Препараты, применяемые для лечения глаукомы

По их влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза:

М-холиномиметики Пилокарпин (Pilocarpine) Глазные проявления парасимпатической стимуляции после при–нятия пилокарпина – миоз, спазм аккомодации, снижение внутриг–лазного давления. Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает мак–симума через 30 мин. Ширина зрачка возвращается к первоначаль–ному размеру через 6 ч. На фоне миоза замедляется реакция зрачка на свет. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости из-за открытия угла пере–дней камеры и блокированных участков шлеммова канала. В среднем внутриглазное давление снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% исходного уровня). Для лечения открытоугольной и хронической закрытоугольной глаукомы пилокарпин применяют 1—3 раза в день. Для купирования острого приступа глаукомы в течение первых 2 ч пилокарпин закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2ч – каждый час. Далее препарат закапывают 3—6 раз в день в зависимости от компенсации внутриглазного давления. Пилокарпин выпускается в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2,4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во фла–коны по 5,10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% растворы. Увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензив–ного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномимети-кам. Не оказывает строго специфического действия на различные холинорецепторы. Действует на М– и Н-холинорецепторы. Карбахол вызывает более стойкий и продолжительный миоз, чем пилокарпин. Миоз в результате применения карбахола может сохра–няться более 2 дней. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, ирит,иридоциклит, иридоциклитический криз, зрачковый блок, ранения роговицы, катаракта, а также сердечная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сужение мочевыводящих путейс нарушением опорожнения мочевого пузыря, детский, подростковый и юношескийвозраст до 18 лет.У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело. С осторожностью У лиц, занятых вождением автотранспортом и др. потенциально опасными вида-ми деятельности, требующими ясного зрения, повышенного внимания и высокойскорости.

 

Неселективные симпатомиметики В эту подгруппу входят эпинефрин, который является прямым стимулятором альфа – и бета-адренорецепторов различной локали–зации. В настоящий момент глазные лекарственные средства, содержащие адреналин, к применению в России не разрешен.

Аналоги простагландинов F2 альфа Препараты данной группы в значительной степени снижают внут–риглазное давление, улучшая увеосклеральный отток водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов. Латанопрост (Latanoprost). Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 3—4 ч после введения препарата, макси–мальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% исходного. Следует отметить, что эффект выраженности нарастает постепен–но в течение нескольких дней (в среднем 7—14 дней). Применение препарата может сопровождаться ощущением ино–родного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, появлением точечных эпителиальных

эрозий, усилением переднего увеита, обратимой пигментацией кожи, появлением сыпи на ней, уси–лением роста ресниц. Крайне редко возможно развитие отека макулы (при афакии или артифакии, особенно у больных сахарным диабетом). При использовании препарата более 3 мес. может усилиться пигмен–тация радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (сине-, зелено-, серо– или желто-корич–невой) окраской радужной оболочки и редко – при равномерной окраске ее (синего, серого, зеленого, коричневого цвета). Вся радужная оболочка или ее части приобретают более интен–сивный цвет; при лечении одного глаза возникает постоянная гетерохромия. Пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз. Ксалатан – выпускается в виде 0,005% глазных капель в пластмас–совых флаконах-капельницах по 2,5 мл. Травопрост (Travoprost). Снижение внутриглазного давления сред–нем на 7—8 мм рт. ст. наблюдается через 2 ч после инстилляции, мак–симальное снижение офтальмотонуса – через 12 ч. Траватан – 0,004% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет. С осторожностью При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакия, псевдоафакия, повреждение задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости:

Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относятся клонидин, апраклонидин и бримонидин. Клонидин (Clonidine) – агонист а 2 -адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. Избирательность к определенным рецепторам относительна и зависит от дозы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин, максимум наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. В среднем при применении клонидина офтальмотонус снижает–ся на 5—9 мм рт. ст. Местные побочные эффекты – жалобы на жжение в глазу, чувс–тво инородного тела, сухость во рту, заложенность носа. Выявляются гиперемия и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные общие явления – сонливость, замедление психи–ческих и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут появляться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Применение клониди–на в виде глазных капель может сопровождаться резким снижением артериального давления. Клонидин назначают 2—4 раза в день и начинают с 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления исполь–зуют 0,5% раствор. При побочных явлениях, связанных с использова–нием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор. Местное гипотензивное действие усиливается при совместно применении с холинэстеразными средствами и адреноблокаторами. Препарат выпускается в России под названием клофелин (Clophelinum) 0,125; 0,25 и 0,5% глазные капли в пластмассовых тюбиках-капельницах вместимостью 1,5 мл. Высокая системная адсорбция и выраженное центральное симпатолитическое действие заставили практически отказаться от приме нения клонидина. В отличие от клонидина, апроклонидин и бримонидин плохо про–ходят гематоэнцефалический барьер и не вызывают заметных систем–ных изменений в организме больного. Апраклонидин и бримонидин в России не зарегистрированы.

