Принципы реабилитации в наркологии.

· Добровольность (согласие)

Оптимальным является ситуация, когда больной добровольно приходит в реабилитационную программу. Но на практике его вы­нуждает к этому давление сохранного социума и другие жизнен­ные обстоятельства. В таких случаях минимальное условие — со­гласие больного. Во избежание правовых коллизий согласие тре­буется зафиксировать в форме контракта больного (его опекуна) и реабилитационной структуры. Это необходимо сделать еще и потому, что в начале реабилитационной программы у пациентов, как правило, доминирует патологическая часть личности, поэто­му он легко может изменить свои намерения относительно учас­тия в длительном и нелегком реабилитационном процессе. В пос­ледующем контракт многократно уточняется.

Успешная реабилитация должна быть основана на желании и мотивации пользователя. Это может быть сделано через хорошие образцы для подражания среди персона­ла, контакты с лицами успешно прошедшими программу, до­бившихся жизненных целей. Новые пациенты не готовы внезапно довериться предлагаемой реабили­тационной среде и штату. Реабилитационная среда должна быть безопасна, и тогда отноше­ния, которые будут формироваться, будут основаны на доверии и открытости.

· Отказ от употребления наркотиков, снижение количества (ПАВ)

Это требование распространяется также на отказ от приема алкоголя. В некоторых программах требования еще более суровы — предусматривается отказ от курения и даже употребле­ние крепкого кофе и т.д.

· Ответственность

Штат реабилитационной структу­ры не должен брать на себя эту ответственность и действовать от имени пациента, «тащить» пациента через процесс реабилита­ции. Это, конечно, не подразумевает, что программа не имеет никаких обязанностей.

Ответственность основывается на способности к изменениям. Основное предположение — то, что все пациенты имеют способ­ность измениться. Пациент — активно действующий субъект, об­ладающий ресурсами, его поведение — не результат обстоятельств. В па­циенте необходимо разглядеть «целого человека». В ходе реабили­тации пациент обретает свойства полноправного индивидуума, обладающего свободой, способным быть ответственным за его собственные выборы и действия.

· Опора на социальные ценности и нормы

DeLeon, исследуя реабилитацию наркоманов, сформулировал в итоге систему ценностей, наиболее важных для реабилитации: надежда; доверие; честность; ответственность за собственную ре­абилитацию; забота о другом; сочувствие; самоусовершенствова­ние; присутствие «здесь и теперь»; соответствие общим мораль­ным стандартам. Есть важный вопрос: отражают ли ценности и нормы программы реабилитации, таковые, присущие большому обществу? Или процесс реабилитации основан на других ценнос­тях? Если верно последнее, то следует ожидать негативных ре­зультатов от попыток реинтеграции пациента в большой социум.

В жестких иерархически организованных реабилитационных структурах ценности могут отойти на задний план. Для наркомана, приходящего в реабилитационную програм­му, первоначальный выбор труден, находится в противоречии с его представлениями. Жесткая программа может часто способство­вать тому, что пациенты выпадают из процесса реабилитации.

Большие личные изменения не могут происходить в пациенте очень быстро, скачками. Процесс реабилитации не ли­неен, а заполнен задержками: два шага вперед и один назад. Это неизбежное обстоятельство должно быть принято, нарушение про­граммы реабилитации не должно вести к немедленным серьез­ным санкциям, типа исключения из программы. Поэтому важно поддерживать гибкую и рациональную систему реакций, особен­но в первых стадиях лечения.

Современные программы реабилитации имеют немного правил для ре­гулирования поведения пациентов. Тем не менее, эти немногие правила строго осуществляются. Наиболее типичные из них таковы: никакого физического насилия или угрозы насилия, никаких сексуальных отношений, никаких наркотиков или алкоголя, никакого насильственного удержания в программе.

 

· Этапность

Реабилитация больных наркоманиями — процесс, имеющий закономерные и последовательно развивающиеся этапы. Персо­нал реабилитационной структуры строит программу реабилита­ции так, чтобы эти этапы обязательно учитывались при структу­рировании программы.

· Системность и командная работа

Многочисленные системные последствия злоупотребления нар­котиками требует системной реабилитационной работы. Она мо­жет быть осуществлена только командой специалистов. В идеаль­ном варианте команда включает врача психиатра-нарколога, вра­ча-психотерапевта, психолога, специалиста по социальной рабо­те и социального работника. Единой командой должен стать и весь коллектив реабилитационной структуры.

Осуществляются сборы и обсуждения каждого па­циента и проблем, возникающих в работе. Важный момент — каж­дый член команды проверяется на совместимость с командой. Если возникают проблемы во взаимоотношениях новичка с командой — он отсеивается.

· Дифференцированность

Включение пациента в ту или иную реабилитационную про­грамму происходит на основе дифференцированного подхода. В частности, определяются необходимые основания для включе­ния. в долгосрочную или краткосрочную программу. Программы для подростков отличаются по своему содержанию от программ для взрослых и т.д.

 

Медикаментозная терапия.

