Персистирующая (сохраняющаяся) инфекция

 

Персистирующая лихорадка - частая проблема, наблюдаемая во время лечения ИЭ. Обычно, температура нормализуется в течение 5–10 дней при специфической антибиотикотерапии. Персистирующая лихорадка может быть связана с несколькими причинами, включая неадекватную антибиотикотерапию, резистентные возбудители, инфицированные сосудистые доступы, локальную неконтролируемую инфекцию, эмболические осложнения или экстракардиальные очаги инфекции, и побочные действия антибиотиков.³ Лечение персистирующей лихорадки включает замену внутривенного доступа, повторные лабораторные анализы,

культуры крови и эхокардиография, и поиск внутрисердечных или экстракардиальных очагов инфекции.

 

Околоклапанное распространение инфекции при инфекционном эндокардите

 

Околоклапанное распространение инфекции при ИЭ является самой частой причиной неконтролируемой

инфекции и ассоцируется с плохим прогнозом и высокой вероятностью потребности в операции. Околоклапанные осложнения включают формирование абсцесса, псевдоаневризмы и фистулы (Таблица 9).^177,178

Околоклапанный абсцесс больше встречается при в аортальном ИЭ (10-40% при нативно-клапанном

ИЭ)^3,179–181 и очень часто при PVE (56-100%).^3,7

При митральном ИЭ околоклапанные абсцессы обычно локализуются сзади или латерально.¹⁸² При аортальном ИЭ окололоклапанное распространение инфекции происходит наиболее часто в митрально- аортальном межклапанном фиброзном пространстве.¹⁸³ Серийные эхокардиографичекие исследования показали, что формирование абсцесса – динамический процесс, начинающийся с утолщения стенки корня аорты и увеличивающийся до образования фистулы.¹⁸⁴ В одном исследовании наиболее важными факторами риска для оклоклапанных осложнений были протезный клапан, аортальная локализация и инфекция CNS.¹⁸¹

Псевдоаневризмы и фистулы - тяжелые осложнения ИЭ и часто ассоциируются с очень серьезными клапанными и околоклапанными повреждениями.^185–188 Как сообщается, частота формирования фистулы при ИЭ составляла 1.6%, S. aureus был наиболее частым возбудителем (46%).¹⁸⁸ Несмотря на высокую частоту операций в этой популяции (87%), больничная смертность оставалась высокой (41%).^186–188 Другие

осложнения из-за большого распространения инфекции являются менее частыми и включают дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярную блокаду третьей степени и острый коронарный синдром.^177,178,189

Околоклапанное распрстранение инфекции должно подозреваться в случаях с перститирующей

необъяснимой лихорадкой или при возникшей атриовентрикулярной блокаде. ЭКГ должна поэтому выполняться часто во время наблюдения, особенно при аортальном ИЭ. ТЕЕ - метод выбора для диагностики

и наблюдения всех околоклапанных осложнений, в то время как чувствительность TTE составляет

< 50%^179–183 (см. Раздел F). Действительно, околоклапанное распространение инфекции часто обнаруживается при систематической ТЕЕ. Однако, маленькие абсцессы могут быть пропущены, даже при использовании ТЕЕ, особенно при митральной локализации, когда есть сопутствующая аннулярная кальцификация.⁷⁴

 

Показания и выбор времени операции в присутствии неконтролируемой инфекции при инфекционном эндокардите (Таблица 19)

 

Персистирующая инфекция

 

В некоторых случаях ИЭ одни только антибиотики недостаточны, чтобы уничтожить инфекцию. Операция показана, когда лихорадка и положительная культура крови сохраняются в течение нескольких дней (> 7–10 дней), несмотря на соответствующий антибиотический режим, и когда экстракардиальные абсцессы

(селезёночный, позвоночный, мозговой или почечный) и другие причины лихорадки исключены.

 

Признаки локальной неконтролируемой инфекции

 

Они включают увеличение размера вегетаций, формирование абсцесса, ложные аневризмы или образование фистулы.^186,190,191 Персистирующая лихорадка также обычно присутствует, и операция рекомендуется как можно скорее. Редко, когда нет других причин для операции и лихорадка легко контролируется антибиотиками, маленькие абсцессы или ложные аневризмы могут лечиться консервативно под тесным клиническим и эхокардиографическим наблюдением.

 

Инфекция микроорганизмами, которые редко вылечиваются антибактериальной терапией

 

Операция показана при грибковом ИЭ.^154,155 Операция показана при ИЭ из-за мультирезистентных возбудителей, например, MRSA или ванкомицин-резистентные энтерококки, и также в редких случаях инфекции грамотрицательными бактериями. При NVE, вызванном S. aureus, показана операция, если благоприятный ранний ответ на антибиотики не был достигнут.^134,192,193

Таким образом, неконтролируемая инфекция наиболее часто связана с околоклапанным распространением инфекции или 'трудно-лечимыми' возбудителями. Если отсутствуют тяжелые сопутствующие заболевания, наличие локальной неконтролируемой инфекции является показанием к ранней операции у пациентов с NVE.

 

Предотвращение системной эмболии