Бета-адреноблокаторы:

Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы обладают различной селективностью действия.

Неселективные: Тимолол (Timolol) – неселективный бета-блокатор, не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим (местноанестезирующим) свойством. Механизм снижения офтальмотонуса при применении тимолола заключается в угнетении секреции внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола улучша–ется отток водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 25% исходного. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10—15%. С целью снижения риска побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (0,1% раствор). Препарат выпускается в виде 0,25 или 0,5% глазных капель в стек–лянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл. Противопоказания: Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, брон-хиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей, синусовая бради-кардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, AV-блокадаII или III степени. С осторожностью При сахарном диабете, тиреотоксикозе, мышечной слабости, при хирургическихвмешательствах.

Слективные: Бетаксолол (Betaxalol) – селективный (бета1) адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, оказыва–ет незначительное мембраностабилизирующее (местноанестезирующее) действие. Гипотензивный эффект обычно наступает через 30 мин после закапывания, а максимальное снижение офтальмотонуса наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется 12 ч. Максимальное снижение офталь–мотонуса составляет около 20% исходного. Бетаксолол оказывает пря–мое нейропротекторное действие. Лечение начинают с применения 0,25% раствора 1—2 раза в день, при неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозе. Пролонгированные препараты применяют 1 раз в день (утром). Гипотензивный эффект следует оценивать через 2 нед регулярного применения. Противопоказани: Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Для β1-селективных адреноблокаторов относительное противопоказание: астма, синусо-вая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность. С осторожностью: При сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

Альфа– и бета-адреноблокаторы Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum). Проксодолол оказывает блокирующее влияние на бета-альфарадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение внутриглазного давления наблюдается через 4—6 ч. После однократной инстилляции эффект сохраняется в течение 8—12 ч и довольно выражен. Максимальное снижение внутриглазного давления составляет около 7 мм рт. ст. (20%) исходного. Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день, при неэффективности используют 2% раствор в той же дозе. Как и у дру–гих адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола разви–вается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения. Противопоказания: Данные препараты противопоказаны больным с дистрофиями роговицы, сухимикератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла, синоатриальнойблокадой, атриовентрикулярной блокадой II-III степени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией.

С осторожностью При хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме,хронической сердечной недостаточности, синусовой брадикардии, AV-блокаде II-III степени,кардиогенном шоке, сахарном диабете 1 типа, язвенной болезни желудка и 12пер-стной кишки.

Ингибиторы карбоангидразы. Дорзоламид (Dorzolamide). Ингибирует активность карбоангидразы II в отростках цилиарного тела, нарушает образование ионов бикарбоната, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В резуль–тате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет от 14 до 24% от исходного уровня.

При монотерапии препарат закапывается 3 раза в день, при комби–нированном использовании с другими гипотензивными лекарствен–ными средствами 2 раза в день. Трусопт (Trusopt) – 2% глазные капли в пластмассовых флако–нах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл. Бринзоламид (Brinzolamide) обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II, хорошо проникает внутрь глаза. Бринзоламид наиболее хорошо переносится из препаратов ингибиторов карбоангидразы. Бринзоламид, применяемый местно или введенный внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Среднее снижение внутричерепного давления составляет 18—20% исходного. Азопт (Azopt) – 1% офтальмологическая суспензия в пластмассовых флаконахкапельницах, снабженных специальным дозатором, вместимостью 5 мл. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата (аллергическая реакция на сульфаниламиды в анамнезе).Не рекомендуется назначать больным с тяжелыми нарушениями функции почек(клиренс креатинина < 30 мл/мин). С осторожностью При тяжелых нарушениях функции печени.

 

 

Билет 29

1)Объективные методы определения рефракции: Скиаскопия, рефрактометрия, компьютерная рефрактометрия, офтальмометрия

«рефракция» — понятие физическое, оно обозначает преломление света при прохождении через прозрачную среду с гладкой поверхностью. Физическая рефракция глаза — это преломляющая сила оптической системы глаза в состоянии покоя. Глаз представляет собой сложную систему, поэтому его физическая рефракция равна сумме рефракций составляющих оптических сред: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела.