В РФ принята рациональная стратегия медикаментозной терапии, которая исходит из следующих посылов:

1. наркозависимость является заболеванием, возникающим вследствие неконтролируемого употребления психоактивных веществ на базе личностной предрасположенности в виде преобладания черт зависимой личности и проявляющимся в форме патологической зависимости от ПАВ, носящей психологический и физический характер;

2. наркомания проявляется в виде патологических поведенческих паттернов непсихотического уровня;

3. излечение наркомании в общемедицинском смысле недостижимо; учитывая хронический характер болезни (наркомании), возможно достижение ремиссии;

4. часть больных наркоманией в силу глубины и тяжести заболевания неспособна никогда в своей жизни отказаться от приема ПАВ;

5. терапия наркомании должна включать лечение патологического влечения к ПАВ, являющегося физиологическим по своей сути, и коррекцию личностных девиаций, приведших к возникновению психологической зависимости;

6. труднокурабельные, резистентные к терапии наркозависимые в целях профилактики ВИЧ-инфекции и гепатитов, а также для снижения их потенциальной криминогенности нуждаются в участии в программах по “снижению вреда”;

7. наиболее обоснованным методом терапии следует признать сочетание т.н. заместительной терапии с экзистенциальной психотерапией.

Метадоновая программа

Одна из первых программ заместительной терапии, в России запрещена. Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые результаты:

- эффективно подавляется влечение к героину;

- блокируются опиоидные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиоидов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом эйфории.

Также как и иные опиаты метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, обладает эффектом, связанным с высвобождением гистамина. При этом эффекты, достигаемые при назначении метадона также как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах. К ним относятся эйфория, приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носовой полости, глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке.

Считается, что в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения.

В настоящее время в подавляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности применения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения пациентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Преимущество отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологического или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включается в реабилитационные программы, включающие в себя разнообразные психотерапевтические методы (консультирование, тренинги и пр.).

 

Современные схемы.

Основной принцип психофармакотерапии - симптомо- и нозоцентризм. Каждый из лекарственных средств имеет свои показания и противопоказания в зависимости от выявляемых психических расстройств, относящихся к различным группам. Используются следующие группы психотропных препаратов:

· Нейролептики (антипсихотики)

· Транквилизаторы (анксиолитики)

· Антидепрессанты

· Психостимуляторы

· Ноотропы (церебропротекторпы)

· Нормотимики (стабилизаторы настроения)

В последнее время стала применяться тактика применения широкого класса адаптогенов, которые нормализуют остаточные гомеостатические нарушения, выравнивают эмоциональный фон и снижают вероятность актуализации патологического влечения.

С целью долговременной дезактуализации к опиоидам используется налбуфин. Фармакологическое действие - анальгезирующее (опиоидное), снотворное. Обладает свойствами агониста-антагониста опиатных рецепторов, возбуждая мю-рецепторы и блокируя каппа-рецепторы.

С целью купирования расстройств астенического спектра перспективно использование ладастена (бромантан). Ладастен увеличивает экспрессию гена тирозингидроксилазы. Это ключевой фермент, обеспечивающий синтез катехоламинов. Ладастен увеличивает количест­во этого фермента, что приводит к синтезу большего количества дофамина. Это объясняет его мягкое психостимулирующее действие. Если ввести типичный психостимулятор, наблюдается мощный психостимулирующий эффект, а потом сильное истощение, т.к. они влияют на выброс дофамина из запасающих везикул и взаимодействуют с обратным транспортером дофамина в синап­тической щели. А Ладастен увеличивает синтез медиаторов, связанных со стимуляцией психики. С другой стороны Ладастен снижает экспрессию гена ГАМК-транспортер а. Это приводит к тому, что увеличивается содержание ГАМК в синаптической щели, что, в свою очередь, объясняет и анксиолитическое (противотревожное) действие препарата, поскольку ГАМК является основным тормозным медиатором центральной нервной системы.

Таким образом Ладастен стал первым препаратом, который вызывает одновременно противотревожное и психо­стимулирующее действие, что полностью отвечает задачам лечения астенических состояний.

Показана возможность использования малых доз налоксон а для снижения толерантности к флуоксетину и др. антидепрессантам у зависимых от опиоидов (чередовать). Фармакологическое действие налоксона - блокирование опиатных рецепторов. Предупреждает или купирует вызванные опиоидами эффекты, в т.ч. угнетение дыхания и гипотензию, а также дисфорический и психотомиметический эффекты агонистов-антагонистов. К налоксону не развивается толерантность и лекарственная зависимость. У лиц с наркотической зависимостью в умеренных дозах провоцирует развитие абстинентного синдрома, препарат используется для диагностики опиоидной зависимости: 0,8 мг в/в.

В широком смысле понятия «реабилитации» её начало приурочено к этапу оказания медикаментозной помощи в условиях стационара, так как комплекс неотложных и плановых мероприятий служит первой ступенью отхода от наркотической программы в абстинентную (то есть в процесс воздержания). Необходим постоянный поиск и пересмотр идеологических подходов, сложившихся в наркологии для поиска наибольшей эффективности. Тем не менее, когда речь идёт о реабилитационных центрах, то упор делают на немедикаментозные формы помощи больным.

 

Немедикаментозная терапия,