит ткани, м-ц, фасций, сос-в, нервов, л/у и сосудов. Длит время б-е болевых ощущ не испыт. 1-й с-м - ощущ дискомфорта в брюшн полости, ноющие боли в животе и пояснице. Иногда оп-ль обнаруж-ся при пальп живота / при появл чувства тяжести в животе при больш оп-ли / появл с-мы со стор сосед орган: тошнота, рвота, запор, вздутие, непрох-ть к-ка, наруш мочеисп.

Киста поджелуд ж-зы: боли мб приступообр, в виде колики, тупыми или опоясыв в зав-ти от вел-ны кисты и давлен ее на соседн орг; опухолев образ в эпигастр обл (!!), то возник, то исчез (периодич опорожн кисты в панкреатич проток); редко: тонота, отрыжка, понос, повыш темп, похуд, слабость, желтуха, зуд, асцит и др. отлич особ-ть истинной кисты – налич эпителивальн выстилки ее внутр пов-ти, не достиг больш разм, явл случайн находкой во время операц

Киста левой почки: - образование округл формы, внутри почки, заполненное жидкостью. М б посттравматическая, после пиелонефрита. Чаще бессимптомно, м б боль в проекции почки, повышение АД. Выявл при УЗИ.

 

III. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциально-диагностического поиска?

обзорн Rh орг брюш пол (налич тени), дуоденография в сост-ии искусств гипотонии, ангиография ветвей чревной артерии, узи, диагностич лапароскопия; лаб-но: опред амилзы и липазы в крови и моче (при кистах изм редко)

IV. По данным рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта какую локализацию образования можно заподозрить?

 

V. Перечислите все осложнения основного заболевания при данной патологии.

Одним из сравнительно нередких является прорыв кисты в полый орган, что может в одних случаях вызвать дополнительные осложнения: кровотечения, нагноение, обострение панкреатита и др Сдавление кистой, расположенной в головке поджелудочной железы, терминальной части общего желчного протока может быть причиной возникновения холестаза и механической подпеченочной желтухи со всей ее симптоматикой. Могут также возникнуть нагноение кисты, образование разнообразных свищей, обычно труднозаживающих, кровотечение, в том числе и массивное с поступлением крови в желудочно-кишечный тракт и развитием тяжелой железодефицитной анемии.

VI. Какова лечебная тактика?

: дренирующая операция – при гигантск кистах исходящ из тела и головки – налож анастом му кистой и выключенной по Ру петлей тощей кки; при кистах хвостовой части – чрезжелудочная цистогастротомия (созд-ие соустья му кистой и жел), при небольш кистах в головке – дрансдуоденальн цистодуоденостомия (м/у кистой и дпк), при нагноении – марсупиализация (наруж дрениров кисты путем подшив ее стенок к париет брюшине и коже).

VII. Какие цистодигестивные анастомозы используют при выполнении оперативного вмешательства в таких ситуациях?

чрескожной пункционной цистогастростомии, цистодуоденоанастомоза

 

Билет № 32

 

Больной В.П., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, одышку, усиливающуюся после приема пищи и при физической нагрузке, а также в положении лежа, тошноту и периодическую рвоту, приносящую облегчение.

В анамнезе обнаружена автотравма 10 дней назад.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При рентгенографии грудной клетки над диафрагмой определяется газовый пузырь с уровнем жидкости.

 

 

I. Каков наиболее вероятный диагноз?

1) Левосторонняя абсцедирующая пневмония;

2) Гемоторакс слева;

3) Стенокардия напряжения;

4) Травматическая грыжа диафрагмы слева;

5) Левосторонний экссудативный плеврит.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с

остальными четырьмя заболеваниями?

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения

диагноза?

 

IV. Какова лечебная тактика?

 

V. Какие виды и доступы оперативного лечения

существуют при данном заболевании?

 

VI. Какие возможны осложнения в ближайшем

послеоперационном периоде?