К методам объективного определения рефракции относится прямая офтальмоскопия, при которой четкое видение глазного дна возможно только при приведении общей рефракции глаз пациента и врача к эмметропии. Эмметроп ясно видит детали глазного дна эмметропа, миоп хорошо видит глазное дно гиперметропа равной степени и наоборот. Таким образом, для того чтобы видеть глазное дно пациента, необходимо нейтрализовать аномалию рефракции глаза как врача, так и пациента линзами, вставленными в офтальмоскоп, доводя общую рефракцию до эмметропии. Например, если врач эмметроп, а у пациента миопия 3,0 дптр, врач нейтрализует аномалию рефракции пациента стеклом -3,0 дптр. Если у врача гиперметропия +2,0 дптр, а у пациента миопия - 5,0 дптр, то 2.0 дптр взаимно нейтрализуются, остается добавить линзу - дптр. Обычно это достигается перебором линз, вставленных в головку офтальмоскопа, до момента четкого видения глазного дна.

Скиаскопия (теневая проба) — метод определения рефракции по направлению движения тени в зрачке и ее нейтрализации (предложена французским врачом Кунье). Метод основан на законе сопряженных фокусов — свет, направленный в глаз из сопряженной с глазным дном исследуемого точки, возвращается в эту точку. Если эта точка находится у отверстия зеркала, то исследователь видит зрачок красным при исследовании с расстояния 1 м. Это отмечается при миопии 1,0 дптр. Если исследуемый глаз не сопряжен с отверстием зеркала (источником света), то пучок света, идущий от глазного дна, сходится на поверхности зеркала не в точку, а в пятно (при миопии выше 1,0 дптр, эмметропии и гиперметропии). По движению светового пятна в зрачке определяют вид рефракции. Если световое пятно движется по направлению движения плоского зеркала, то наблюдается либо гиперметропия, либо эмметропия, если в противоположную — миопическая рефракция выше 1,0 дптр. При проведении скиаскопии вогнутым зеркалом движение тени противоположно описанному. Ошибка метода до 0,4 дптр.

Рефрактометрия – это современный метод определения преломляющей силы
Во время исследования рефрактометр испускает микропучок инфракрасных лучей, путь которого проходит через зрачок и преломляющие среды глаза к сетчатке, после чего отражается от глазного дна и проделывается в обратном порядке. Датчики считывают полученную информацию, а компьютерная программа производит сравнительный анализ исходных и вновь полученных данных, на основании которого делается расчёт клинической рефракции каждого глаза.
Расшифровка результатов

Готовая распечатка содержит три колонки:

Колонка «сфера» (SPH) содержит данные о том, какой вид рефракции обнаружен у пациента. Иными словами: обладает ли он нормальным зрением, близорук он или дальнозорок.

 

Колонка «цилиндр» (CYL) содержит сведения о том, при помощи каких линз необходимо корректировать зрение.

Колонка «ось» (AXIS) указывает на необходимый угол постановки линзы.

В самом низу распечатки указывается расстояние между зрачками (PD).

Авторефрактометрия основана на компьютерном анализе состояния оптической системы глаза. В авторефрактометрах марка проецируется в инфракрасных лучах на глазное дно и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Функцию глаза исследователя выполняет фотодатчик. Система усиления сигнала и вычислительное устройство трансформируют этот сигнал в запись рефракции глаза.

 

Офтальмометрия — измерение преломляющей силы передней поверхности, радиуса кривизны роговицы и роговичного астигматизма. Принцип работы офтальмометра состоит в измерении расстояния между изображениями светящихся частей удвоенной тестовой марки объектов, отраженных от роговицы. Расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки, а затем расстояние переводится в диоптрийность.

 

2)Хронический дакриоцистит, дакриоцистит новорожденных. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы. Флегмона слезного мешка. Хирургическое восстановление слезоотделения. Показания и техника выполнения операции Дакриоцисториностомия

Дакриоцистит – воспалительный процесс в слезном мешке, развивающийся на фоне облитерации или стеноза носослезного канала.
Причины дакриоцистита

В основе патогенеза дакриоцистита любой формы лежит непроходимость носослезного канала. У взрослых приводящий к дакриоциститу стеноз или облитерация носослезного канала может возникать в результате отека окружающих тканей при ОРВИ, хроническом рините, синусите, полипах полости носа, аденоидах, переломах костей носа и орбиты, повреждениях слезных точек и канальцев в результате ранения век и др. причин.

Застой слезной жидкости приводит к потере ее антибактериальной активности, что сопровождается размножением в слезном мешке патогенных микроорганизмов (чаще стафилококков, пневмококков, стрептококков, вирусов, реже – туберкулезной палочки, хламидий и другой специфической флоры). Стенки слезного мешка постепенно растягиваются, в них развивается острый или вялотекущий воспалительный процесс - дакриоцистит. Секрет слезного мешка теряет свою абактериальность и прозрачность и превращается в слизисто-гнойный.

Предрасполагающими факторами к развитию дакриоцистита служат сахарный диабет, снижение иммунитета, профессиональные вредности, резкие перепады температур.

