Изменения стекловидного тела

Изменения стекловидного тела — почти постоянный симп­том миопии высоких степеней. Н.Б.Шульпина (1966, 1974) обнаружила их у 73 % больных с близорукостью. Вначале из­менения локализуются в заднем отделе, а затем захватывают все стекловидное тело [Sachsenweger R., 1959]. Причиной этих из­менений служат поступающие сюда при осложненной миопии продукты распада внутренних оболочек глаза — клеточные элементы и пигментные клетки.

Важную роль в нарушении физико-химических свойств стек­ловидного тела играет также то обстоятельство, что при чрез­мерном растяжении оболочек глаза оно испытывает напряже­ние, но не «растет» вместе с ними.

Изменения стекловидного тела при миопии носят дистрофи­ческий характер и выявляются при исследовании в проходящем свете в виде темных хлопьев, нитей и диффузной мути. Осо­бенно хорошо они видны при биомикроскопии. Эти изменения детально описаны Н.Б.Шульпиной (1966, 1974) и Г.Л.Старко­вым (1967).

При миопии происходит зернистая деструкция стромы -

разволокнение трабекул, их распад. Распавшиеся волокна скле­иваются в более грубые пучки, хорошо видимые в свете ще­левой лампы.

Этот процесс называется нитчатой деструкцией фибрилляр­ного каркаса. Наступает также разжижение основного желеоб­разного вещества стекловидного тела, что приводит к образо­ванию полостей. При изменении взора пациента маятникообраз-ные перемещения элементов измененной стромы уступают ме­сто их активным хаотическим смещениям.

По данным Г.Л.Старкова (1967), частота деструкции стекло­видного тела и ее выраженность увеличиваются по мере увели­чения степени миопии. Помимо того, чем старше больные, тем чаще и в более грубой форме развивается у них нитчатая де­струкция, даже при меньшей степени близорукости.

Выраженная деструкция стекловидного тела может привести к возникновению его отслойки, которая наиболее часто лока­лизуется в заднем отделе глазного яблока. При этом задняя пограничная мембрана стекловидного тела отрывается от места своего прикрепления вокруг диска зрительного нерва. При офтальмоскопии это дает картину овального или круглого кольца в мембране, плавающего перед диском зрительного нерва. Иногда в ней обнаруживают несколько дырчатых отверстий.

При исследовании в свете щелевой лампы отслоившаяся задняя пограничная мембрана напоминает полупрозрачный занавес. За ней видна оптически темная полость, заполненная жидкостью. Предполагают, что это разжиженная желеобразная субстанция стекловидного тела. Многие считают отслойку стекловидного тела предвестником отслойки сетчатки.

Миопия и отслойка сетчатки

Связь отслойки сетчатки с миопией была, по-видимому, впервые отмечена A.Graefe (1858). Частое возникновение отслой­ки сетчатки у близоруких позволило ему высказать предполо­жение о причинной зависимости между этими состояниями. В основу предложенной им «теории растяжения» положено представление о том, что по мере удлинения переднезадней оси глаза при миопии происходит растяжение его оболочек и ослаб­ление связи между хориоидеей (точнее, пигментным эпителием) и недостаточно эластичной сетчаткой. Это и приводит к ее от­слойке.

A.W.Iwanoff (1869) также видел причину впервые выявлен­ного им изменения положения стекловидного тела, обозначен­ного как «отслойка стекловидного тела», в увеличении размеров

заднего отдела глаза при близорукости. Автор придавал большое значение в происхождении отслойки сетчатки также дегенера­тивным процессам, проявляющимся в формировании кист в периферических отделах сетчатки (кисты Иванова—Блессига).

В более поздних гистологических исследованиях R.Hanssen (1919) установил, что в миопических глазах закономерно вы­являются деструктивные изменения сетчатки, сопровождающи­еся ее истончением, надрывами и разрывами.

A.Vogt (1924) описал клинику дегенерации периферических отделов сетчатки у близоруких и у лиц пожилого возраста и указал на значение дегенеративных изменений сетчатки в про­исхождении ее разрывов и отслойки, сформулировав «теорию дегенерации сетчатки».

В противоположность ему Th.Leber (1916), суммировав дан­ные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал, что около 65 % больных с отслойкой сетчатки страдают мио­пией. В последующие годы это положение получило полное подтверждение. Было установлено, что 45—75 % больных с отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки среди близоруких составляет 4—8 % [Розенблюм М.Е., 1952; Архипова Л.Т. и др., 1971; Петропавловская Г.А. и др., 1971; Горячев Ю.Е., 1974; Бабанова Ю.Д. и др., 1979; Захаров В.Д., 1979; Bohringer H.B., 1956; Schepens C.H., 1957; Sachsenwe-ger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirker G.E., McDonald D.J., 1971].

Изучая вопрос о связи миопии с отслойкой сетчатки, H.Arruga (1933) проанализировал в возрастном аспекте 682 случая от­слойки сетчатки. У 388 больных (56,9 %) рефракция была миопической. При этом оказалось, что в возрасте от 6 до 45 лет частота миопии по сравнению с другими видами рефракции заметно выше (в 3—4 раза), в более старшем возрасте (45— 60 лет) эти различия стираются и частота миопии, эмметропии и гиперметропии среди больных с отслойкой сетчатки становит­ся примерно одинаковой. После 60 лет картина меняется в сторону увеличения частоты немиопических отслоек сетчатки.

