БАПКДЛПХЛ Бактериальные абсцессы печени. Клиника, диагностика, лечение. Принципы хирургического лечения

Пиогенный гнойник печени (ПГП). ПГП возникает, когда гноеродная

инфекция проникает в паренхиму печени из различных участков лимфогенным или

гематогенным путем, а также при повреждениях. Абсцесс в печени может

возникать также при нагноении паразитарных кист, новообразований, гематом и тл.

Из возбудителей ПГП чаще встречаются стрептококки, стафилококки, кишечная

палочка и их комбинации. Развитию заболевания способствуют некоторые

паразиты, глисты и тл. ПГП в большинстве случаев локализуется в правой доле. Он

может быть единственным и множественным.

По причине возникновения различают первичный и вторичный гнойники.

Вторичные гнойники развиваются в результате нагноения непаразитарных кист,

гематом, гнойного воспаления туберкулезных и сифилитических гранулем и тл.

ПГП часто возникает при острых хирургических заболеваниях

(деструктивный аппендицит, язвенный колит, перфорация язвы желудка и ДПК, ОП, ОХ,

флегмона кишечника и тл.).

ПГП часто развивается как осложнение запущенного аппендицита или

гангренозного холецистита. Это происходит в результате переноса инфицированных

тромбов в печень системой ВВ. При множественных гнойниках исход

заболевания нередко бывает неблагоприятным, так как в процессе оперативного

вмешательства невозможно выявить и вскрыть все маленькие гнойники. Инфекция,

из разных органов попадая в ВВ, вызывает ее воспаление (пилефлебит), а затем,

переходя на печень, становится причиной возникновения одного, нескольких и

даже множественных мелких гнойников.

При сепсисе инфекция из большого круга кровообращения также может

через ПА попасть в печень. ПГП часто может развиться и при холангитах. Если

инфекция проникает гематогенным путем или через желчные протоки, то часто

возникают множественные мелкие гнойники, которые охватывают всю ткань

печени или ее правую долю. Единичные гнойники бывают больших размеров.

Иногда они занимают всю правую долю. Пиогенная оболочка бактериальных

гнойников бывает слабо выраженной, а находящийся в них гной бывает жидким

с неприятным запахом. Такой гнойник содержит и кусочки (секвестры) распавшейся ткани печени.

ПГП содержат желто-зеленоватого цвета с неприятным запахом гной и

разного характера (часто кишечная) микрофлору. Значительная часть ПГП развивается

на фоне восходящего холангита или тромбоза ВВ.

Клиническая картина. ПГП, особенно в ранней стадии развития, проявляется

гнойной интоксикацией и поражением печени. В начальной стадии он

обусловлен основным заболеванием, степенью его тяжести и характерными для гнойной

инфекции общими явлениями. В стадии формирования гнойника общее

состояние больных утяжеляется и не соответствует течению основного заболевания.

Для ПГП характерны озноб, лихорадка, высокая (39-40 *С) температура гек-

тического типа. Высокой температуре предшествует озноб, лихорадка, а последует

обильное потоотделение. Отмечается общая слабость, прогрессивное похудение

больного, тошнота, рвота и головные боли. Пульс учащается до 130-140 уд./мин,

появляется анемия, лейкоцитоз (20-40 тыс.) с нейтрофильным сдвигом,

увеличивается СОЭ. Кожа воскового оттенка, черты лица заостряются. В запущенном

состоянии появляются отеки и асиит. При подостром течении заболевания и

наличии множественных мелких гнойников боли бывают слабо выраженными

или совершенно отсутствуют. Больные отмечают чувство тяжести и тупые боли в

области правого подреберья, которые иррадиируют в области правого плечевого

пояса, ключицы и лопатки. Кожа в области печени бывает постозной, реберная

дуга справа несколько повышена. При больших ПГП размер печени увеличен и

она выпирает из подреберья, межреберные пространства расширены и сглажены.

Боли обусловлены увеличением печени, воспалением капсулы и ее напряжением.

При пальпации печени, нанесении легких ударов по этой области боли усили-

В отдельных случаях выявляется умеренная болезненность справа,

напряжение мышц живота этой области. Болезненность отмечается по направлению

нижнего межреберного пространства (симптом Крюкова). При холангиогенных

множественных гнойниках иногда появляется желтуха, которая помимо

паренхиматозного характера (обусловленная интоксикацией) возникает также в

результате сдавления крупных желчных путей или их закупорки.