Клиника

При хроническом дакриоцистите больной жалуется на постоянное слезотечение, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. В области слезного мешка возможна припухлость. Конъюнктива век, полулунной складки и слезного мясца гиперемирована. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, а в случае грибкового поражения — гной с примесью твердых крупинок грибкового конкремента желтоватого цвета.

Диагностика дакриоцистита

Распознавание дакриоцистита производится на основании типичной картины заболевания, характерных жалоб, данных наружного осмотра и пальпаторного обследования области слезного мешка. При осмотре пациента с дакриоциститом выявляется слезотечение и припухлость в области газа; при пальпации воспаленного участка определяется болезненность и выделение из слезных точек гнойного секрета.

Исследование проходимости слезных путей при дакриоцистите проводится с помощью цветовой пробы Веста (канальцевой). Для этого в соответствующий носовой ход вводится тампон, а в глаз закапывают раствора колларгола. При проходимых слезных путях в течение 2-х минут на тампоне должны появиться следы красящего вещества. В случае более длительного времени прокрашивания тампона (5-10 мин.) в проходимости слезных путей можно усомниться; если колларгол не выделился в течение 10 мин. проба Веста расценивается как отрицательная, что свидетельствует о непроходимости слезных путей.

Для уточнения уровня и протяженности поражения проводится диагностическое зондирование слезных каналов. Проведение пассивной слезно-носовой пробы при дакриоцистите подтверждает непроходимость слезных путей: в этом случае при попытке промывания слезно-носового канала жидкость в нос не проходит, а струей вытекает через слезные точки.

В комплексе офтальмологической диагностики дакриоцистита используют флюоресцеиновую инстилляционную пробу, биомикроскопию глаза. Контрастная рентгенография слезоотводящих путей (дакриоцистография) с р-ром йодолипола необходима для четкого представления об архитектонике слезоотводящих путей, локализации зоны стриктуры или облитерации. Для идентификации микробных возбудителей дакриоцистита исследуют отделяемое из слезных точек путем бактериологического посева.

С целью уточняющей диагностики пациент с дакриоциститом должен быть осмотрен отоларингологом с проведением риноскопии; по показаниям назначаются консультации стоматолога или челюстно-лицевого хирурга, травматолога, невролога, нейрохирурга. Дифференциальная диагностика дакриоцистита проводится с каналикулитом, конъюнктивитом, рожей.

 

Лечение дакриоцистита

Основным методом лечения хронического дакриоцистита служит операция – дакриоцисториностомия, предполагающая формирование анастомоза между полостью носа и слезным мешком для эффективного дренажа слезной жидкости. В хирургической офтальмологии получили широкое распространение малоинвазивные методы лечения дакриоцистита - эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия. В некоторых случаях проходимость носослезного канала при дакриоцистите можно попытаться восстановить с помощью бужирования или баллонной дакриоцистопластики – введения в полость протока зонда с баллоном, при раздувании которого внутренний просвет канала расширяется.

Во избежание образования гнойной язвы роговицы, пациентам с дакриоциститом запрещается использовать контактные линзы, накладывать повязки на глаза, проводить любые офтальмологические манипуляции, связанные с прикосновением к роговице (тонометрию, УЗИ глаза, гониоскопию и др.).

Исход

Обычно прогноз при неосложненном дакриоцистите благоприятный.

Течение дакриоцистита может осложниться флегмоной орбиты, тромбофлебитом орбитальных вен, тромбозом кавернозного синуса, воспалением мозговых оболочек и ткани мозга, сепсисом. В этом случае высока вероятность инвалидизации и гибели пациента.

Профилактика дакриоцистита требует адекватного и своевременного лечения заболеваний ЛОР-органов, избегания травм глаз и лицевого скелета.

 

Дакриоцистит новорожденных

Дакриоцистит новорожденных – инфекционное заболевание глаз, связанное с непроходимостью носослезного канала и воспалением слезного мешка.
При дакриоцистите у новорожденных отмечается отек в области слезного мешка, выделение гноя из слезной точки при надавливании на внутренний уголок глаза, слезостояние. Диагностика дакриоцистита новорожденных осуществляется детским офтальмологом и включает проведение цветной слезно-носовой пробы, бакпосева отделяемого глаза, риноскопии, зондирования слезных путей. Основными мерами по лечению дакриоцистита новорожденных служит массаж слезного мешка, промывание конъюнктивальной полости, инстилляции антибактериальных капель, зондирование слезного канала.

Дакриоцистит новорожденных – патология слезоотводящих путей, характеризующаяся застоем слезы и воспалением слезного мешка вследствие врожденного сужения или непроходимости носослезного канала.