 

VII. Какие виды политравм существуют?

 

 

I. Каков наиболее вероятный диагноз?

4) Травматическая грыжа диафрагмы слева;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

левосторон абсцедирующ пневмония: интоксикац, темп 40, боли в боку, при глуб вдохе, кашле. Отстов при дых части гр кл на пораж стороне, болез-ть при пальп, укороч перкут звука, если абсцесс прорыв, сост улучш. Мокрота с неприятн запахом в банке делится на 3 сло (нижн гной, средн серозн жидк, верхн пена). Rh и кт – плотн тень.

Гемоторакс слева – одышка, кровохарк, наруш гемодинамики…

Травматич грыжа диафр слева: премещ брюшн орг в грудн полость. Клиника: боль в гр кл, одышка, усил после приема пищи, физ нагр, тошнота и рвота съеден пищей. Дб уменьш подв гр кл, сглажив межреб промеж на стор пораж, западение живота, притупл или тимпонит на соотв полов гр кл, перист-ка кка выслушив где и дых шумы, смещ тупости средостения в непораж сторону.

Левосторонний Экссудативный плеврит – жалобы – остр интенс боль в гр кл, усил при дых, ч-во тяж в гр кл, одышка, интоксик до 39-40, остр колющ боль в боку; вынужд полож, лежит на больном боку, перкут-но – туп звук над зоной выпота нараст книзу; ауск-но: дых экскурс резко осл или отсут-ет, мб резко осл везик дых, над обл-тью выпота орезко осл голос дрож, м прослуш шум трения плевры. жидкость в полости плевры;

Стенокардия напряжения - типичн стенокардитич боли (приступообр, загрудин, сжимающ, прод-ть 3-5-15 мин, провоцир момент, ирродиир в влево полов тулов эфф от НГ, страх смерти)), Экг: изм конечн части желуд компл.

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

Rh – над диафр газов пуз с уровнем жидк=> выпадение жел-ка и кт, контрастн иссл пищеварит тракта (опред-ют хар-р выпавших органов, уточн лок-ию и разм грожевых ворот), для уточн DS гакл пневмоперитонеум (введ возд в брюш пол).

IV. Какова лечебная тактика?

операция – при левостор пораж показана трансторакальный доступ в 7-8 м/р. вскрывают органы, опускают в брюш пол, ушивают узловыми швами диафр с образ дупликатуры. При больших дефектах закрывают синтетич сеткой ловсан- тифлон.

V. Какие виды и доступы оперативного лечения существуют при данном заболевании?

Трансторакальный преднебоковой, боковой, абдоминальный, комбинир

VI. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

 

VII. Какие виды политравм существуют?

множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения.

 

Билет № 33

 

Больной М.И., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести, распирающую боль в правом подреберье и эпигастрии, отрыжку, периодическую (3-4 раза в неделю) рвоту на высоте болей, боли исчезают после рвоты.

Из анамнеза выяснено, что полгода назад больному была выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по методике Бильрот –2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, после чего стали возникать подобные явления.

Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледноваты, небольшая иктеричность склер. Язык влажный. При осмотре отмечается небольшая асимметрия живота за счет выбухания в правом подреберье, здесь же пальпируется эластичное образование 10х15 см., исчезающее после рвоты. На обзорной рентгенографии в проекции правого подреберья виден горизонтальный уровень жидкости.

I. Каков наиболее вероятный диагноз?

1) Демпинг-синдром.

2) Киста поджелудочной железы.

3) Синдром приводящей петли.

4) Хронический гепатит.

5) Гастростаз.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

 

IV Что привело к возникновению указанного заболевания? Какой патофизиологический фактор данного осложнения?

 

V. Какова лечебная тактика?

 

VI. Что в себя включает диетотерапия данного больного?

 

VII. В случае неэффективности консервативного лечения какой вариант реконструктивной операции Вы предложите?

. Каков наиболее вероятный диагноз?

3) Синдром приводящей петли. средн сеп тяж

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Демпинг – с-м – возникает у б-х, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II.

Причина - быстрое поступление в верхний отдел тонк к-ки необработан пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки к-ки и выделению БАВ: гистамина, ссротонина, кининов àуменьш ОЦК, вазодилатац, усилив перистальтика к-ка.