В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются диафрагма и

плевра. При этом в правой плевральной полости появляется экссудат и боль при

кашле. При перкуссии грудной клетки в нижних частях отмечается тупость,

дыхание ослаблено или отсутствует. Септические формы заболевания сопровождаются

выраженными явлениями интоксикации. В 20% случаев гнойник может

прорваться в свободную брюшину и грудную полость (рис. 7.11). Наиболее тяжелым

осложнением ПГП являются сепсис и НП.

Диагностика ПГП — трудная задача, так как его характерные симптомы

бывают не столь выраженными, а в начальном периоде почти полностью

отсутствуют патогномонические симптомы. Лишь после формирования гнойника, когда

появляются общие признаки гнойной инфекции, становится возможным ду-

При РИ выявляется высокое положение

правого купола диафрагмы, ограничение ее

подвижности, увеличение размеров печени,

жидкость в правой плевральной полости.

При наличии газообразующей

микрофлоры определяется горизонтальный уровень

жидкости, над которой отмечается газовый

пузырь (рис. 7.12). Важные данные дает РИ

печени в условиях пневмоперитонеума. При

локализации гнойника на задней части

печени нередко отмечаются симптомы

мнимого поражения правой почки. Для

точного определения места ПГП производятся

ангиографические исследования (сплено-

портография, трансюгулярная венография,

трансумбиликальная гепатопортография,

целиакография). При трансюгулярной вено-

графии контрастное вещество вводится в ПВ

ретроградным путем. Для ПГП характерно

отсутствие сосудистой сети (аваскулярный

очаг) в области печени, смещение внутри-

печеночных сосудов и т.д. Для диагностики

ПГП применяется также радиоизотопное

исследование (гепатосканирование) с

помощью коллоидного золота (Аи|9В).

На сканограммах выявляются «немые

зоны» соответственно локализации

гнойников. Этот метод даст возможность выявить

относительно большие гнойники, точно

определить их локализацию, размеры и т.д.

Хорошие диагностические данные дают

ультразвуковое исследование (УЗИ) и

компьютерная томография (КГ) 1Е.Г Григорьев

и соавт., 1990; Б.И. Мирошников и соавт.,

1996; Э.И. Гальперин, 1999|. Эти методы

дают возможность более точно определить

локализацию, размеры гнойника и судить

о консистенции выявляемого образования.

Под их контролем можно легко произвести

Гнойно-воспалительные заболевания печени 145

пункцию гнойника в целях диагностики, эвакуацию гноя и его дренирование

[АЛ. Шалимов и соавт., 1994; Ю.И. Пшлингер и соавт., 1996]. Для диагностики

ПГП также применяется лапароскопия. Диагностическое значение последней

ограничено, так как ее производство значительно затрудняется из-за наличия

воспалительных процессов, спаек и сращений. Кроме того, лапароскопия

представляет определенную опасность прорыва гнойника.

Дифференциальная диагностика проводится между нагноившимся эхинокок-

козом печени, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и ЖП,

гнойным холангитом и паранефритом. Для эхинококком печени характерно наличие

припухлости округлой формы в области правого подреберья, медленное и без

проявления выраженных симптомов увеличение, а также положительные

реакции Казони и связывания комплемента (реакция латекс-агглютинации).

Поддиафрагмалъные гнойники трудно отличить от гнойника печени,

особенно от тех, которые располагаются под куполом диафрагмы. В ряде случаев

диагностике способствует выявление при РИ под диафрагмой горизонтального

уровня жидкости и на ее поверхности газового пузыря.

Расположенные под диафрагмой и нижней частью легкого эмпиемы

плевры при рентгенографии также дают сплошное затемнение. Однако при этом в

анамнезе обычно отмечаются перенесенные в прошлом воспаление или абсцесс

легких.

Пюйный холангит и эмпиема ЖП сопровождаются характерными болями в

области правого подреберья с иррадиацией болей в подлопаточную область,

явлениями местной болезненности, увеличением ЖП. При наличии паранефрита

боли в основном локализуются в поясничной области. При паранефрите часто

выявляется псоас-симлтом (ощущение боли при поднимании нижней

конечности в растянутом виде). Для паранефрита характерно также наличие явлений

нарушения мочеиспускания и изменения мочи (лейкоциты, белок, цилиндры в

моче и тл.).

