Лечебные меры при близорукости

Лица с близорукостью любой степени должны находиться под диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. При миопии слабой и средней степени их осматривают один раз в год, при миопии высокой степени — 2 раза в год.

Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при миопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения.

Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гиги­ены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зри­тельная нагрузка, не связанная с обучением в школе или профессиональной деятельностью. При прогрессировании мио­пии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работы приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше 6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зритель­ной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Рекомендации по назначению оптической коррекции при миопии во многом определяются взглядами автора на механизм ее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.

Наименее спорным является вопрос об оптической коррек­ции близорукости для дали. В этом случае, как правило, пред­лагают полную или близкую к полной коррекцию, обеспечи­вающую высокую остроту зрения. Авторы, связывающие разви­тие миопии со спазмом аккомодации [Дашевский А.И., 1973; Ватченко А.А., 1976], не рекомендуют корригировать началь­ную близорукость у подростков, а при слабых ее степенях назначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрения до 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они реко­мендуют полную коррекцию.

Расходятся мнения о правилах назначения при близорукости очков для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, пере­напряжению или спазму аккомодации заметную роль в разви­тии близорукости, считают, что полная коррекция для работы на близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослаб­ленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дис-

комфорта и может способствовать прогрессированию миопии. Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую кор­рекцию [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970; Roberts W.C., Banford R.D., 1967; Oakley K.H., Young F.A., 1975, и др.].

В связи с этим следует отметить, что, по мнению большин­ства участников дискуссии «Какой должна быть оптическая коррекция близорукости», проведенной на страницах журнала «Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970], у пациентов, которые носили очки непостоянно или пользовались для работы на близком рассто­янии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала реже и менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки с полной коррекцией.

Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекция для близи не оказывает сдерживающего влияния на прогресси-рование миопии [Белевский А.Г., Чутко С.М., 1983; Mandell R.B., 1959].

Авторы, связывающие развитие близорукости с усиленной конвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют исполь­зовать в очках, применяемых для работы на близком расстоя­нии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P.I., 1914; Morlow F.W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагают также оптические элементы для близи, в равной мере разгру­жающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемые бифокальные сферопризматические очки [Утехина Е.В., Утехин Ю.А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии таких очков на течение близорукости [Вильшанский Э.Н., Охоцимская С.Е., 1967; Топалова А.В., Гришина Л.А., 1977; Утехин Ю.А. и др., 1977].

Приводятся и противоположные данные. Так, A.J.Shottwell (1983), применяя с целью профилактики близорукости у кур­сантов военно-морского училища бифокальные и сфероприз­матические очки для зрительной работы на близком расстоянии в течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки с плоскими линзами), не нашел различий в частоте и степени усиления рефракции во всех трех группах.

При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течение близорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношении кажущееся уменьшение степени аметропии за счет снижения привычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией. То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давно известно [Сергиевский Л.И., 1951]. Основной критерий при оценке бифокальных сферопризматических очков — задержива­ют ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных, подтверждающих это, пока не получено.

Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение близорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительное ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес­сирование [Скрицкий Р.А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kuster A., 1971; Kemmetmuller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этот эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда­нием благоприятных условий для деятельности аккомодации. Приводятся и противоположные данные: ношение контактных линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima A., 1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С., 1978]. Воз­можно, причина разногласий заключается в том, что первая группа авторов оценивали стабильность или нестабильность рефракции по сохранению либо изменению корригированной остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции. Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации к оптической коррекции, чем характер течения миопии.

Несколько особняком стоит специальный раздел оптической коррекции миопии — так называемая ортокератология — при­менение специальных жестких роговичных контактных линз, уплощающих передний сегмент роговицы [May C.H., 1967; Nolan I.A., 1971; Patterson T.C., 1975; Erickson P., Thorn P., 1977; Erickson P., 1978]. По наблюдениям авторов метода, ношение таких линз с увеличивающимся радиусом кривизны задней поверхности позволяет постепенно снизить степень близоруко­сти на 5,0 дптр. Однако было установлено, что этот эффект нестойкий, поэтому метод не получил широкого распростране­ния.

Исходя из современных представлений о патогенезе миопии и ее оптических и клинических особенностях, можно сформу­лировать следующие практические рекомендации по оптической коррекции близорукости.

При стационарной миопии слабой и средней степени для дали, как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессиру­ющей миопии таких же степеней, особенно у детей и подро­стков, рекомендуется легкая гипокоррекция, обеспечивающая бинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не дол­жна превышать степень миопии, выявленной в условиях цик-лоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользо­ваться непостоянно, только при необходимости.

Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения эрго-граммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зри­тельный дискомфорт при чтении в очках), то для близи назна­чают вторую пару очков или бифокальные очки для постоян­ного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зре-

ния вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полно­стью исправляющими миопию, нижняя половина линз, пред­назначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, тем обычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.

Если аккомодационная способность стойко нормализуется (нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации, отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для ра­боты на близком расстоянии. В этих случаях очки будут побуж­дать аккомодацию к активной деятельности. Потребность в бифокальных очках для близи может возникнуть при развитии пресбиопии.