Ранний Д-с-м -Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладк и молочн, появл слабость, головокруж, гол боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара, распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демп-синд б-е вынуждены после еды приним горизонт полож. Поздний – ч/з 2-3 часа.

Киста поджелуд жел: боли мб приступообр, в виде колики, тупыми или опоясыв в зав-ти от вел-ны кисты и давлен ее на соседн орг; опухолев образ в эпигастр обл (!!), то возник, то исчез (периодич опорожн кисты в панкреатич проток); редко: тонота, отрыжка, понос, повыш темп, похуд, слабость, желтуха, зуд, асцит и др. отлич особ-ть истинной кисты – налич эпителивальн выстилки ее внутр пов-ти, не достиг больш разм, явл случайн находкой во время операц.

Синдром приводящ петли: тяжесть или распирающие боли в эпигастрии и прав подреберье, усиливающиеся после приема пищи, рвота желчью при внезапном опорожн приводящей петли в культю жел. Рвота приносит облегчение. при пальп в эпиг обл эластич образ кот исчез после рвоты. Rh: в культе жел-ка жидкость на тощак, при забросе контраста в приводящ петлю длит его задержка. Средн степ (деф массы до 10 кг, боли возн после пищи, исчез после рвоты, рвота по 300-400 мл 3-4 р/нед.

Частота желчной рвоты и ее обилие определяют степ тяжести синдрома.

Хронич гепатит: связь с вирусной инфекцией, наличие с-мов цитолиза, (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаза, (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления, (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl), гепатомегалия, позитивные вирусные маркеры, гистологически - лимфоплазмоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов, дистрофия купферовских клеток;

Гастростаз: возн после стволовой ваготонии ри неадкватности дренирующ жел-к операции, в=> наруш моторики жел происх расшир, замедл эвакуации => тошнота, рвота, распирающ боль в верхн пол жив

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

Рентген с барием, ОАК, ОАМ, ФГДС

IV Что привело к возникновению указанного заболевания? Какой патофизиологический факторы данного осложнения?

стриктура перегиба приводящ петли, рефлюкс пищей в приводящ петлю, наруш иннерв дпк в рез-те операц спос-ет застою желчи и панкреатич сока дпк и созд усл для разв кишечн дисбактериоза, холецистита, цирротич изм в печ, панкреатита. Еюногастральн рефл вызыв разв щелочного гастрита и эзофагита=> с-м растр-ва питания, наруш водноэлектрол обм и кщс

V. Какова лечебная тактика?

при средн степ – консерв леч – диета с повыш содерж белков, жир и углев, перелив плазмы, альб, аминокислот, анаболич горм (анабол, мерабол, метиландростенолон), заместит терап (солян к-та, панкреатин, панзинорм), леч анемии, коррекция наруш водноэлектр обм, витамино терап. Операция – уобразная гастроеюнальный анастомоз, гастроеюнодуоденопластика (при сочет с-ма привод петли с демпинг синдр), реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальн анастомоз

VI. Что в себя включает диетотерапия данного больного?

Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, сладкое). Питаться больной должен небольшими порциями 5—6 раз в день.

VII. В случае неэффективности консервативного лечения какой вариант реконструктивной операции Вы предложите?

гастроеюнодуоденоплстика

 

Билет № 34

 

У больной Ю.Р., 68 лет, с ожирением IV степени, после подъема тяжести внезапно появились тянущие боли внизу живота справа с иррадиацией в правое бедро, тошнота, однократная рвота.

Спустя 2 часа боли не прекратились, и больная обратилась за медицинской помощью.

При пальпации живота в правой паховой области, ниже паховой связки пальпируется опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической консистенции.

Общее состояние больной средней тяжести за счет сопутствующей сердечно - сосудистой патологии. Расстройств стула и мочеиспускания не отмечает. В общем анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено.

 

I. Какой Ваш диагноз?

1) Почечная колика справа;

2) Острый аппендицит;

3) Ущемленная бедренная грыжа справа;

4) Правосторонний паховый лимфаденит;

5) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

 

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае?