A.Cambiaggi (1964) провел статистическое исследование 1000 случаев нетравматической отслойки сетчатки у больных с бли­зорукостью и установил, что у 50 % больных миопия не превышала 4,0 дптр, при высоких степенях близорукости от­слойка сетчатки возникала в более раннем возрасте. Особенно интересен установленный автором факт, что отслойка сетчатки чаще возникала в миопических глазах у больных с односторон­ней близорукостью и в глазах с более высокой степенью миопии при анизометропии.

С.Д.Москвиным (1975) были изучены данные 17 учрежде-

Рис.54. Ангиограмма глазного дна. К с. 180.

а — в норме; 6 — при осложненной миопии высокой степени. Вследствие

деструкции пигментного эпителия и сетчатки видна сеть запустевших хорио-

идальных сосудов. Старое атрофическое пятно Фукса.

ний СССР за 1959—1963 и за 1969—1973 гг., касающиеся больных с отслойкой сетчатки. Оказалось, что число больных за этот период значительно возросло (с 943 до 1657). При этом миопия была выявлена соответственно у 467 (51,4 %) из 943 и у 846 (51,6 %) из 1657 больных. Преобладали больные с миопией высокой степени: они составили соответственно 56,7 и 54,8 % среди всех больных с миопией.

ИАЗавьялов и соавт. (1978) проанализировали данные о 744 больных с отслойкой сетчатки. Из них у 59,5 % выявлена ми­опия, в том числе у 31,8 % — высокой степени. Интенсивный показатель распространенности отслойки сетчатки составил в среднем 1,808, заметно увеличиваясь с возрастом больных.

Приведенные данные литературы с несомненностью свиде­тельствуют о патогенетической связи отслойки сетчатки с миопией. Основу механизма развития отслойки сетчатки в мио-пическом глазу составляют нарушения биохимических, морфо­логических и биомеханических свойств склеры, а также гемо­динамики сосудистого тракта и сетчатки. Каждому хирургу, оперирующему больных с отслойкой сетчатки, хорошо извес­тно, что в зоне проекции разрыва сетчатки (обычно в эквато­риальной области глазного яблока) выявляются истончение, растяжение, а иногда и эктазия склеры. На связь периферичес­ких дистрофических изменений сетчатки с экваториальными эктазиями и стафиломами склеры указывает S.Duke-Elder (1967).

Подобно тому как при растяжении глаза в переднезаднем направлении возникают дистрофические изменения в макуляр-ной и парамакулярной областях, растяжение глаза в экватори­альном направлении способствует развитию экваториальных хориоретинальных дистрофий, являющихся одним из основных патогенетических факторов развития разрывов и отслойки сет­чатки. Результаты биометрических исследований Е.Меуег-Schwickerath и E.Gerke (1984) свидетельствуют об увеличении не только аксиальной длины глаз с отслойкой сетчатки, но и экваториального их диаметра.

Естественно, что такие изменения формы глазного яблока не могут не повлиять на характер витреоретинальных взаимоотно­шений, обусловливающих витреоретинальную тракцию. По мнению А.И.Горбаня (1979), при выраженной витреоретиналь-ной тракции, превышающей по интенсивности прочность пиг-ментно-ретинального растра и силу присасывания сетчатки, может возникнуть отслойка сетчатки даже при отсутствии ее разрыва, так как в этих условиях зоны истончения сетчатки, фильтру­ющие стекловидное тело, выполняют в функциональном смыс­ле роль разрыва.

Высокая частота сочетания отслойки сетчатки с миопией,

роль экваториальных хориоретинальных дистрофий и витреоре-тинальных взаимоотношений в ее возникновении диктуют не­обходимость раннего выявления этих изменений у больных с миопией и проведения своевременных профилактических меро­приятий, включающих рациональную профессиональную ориен­тацию и трудоустройство, медикаментозное и световое лечение.

Беременность и миопия

Зрительный анализатор не остается в стороне от тех изме­нений, которые происходят в организме женщины во время беременности и родов. Описанные в литературе изменения в органе зрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, но обычно они выходят за рамки нормы только при патологичес­кой беременности.

Особое место в этой проблеме занимает вопрос о влиянии беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без того предрасположенные к развитию осложнений. Детальному изучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973). Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительных функций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато­логической беременности, во время родов и в послеродовом периоде с учетом характера миопии (прогрессирующая или стационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне. Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело и сетчатку у 86 женщин с близорукостью.

По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до 6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр — 57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в 30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин. По тяжести изменений на глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделены на три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резко выраженными (26) изменениями. Согласно данным анамнеза, близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стаци­онарной — у 27 и с неясным характером течения — у 19.

При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией в период беременности и родов по разработанной автором мето­дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума над ограниченным участком слизистой оболочки) было установле­но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентность сосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) при физиологической беременности по мере увеличения ее срока резистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько

повышается, а при патологической — понижается; 3) после родов независимо от течения миопии резистентность сосудов конъюн­ктивы глазных яблок повышается.

Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его помут­нений ни у одной из 100 женщин за период беременности и из 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременности и родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло­гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм­метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальных артерий. Это сужение возникало, как правило, в последние недели беременности и во время родов. У беременных с анемией и ранним или поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат­ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось в более ранние сроки.

У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз­лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременности наблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальные геморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля­лись.

Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщин во время беременности и родов автор не обнаружил отслойку сетчатки. Не ухудшилось также состояние глаз и зрительных функций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет­чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранее произошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про­изведена успешная операция).

В.В.Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере­менность, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией или нефропатией, а также роды, за исключением редких случаев особенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия­ния на увеличение ее степени. При физиологической и ослож­ненной беременности каких-либо изменений поля зрения, не характерных для миопии, автор не наблюдал.

Во время нормальной и патологической беременности у близоруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо­чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшался уровень как истинного, так и тонометрического внутриглазного давления. После родов коэффициент ригидности склеры повы­шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.

При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко­сти до 20,0 дптр с начальными и умеренными изменениями на глазном дне в период беременности наблюдалось понижение ригидности оболочек глаза при одновременном повышении истинного внутриглазного давления, что, по мнению автора, может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.

Обобщенный анализ результатов наблюдений позволил В.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю­щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе­нием редких случаев особенно тяжелой миопии, практически не оказывают существенного неблагоприятного воздействия на орган зрения и его функции у близоруких женщин. Следовательно, миопия даже высокой степени не может служить абсолютным показанием к прерыванию беременности.

Относительными противопоказаниями к сохранению беремен­ности автор считает высокую осложненную близорукость, со­стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене­ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере­менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоих зрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показано выключение потуг. В остальных случаях беременным с высокой близорукостью при отсутствии акушерских и общих отягощаю­щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен­ные роды с обязательным условием строго соблюдать меры предосторожности, рекомендуемые окулистом.

Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Иванова о влиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненной миопией и показаниях к прерыванию беременности у женщин с такой близорукостью окрашены в общем в оптимистические тона.

Представляют интерес мнения других авторов по этому вопросу. M.Goerlitz (1936) считает, что нормальная беременность явля­ется для женщины физиологической функцией и к высказы­ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни­ем беременности следует относиться скептически. По его мне­нию, очень трудно установить причинную связь беременности и отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и без того наблюдается часто.

Близка к приведенной выше точка зрения W.Rohrschneider (1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказывает неблагоприятное воздействие на глаза с высокой близорукостью и показания к прерыванию беременности следует ограничивать лишь теми случаями, когда это воздействие видно совершенно отчетливо (например, наступающая отслойка сетчатки на другом глазу).

Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932; M.Goerlitz, 1936; A.Felgenbaum, 1951, и др.] считают, что если во время беременности возникла отслойка сетчатки на одном глазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен­ность.

На основе результатов изучения этого вопроса М.Е.Розенб-

люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных с отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже недели беременности, следует оперировать; 2) роды не влияют на исход операции; 3) появление идиопатической отслойки сетчатки у беременных не служит показанием к прерыванию беременности.

У.Х.Мусабейли (1956) высказывает мнение, что прерывание беременности показано лишь в том случае, когда у женщины с высокой близорукостью имеется единственный зрячий глаз или когда уже к моменту беременности произошла отслойка сетчатки на одном глазу.

Большой опыт собственных наблюдений за течением миопии при беременности позволил А.И.Быковой (1950, 1964) прийти к заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз­действия нормально протекающей беременности на глаза с миопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче­ственной», близорукости и в случаях успешно оперированной отслойки сетчатки беременность не противопоказана. Автор счи­тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне и отслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и после него) показано выключение периода изгнания, а при отслойке сетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазу необходимо прервать беременность.

По мнению Э.Ф.Блессига (1929), при прогрессирующей близорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногда действительно может ухудшиться под влиянием беременности», прерывание ее не изменит положения, а возможное увеличение миопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущего ребенка. Он считает непоказанным прерывание беременности в этих случаях, однако следующую беременность не рекомендует.

Более решительную позицию в отношении показаний к прерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-зас (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми­опии и все свойственные ей осложнения у беременных могут принять «крайне грозное течение». В частности, у женщин с высокой степенью близорукости во время беременности могут развиться заболевания стекловидного тела, проявляющиеся в его разжижении, помутнении, сморщивании, тяжелой отслойке сетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен­ность — несовместимые состояния и таким больным надо зап­рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайняя точка зрения вряд ли обоснована.

Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимость динамического наблюдения за беременными женщинами с высокой миопией и индивидуального подхода к каждой из них

при решении такого сложного и деликатного вопроса, как возможность сохранения беременности и естественных родов. При этом следует учитывать множество факторов: характер течения близорукости в последнее время, состояние стекловидного тела и глазного дна, особенно его периферии, корригированную остроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность его в прошлом к геморрагиям, течение близорукости во время предыдущей беременности, если она имела место, общее состо­яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.