Осложнения. Течение ПГП нередко утяжеляется разного характера

осложнениями, которые делают исход заболевания сомнительным. Из этих

осложнений следует отметить прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную

полость, возникновение печеночнобронхиальных свищей и т.д. При прорыве

гнойника в свободную брюшную полость развивается местный или разлитой

перитонит, а при прорыве в плевральную полость — эмпиема плевры или гнойник

легкого. При прорыве гнойника в легкое, как правило, формируется печеночно-

бронхиальный свищ. Гнойник иногда может прорваться в соседние полые органы

или околопочечное пространство, что нередко сопровождается кровотечением в

результате аррозии сосудов печени. При больших или множественных

маленьких гнойниках могут возникать ПГ и связанные с этим осложенения (пищевод-

но-желудочное кровотечение, спленомегалия, асцит). В тяжелых случаях может

развиваться и НП. Наиболее тяжелым осложнением ПГП является пилефлебит,

который делает почти неизлечимым это заболевание. При ПГП исход часто

бывает сомнительным. Летальность при этом составляет 30-40%, а при развитии

перитонит, гнойный плеврит, сепсис) — 50%. При

развитии таких осложнений, как пилефлебит, возникновение множественных

гнойников, смертность может достигать даже 90-100%.

Лечение. При ПГП, несмотря на проведение дифференцированного

комплексного консервативного лечения, основным методом лечения все же остается

оперативное вмешательство. Цель его — вскрыть гнойник, опорожнить его

полость, тщательно санировать и дренировать. Перед вскрытием его

отграничивают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами. Своевременно

выполненная операция обычно дает лучший результат. Вскрытие ПГП проходит

относительно легко, если он локализуется в передней части печени и отграничен

от свободной брюшной полости спайками. Если гнойник локализуется в задней

части печени или под куполом диафрагмы без отграничивающих спаек, то

рекомендуется операцию выполнять в два этапа. На первом этапе производится

экстраперитонизация пораженной части печени, а на втором спустя 4-5 дней

его вскрывают и дренируют \ЪА. Вицин и соавт., 1982; Ю.И. Пшлингер и соавт.,

1961. Если пораженная часть хорошо отграничена спайками, то можно вскрыть

гнойник одноэтапно. В отдельных случаях возможно бывает выполнить

резекцию печени вместе с гнойником. При одноэтапном вскрытии брюшную полость

заранее основательно отграничивают от гнойника, затем толстой иглой

производят пункцию, опорожняют полость гнойника и вскрывают его по направлению

иглы. Операцию производят под общим

обезболиванием. Выбор доступа операции

зависит от локализации гнойника. Если

он локализуется в передних частях

печени, то применяется лапаротомия, а при

локализации на задней части и верхней

поверхности печени производится тора-

колапаротомия (рис. 7.13). Если при

санации гнойной полости возникает

кровотечение, то кроме дренажной трубки эту

область туго тампонируют. Концы

дренажной трубки и тампона выводят наружу

через дополнительный разрез брюшной

стенки, а основную рану зашивают

наглухо. Эффективным считается

дренирование гнойной полости двухпросветным

дренажем. Последний дает возможность

длительное время промывать полость

гнойника антисептическими растворами

и антибиотиками.

При холангиогенных гнойниках

печени производят санацию желчных

путей и их наружное дренирование. При.

Летальность при таких гнойниках,

несмотря на применение самых эффективных

антибиотиков, достигает 90%. При

множественных холангиогенных гнойниках и

наличии желчно-каменной болезни (ЖКБ)

лечение начинается после удаления

камней из желчных путей, ликвидации

препятствий для оттока желчи и

дренирования. В тяжелых случаях через пупочную и

воротную вены вводят антибактериальные

препараты. Если гнойник локализован под

куполом диафрагмы или на задней

поверхности печени и его неудобно вскрыть со

стороны брюшной полости, то разрез

делают сзади или сбоку, резецируя одно или два

ребра (рис. 7.14). В отдельных случаях

возникает необходимость рассечь диафрагму

и поднять ее к грудной стенке в целях

отграничения плевральной полости от раны

и гнойника. При вскрытии гнойника,

помимо распространения инфекции в брюшной полости, возможно кровотечение,

образование желчных свищей и т.д. Для предотвращения этих осложнений

считается целесообразным вскрыть гнойник не скальпелем, а корнцангом. Через

некоторое время после вскрытия гнойника желчные свищи обычно самостоятельно

закрываются. Если крупные полости удается вскрыть одновременно большим

разрезом, то при множественных мелких гнойниках вскрыть и опорожнить их

оперативным путем становится невозможным.

В предоперационном и послеоперационном периодах проводится

интенсивная терапия. С этой целью назначают корригирующие энергетический баланс

препараты (глюкоза, декстраны), белки, витамины, препараты, стимулирующие

защитные силы и иммунное состояние организма. Кроме того, проводится де-

токсикация организма. С этой целью назначают гемодез, полидез, неодез, ре-

ополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан и т.д. При назначении антибиотиков

необходимо учитывать характер микрофлоры и ее чувствительность к ним.

Хороший эффект дает введение антибиотиков и антибактериальных препаратов через

пупочную вену.

 

БИЛЕТ № 15