 

IV. Какова лечебная тактика?

 

V. Какова наиболее рациональная тактика при самостоятельном вправлении опухолевидного образования в брюшную полость?

 

VI. Какие виды операций существуют при данном заболевании?

 

VII. При операции выявлен некроз кишки, каковы дальнейшие действия хирурга?

I. Какой Ваш диагноз?

3) Ущемленная бедренная грыжа справа;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

почечная колика справа: оч интенс, периодич усилив, приступообр боли в поясн обл-ти, иррод в наруж полов орг и пер-внутр пов-ть бедра, учащен мочеисп, полож с-м поколачив, отсут или слаб напряж м-ц брюшн стенки, моча – не изм эр.

Острый аппенд: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.

Ущемл бедр грыжа справа: Чаще у женщ пожилого возр. Грыжевое выпячив в обл бедр пахов сгиба под пах связкой, кнутри от бедр сосудов, появл при вертик полож тела, натужив, перкуторн звук над ним тимпанич – признак грыжи в кот нах к-ка, содерж газ. Локальн болез-ть в области бедренн канала. При осмотре грыжевое выпяч не исчезает и не изменяет форму при смене полож тела б-го. Грыжевое выпяч вправить невозможно. С-м кашлевого толчка отрицательный.

При ущемлении тонк к-ки появляются признаки высокой кишечн непрох, а при ущемл толст - низкой кишечн непрох à ущемленная грыжа часто сопровожд рвотой, не приносящей облегч, вздутием к-ки выше места препятствия, расширением ампулы прям к-ки при завороте сигмовидной ободочной к-ки (с-м Цеге-Мантейфеля).

Правостор пахов лимфаденит: л/у м захватит пальцами, оттянуть и установить отсут его связи с бедр каналом.

Ущемл правостор пахов грыжа: нах выше пахов связки, а бедр ниже. По отнош к лонному бугорку – пахов распол выше и кнутри, бедр ниже и кнаружи (с-м купера), у тучн больных для уточн располож грыжев выпячив по отнош к пах связке следует мысленно провести линию, соедин передн врхн ость с лронным бугорком.

Чаще ущемл косые пах грыжи, т к они проходят ч/з пах канал. Типичн признаки ущемления: боль по ходу грыжевого выпяч, невозможность вправить грыжу, напряжение грыжевого выпяч-я, отрицательный с-м кашлевого толчка, явления кишечн непрох. При этом в пах области соответственно проекции наружного пах кольца пальпируют плотное болезненн образ-е.

 

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае?

УЗИ грыжевого выпячивания, Rh исслед пищеварит тракта, моч пуз, яичников, для исключения попадания этих орг в грыжевой мешок.

IV. Какова лечебная тактика?

хирургич-ое - Суть опер при бедр грыжах - в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта.

–послойн рассеч тканей до апоневроза и обнаж грыжев мешка, вскрытие, рассеч ущемляющ кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы; опред-ие жизнеспос-ти кки, не жизнеспос кку удаляют, от границы некроза резецируют не < 30-40 см приводящ отрезка кки и 15-20 отводящ, способ Бассини – разрез парал пах связки ниже ее над грыжей, выдел мешок, вскрыв, прошив как можно выше и отсекают, закр ворота сшиванием пахов и лонной связок 2-4 шва, второй ряд швов му серповидн краем шир фасц бедра и гребенчат фасц. Метод Руджи – разрез так же, вскрыв аппоневроз наруж косой мцы, поперечн фасц, грыж мешок выводят, вскрыв, прошив, удал, сшив внутр косую, поперечн м-цу, верхн край попер фасц с лонной и пахов связкой, кругл связку матук или сем канатик уклад на м-цу, пластика пер ст пах канала – дупликат аппоневроза наруж косой м-ей. Метод по Локвуду – подшив пах связ к надкостн лонной кости.

 

V. Какова наиболее рациональная тактика при самостоятельном вправлении опухолевидного образования в брюшную полость?

Больного укладывают на спину с несколько приподнятым тазом и слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, левой рукой захватывают основание грыжевой опухоли, приподнимая и натягивая ее, пальцами правой руки производят давление (легкое) на часть кишечника, расположенную в шейке мешка. Вправление производят, последовательно подвигаясь к вершине опухоли (без насилия). Если удается вправить ущемленную часть кишки, вся остальная часть кишечника легко вправляется с характерным урчанием в момент ухода кишки обратно в брюшную полость

 

VI. Какие виды операций существуют при данном заболевании?

Cпособы оперативн леч:

-пластика местными тканями - ушивание дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента.