При высоких степенях экзофории для близи (10 пр. дптр и более), а также при уменьшении положительных фузионных резервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работе на близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногда переносятся плохо и вызывают астенопические явления. Таким больным целесообразно добавлять к сферическим линзам приз­матические элементы основаниями кнутри до 5 пр. дптр на каждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальные сферопризматические очки (БСПО), в которых для близи на каждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмы по 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.

Следует иметь в виду, что очки с призматическими элемен­тами могут способствовать дальнейшему ослаблению конверген­ции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее системати­ческими тренировками. После восстановления нормальной дея­тельности конвергенции призмы отменяют.

При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррек­цию, величину которой для дали и для близи определяют в зависимости от переносимости. При этом следует стремиться к возможно более полной коррекции аметропии.

Если при высоких степенях миопии с помощью пробных сферических и астигматических линз не удается добиться ост­роты зрения более 0,4—0,5, то решают вопрос о контактной коррекции. Применение мягких контактных линз, отличающих­ся хорошей переносимостью, расширяет показания к контакт­ной коррекции близорукости. Возможность использования кон­тактных линз при миопии слабой и средней степени в значи­тельной мере определяется профессиональными показаниями.

Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекция целесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается острота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий

миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он превышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийся значительно реже, но в большей мере снижающий остроту зрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается астигматизм и тем выше его степень, однако влияние его на остроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сфе­рический компонент коррекции определяют по изложенным выше правилам коррекции миопии, астигматический компонент — по субъективной переносимости с возможно более полным исправ­лением астигматизма. В случае необходимости назначают две пары очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила цилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхней и нижней половине линз) должны быть одинаковы.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не следует спешить с назначением очков, так как возможность на­рушения бинокулярного зрения при такой анизометропии не­велика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессиро-ванию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу, то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не дол­жна, однако, превышать 2,0 дптр.

В случае высокой односторонней миопии или большой раз­ницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизометропии должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию уда­ется назначить. Значительно хуже переносятся анизометропичес-кие очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разнице в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом кор­рекции являются контактные линзы. В этих случаях целесооб­разно также использовать специальные очки, компенсирующие анизейконию (например, очки, предложенные И.А.Вязовским).

При разнице в астигматической коррекции правого и левого глаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран­ства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устране­ния нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменить положение их осей на прямое (вертикальное или горизонталь­ное).

Миопия может сопровождаться скрытым или явным косо­глазием. Призматическая коррекция экзофории при близоруко­сти уже была описана. Такая коррекция изредка может потре­боваться и при сочетании миопии с экзофорией и гиперфори-ей, если эти состояния вызывают астенопические явления. При сочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией следует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение

очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со схо­дящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способ­ствовать увеличению степени отклонения глаза.

Можно рекомендовать следующий порядок обследования больного с миопией с целью назначения очков.

1. Проводят обследование больного в естественных условиях
для определения характера аметропии и ориентировочной оцен­
ки ее величины. На этом этапе выполняют ориентировочную
скиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригирован­
ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для пред­
варительной коррекции, как правило, только сферическими
линзами.

2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для опреде­
ления статической рефракции каждого глаза. При первом обсле­
довании детей и подростков применяют стандартную трехднев­
ную атропинизацию. При последующих обследованиях детей и
подростков, а также при обследовании взрослых ограничивают­
ся применением циклоплегических средств кратковременного
действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лиц
старше 35 лет эти средства применяют только в случае необ­
ходимости после обязательного измерения внутриглазного дав­
ления.

На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопию или рефрактометрию с последующим уточнением сферического и астигматического компонентов путем подбора оптимальных корригирующих линз. При этом используют дуохромный тест, пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигу­рами.

3. Проводят второе обследование больного в естественных
условиях для оценки показателей динамической рефракции и
бинокулярных функций и назначения оптической коррекции для
дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и
относительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию,
а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение
аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизо-
аккомодацию и анизейконию. При подборе линз для дали сле­
дят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический ком­
понент не превышал значений, полученных при циклоплегии.
Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточне­
ния коррекции для каждого глаза обязательно проверяют би­
нокулярную переносимость очков, в случае необходимости умень­
шая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.

При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек­цию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 би-нокулярно путем симметричного ступенчатого добавления на оба

глаза положительных сферических линз к линзам, корригиру­ющим аметропию для дали. Добиваются ощущения максималь­ного комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с рассто­яния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции является дуохромный тест: подбирают линзы, обеспечивающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. При наличии выраженной экзофории для близи по общим правилам подбирают призматические элементы.

Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на две пары очков.

4. Обследуют больного в готовых очках для проверки пра­вильности их изготовления, переносимости и в случае необхо­димости изменения оптической коррекции. Это обследование проводят не ранее чем через 2 нед после начала пользования очками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками, проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра, определяют правильность положения линз перед глазами и их центрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очках не могут быть объяснены, то вновь тщательно исследуют гете-рофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соот­ветствующие призменные элементы. При большой разнице в силе линз для каждого глаза ее уменьшают.

Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четыре этапа обследования больного. Обязательным является третий этап, завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях, когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировоч­ное исследование рефракции является и окончательным. В случае необходимости обследовать детей за один прием вначале про­водят все необходимые исследования в естественных условиях, а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробное обследование детей в готовых очках обычно выполняют только при жалобах на их плохую переносимость.