Как распознать жестокое обращения с ребенком?

Оценка травм и недостаточного питания обсуждается в других разделах Руководства. Выявление жестокого обращения с ребенком как причины может быть затруднено, для этого необходимо поддерживать высокий уровень настороженности. Острая травма головы, нанесенная кем-то из родителей, часто не диагностируется в полных семьях со средним доходом.

Иногда прямые вопросы могут дать ответ. Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, могут описать события и человека, который их совершал, однако некоторых детей, особенно при сексуальном насилии, могут заставить пообещать сохранять все в секрете, они могут быть напуганы или так травмированы, что разговаривают крайне неохотно (и могут даже отрицать насилие, если их специально об этом спросить). С ребенком следует беседовать на едине,спокойно задавая ему незаконченные вопросы; вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Делал ли это твой папа?», «Трогал ли он тебя здесь?»), могут с легкостью нарисовать искаженную картину событий у маленьких детей.

Обследование включает наблюдение за взаимоотношениями между ребенком, подвергающимся насилию, и лицами, возможно, ответственными за это, при любом удобном случае. Следует как можно более полно и точно зафиксировать все результаты обследования и анамнез, включая запись непосредственно цитат из рассказа и фотографии повреждений.

Физическое насилие. И анамнез, и физическое обследование дают ключи, позволяющие предположить жестокое обращение с ребенком. Признаками, предполагающими насилие над ребенком, являются нежелание или неспособность родителей объяснить происхождение травм у ребенка; анамнез, не соответствующий характеру повреждений (например, синяки на задней поверхности ног родители связывают с падением), или явная стадия разрешения (т.е. старые повреждения, интерпретируемые родителями как свежие); анамнез, который отличается в зависимости от источника информации; анамнез травмы, не сочетающийся со стадией развития малыша (например, травмы, объясняемые падением с лестницы, у ребенка, слишком маленького, чтобы ползать); неадекватная реакция родителей на тяжесть травмы - либо слишком озабоченная, либо, наоборот, беспечная; позднее обращение за помощью.

Основными признаками насилия при обследовании являются атипичные травмы и травмы, не сочетающиеся с анамнезом, который приводят родители. Повреждения у детей, являющиеся следствием падения, как правило, одиночные и располагаются на лбу, подбородке или в области рта или на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтях, коленях, предплечьях и голенях. Синяки на спине, ягодицах и задней поверхности ног крайне редко являются следствием падения. Переломы, за исключением перелома ключицы и перелома лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса), менее часто встречаются при обычных падениях во время игры или с лестницы. Нет переломов, которые были бы патогномоничными при физическом насилии, однако классические метафизарные травмы, переломы ребер (особенно задние и 1-го ребра), вдавленные или множественные переломы черепа при явно незначительной травме, переломы лопатки, переломы грудины и остистого отростка должны вызывать настороженность.

Физическое насилие следует предположить, если серьезная травма выявляется у ребенка, который еще не ходит. Следует дообследовать младенцев первых месяцев жизни с незначительными повреждениями на лице. Дети первых месяцев жизни могут выглядеть абсолютно здоровыми или спящими, несмотря на значительную травму головного мозга, у каждого вялого, апатичного, сонливого ребенка одним из пунктов дифференциального диагноза должна являться острая травма головы в результате жестокого обращения с ребенком. Также подозрительным является наличие у ребенка множественных повреждений, находящихся на разных стадиях заживления; кожных изменений, характерных для определенных видов травм; и повторных травм, которые предполагают насилие или неадекватный надзор за ребенком.

Кровоизлияния в сетчатку отмечаются у 65-95 % детей, которых грубо трясли, крайне редко они встречаются при случайной травме головы. Также кровоизлияние в сетчатку может присутствовать с рождения ребенка и сохраняться в течение 4 недель.

Детям младше 2 лет, подвергшимся физическому насилию, необходимо исследовать скелет для выявления признаков предшествовавших костных повреждений [переломы в различных стадиях заживления или поднадкостничные образования (выступы) длинных костей]. Обследование также проводят иногда детям в возрасте от 2 до 5 лет, у детей старше 5 лет обследование, как правило, не эффективно. Стандартное обследование включает рентгенографию черепа и грудной клетки в прямой проекции, позвоночника и длинных костей в боковой проекции, таза в прямой проекции и кистей в прямой и косой проекциях. Заболеваниями, при которых могут отмечаться множественные переломы, являются несовершенный остеогенез и врожденный сифилис.

Сексуальное насилие. Любое заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), у ребенка младше 12 лет должно рассматриваться как следствие сексуального насилия до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если ребенок подвергся сексуальному насилию, первоначально единственным признаком произошедшего может быть изменение поведения (например, беспокойство, пугливость, бессонница). При подозрении на сексуальное насилие следует осмотреть периоральную и перианальную области, а также наружные половые органы для выявления признаков повреждений. При подозрении на то, что эпизод произошел недавно, необходимо взять образцы волос и мазки биологических жидкостей для получения правовых доказательств. Возможно применение источника света с увеличением и камерой для фиксации повреждений (например, специально оборудованный кольпоскоп) в целях получения официальных доказательств.

Эмоциональное насилие и пренебрежение. Обследование фокусируется на общем виде и поведении ребенка для того, чтобы определить, нарушено ли у него развитие или нет. Учителя и социальные работники часто являются первыми, кто выявляет пренебрежение. Врач может заметить, что ребенок не является на прием или на вакцинацию, если они не были назначены недавно. Медицинское пренебрежение у детей с тяжелыми жизнеугрожающими хроническими заболеваниями, такими как синдром реактивной дисфункции дыхательных путей или диабет, может вести к последующему увеличению числа посещений врача и госпитализаций в отделения неотложной терапии, а также несоблюдению назначений, касающихся лечения ребенка.