-пластика с применением синтетических протезов (сетка) - синтетический протез может размещаться предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится.

 

VII. При операции выявлен некроз кишки, каковы дальнейшие действия хирурга?

Резекция части кишки (20-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 см - отводящего отдела).

 

Билет № 35

 

Больная В.Д., 35 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, утомляемость, потерю веса до 20 кг. Больна в течение нескольких лет. При осмотре определяется значительное увеличение передней поверхности шеи, при пальпации щитовидная железа вся диффузно увеличена. Отмечаются положительные симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс = 120 уд. в мин.

Из анамнеза, больная отмечает, что 2 года назад обращалась к эндокринологу, а затем получала курс лечения в эндокринологическом отделении. В последующем принимала таблетированные препараты, лечение было эффективным, но после 6 месяцев симптомы болезни вновь возобновились.

 

I. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен:

1) Эндемический зоб;

2) Диффузный токсический зоб;

3) Узловой зоб;

4) Гипотиреоз;

5) Острый тиреоидит.

 

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

 

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза. Какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

 

IV. Какова лечебная тактика?

 

V. Какая основная операция выполняется при данном заболевании?

 

VI. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

 

VII. Перечислите предраковые заболевания щитовидной железы.

 

I. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен:

2) Диффузный токсический зоб; тяжелой степени тяжести

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

эндемическ зоб – чув-во неловкости в обл шеи при движ, сухой кашель, охриплость голоса, затрудн дыхания (в=> трахеомаляции – истонч стенки трахеи из-за постоян давления зоба с наруш нервн регуляц трахеи, гортани при смещ их в стор), тяжесть в гол при наклонах тела; при осм – расш вен шеи, голов медузы в обл верхн части грудн стенки, наруш дых обусл разв зобного сердца, с-м горнера (птоз, миоз, энофтальм), изм потоод-ия на стороне сдавления симпатич ствола. Rh: задержка бария на уровне зоба, смещ пищ-да кпереди и латерально.

Диффузный токсич зоб - повыш психич воз-ть, разд-ть, чув-во давл в обл шеи, ощущ пост сердцебиен, пост диффуз потл-ть, пост ч-во жара, прогрессир похудание, общ мыш слабость, появл выпячив глаз,, глазные симпт: с-м Грефе – смотрит вниз, обнаж склера му верх веком и краем радужки; с-м Кохера – то же, только при взгляде вверх; с-м Дальримпля – то же, только в бок; тремор век; с-м Штельбага – редкое мигание., с-м мебиуса – слабость конвергенции, потеря способности фиксир взгляд на близком расстоянии. Тиреотоксич криз: резкое возб-ие, выраж экзофтальм, профузн потливость, высок темп, тошнота, неукрат рвота, понос, пульс частый, аритмичн, слаб наполн, тахикард, мерцац аритм.

Тяжелая степень – щитовидная железа диффузно увеличена, потеря веса до 20 кг, пульс 120 в мин, резкая мышечная слабость

Узловой зоб – чаще у пожилых, прощуп отдельные узлы, необх биопсия на налич рака.

Гипотирео з – тупое выражение лица, хриплая и замедл речь, одутловатость лица и отеки вокруг глаз, низкая устойч к холоду, зябкость, опущение век из-за сниж адренергич тонуса, редкие грубые сухие волосы, грубая шелуш сухая кожа, прибавка веса, больные забывчивы, умственная отсталость, психозы, брадикардия, парастезии кистей стоп, запоры, выпоты в перикарде и плевре.

Острый тиреоидит: нач с повыш темп, гол боли, сильн боли в щитов жел, боли иррод в затыл обл и руку, на пов-ти шеи припухл смещаемая при глотании. Тяжел ослод\жн – гнойн меиастенит.

 

III. Назначьте адекв