Лекция 10. Болезни женского организма

    

Выделяют две группы заболеваний женского организма: связанные с беременностью (собственно её патология) и не связанные с беременностью, которые в свою очередь делятся на воспалительные, дисгормональные, предопухолевые и опухолевые.

В большинстве случаев диагноз заболевания может быть поставлен только на основании морфологического (гисто- или цитологического, иммуногистохимического) исследования. Поэтому биопсия является одним из наиболее важных диагностических методов в гинекологии (соскоб из полости матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, влагалища, вульвы, интраоперационная биопсия молочных желёз).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Нормальная структура шейки матки. Шейка матки состоит из двух отделов: эктоцервикса (влагалищной порции) и эндоцервикса (цервикального канала). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим (сквамозным) эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным железистым цилиндрическим слизь-продуцирующим эпителием.

Эктопия − заболевание, характеризующееся появлением на влагалищной порции шейки матки участка однослойного железистого цилиндрического эпителия эндоцервикса, который гинекологи, кольпоскописты и морфологи называют зоной трансформации (неперекрытой, частично перекрытой или перекрытой). В норме это участок стыка сквамозного и плоского эпителия, расположен у женщин фертильного возраста на уровне наружного зева шейки матки и обеспечивает барьерную функцию шейки матки. Редкий вариант эктопии – аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища).

Теории развития эктопий:

1. Воспалительная при «заживлении» истинных эрозий шейки матки.

2. Дисгормональная (гиперменструальный синдром).

3. Травматическая (эктропион после разрыва шейки матки в родах).

При всех трёх вариантах дефект слизистой быстрее «затягивается» однослойным железистым, а не сквамозным эпителием. Отдельный и плохо изученный вариант – врождённые эктопии, которые, вероятно, являются пороком развития.

Макрокопически участок эктопии шейки матки имеет ярко-красный цвет (сквозь однослойный эпителий просвечивают сосуды подслизистого слоя) и влажную поверхность (продукция слизи), поэтому напоминает истинный дефект (эрозию, язву), в силу чего данная патология ранее называлась псевдоэрозией и эндоцервикозом (по аналогии с эндометриозом в матке). При пробе Шилера выявляется йод-негативная зона, бледнеющая при обработке ацетатом.

Микроскопически в биоптате, взятом с влагалищной порции шейки матки, вместо многослойного плоского эпителия определяется эндоцервикальный, который в подслизистом слое формирует железы с почти обязательной воспалительной инфильтрацией.

Клиническое значение эктопий. В норме эктоцервикальный многослойный плоский эпителий защищает шейку матки. Воспаление приводит к появлению истинных эрозий, «язык» железистого эпителия становится мостиком для проникновения даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища в полость матки, в силу чего эктопии сопровождаются не только цервицитами, но и хроническим эндометритом. При наличии беременности возможно внутриутробное инфицирование плода. Кроме того, однослойный эпителий может стать входными воротами для ВПЧ, поэтому в большинстве случаев рак развивается в участках эктопий.

Кондиломы шейки матки. Выделяют три варианта кондилом: остроконечная, плоская и инвертирующая. Остроконечная кондилома − это проявление хронического продуктивного воспаления при сифилисе, ВИЧ-инфекции в 4-й стадии и при урогенитальных инфекциях (хламидиоз). Плоские кондиломы развиваются при ВПЧ-инфекции, главный её признак – койлоцитоз. Вирус-индуцированные изменения клеток и ядер выявляются при гистологическом и при цитологическом исследованиях. Кроме того, обязательными признаками этого типа кондиломы являются утолщение, васкуляризация эпителиального пласта с паракератозом и пролиферацией клеток базального слоя. Инвертирующая кондилома имеет те же признаки, но растёт не на поверхность, а вглубь и поэтому выявляется случайно при гистологическом исследовании.

Лейкоплакия – патология, которая макроскопически (кольпоскопически) сходна с плоской кондиломой, поскольку участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку, патология и получила это название. Однако гистологически отмечается утолщение пласта с кератинизацией и наличием в верхних слоях эпителиального пласта зернистых клеток.

Цервициты. Терминология основана на локализации (распространённости) процесса. Эктоцервицит – воспаление эктоцервикса – проявляется всеми признаками воспаления (гиперемия, отёк, кровоизлияния, наличие слизисто-гнойного экссудата), эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала кольпит – воспалительное поражение влагалища.

Классификация. По этиологии цервициты бывают неспецифическими (протекают чаще остро в форме гнойного воспаления), вызываются стафило-, стрептококками, анаэробными кокками, бактероидами, Escherichia coli и коринебактериями. Цервициты, вызываемые урогенитальными инфекциями (ВПЧ, ВПГ, хламидии, микоплазмы и т.д.), чаще всего протекают хронически, сопровождаются эрозиями. Существует заболевание, которое клинически напоминает цервицит (бактериальный вагиноз), но сопрождается не воспалением, а адгезией бактерий к эпителию с формированием так называемых «ключевых клеток».

Полипы цервикального канала – проявление хронического продуктивного воспаления; в завистимости от соотношения желёз и стромы они подразделяются на железистые, железисто-фиброзные и с эпидермизацией.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия − Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) ранее называлась дисплазией и подразделялась на 3 степени, но из-за доказанной роли ВПЧ в канцерогенезе в настоящее время разделены на CIN1 – лёгкие сквамозные поражения (LSIL) и CIN 3 (НSIL) – тяжёлые поражения при выраженной дисплазии и раке на месте.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается плоскоклеточная папиллома, макроскопически не отличимая от остроконечной кондиломы. Рак шейки матки в 95% случаев является плоскоклеточным (различной степени дифференцировки). Значительно реже встречается аденокарцинома.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ

 Стенка матки состоит из трех слоев: слизистой, мышечной и серозной (брюшина). Эндометрий представлен однослойным цилиндрическим эпителием, формирующим железы. У женщин репродуктивного возраста эндометрий состоит из базального слоя и функционального (подвергающегося изменениям в соответствии с циклом).

Эндометрит может быть острым неспецифическим (гнойным или дифтеритическим) и хроническим с лимфо-гистиоцитарными инфильтратами в строме, формированием лимфоидных фолликулов и васкулитами. Клиническое значение хронического эндометрита обусловно развитием бесплодия и железистой гиперплазии эндометрия, а острый послеродовый эндомиометрит может привести к развитию сепсиса.

Полип эндометрия – очаговая гиперплазия с формированием псевдоопухолевого узла на широком основании или на ножке. По этиологии, морфогенезу и морфологии почти полностью повторяет цервикальные полипы, но бывает не только воспалительным, но и дисгормональным (очаговая гиперплазия эндометрия).

Гиперплазия эндометрия – диффузные, реже очаговые изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы, которая возникает на фоне гиперэстрогении (чаще у женщин в перименопаузе). По гистологической картине выделяют железистую (кистозную), комплексную и атипическую гиперплазию.

Слизистая оболочка при этом неравномерно утолщена, чаще с мелкозернистой или складчатой поверхностью и иногда – с формированием кист. При микроскопическом исследовании обнаруживается пролиферация желёз и стромы с трансформацией из однослойного в псевдомногорядные структуры. При выявлении желёз с резко расширенными просветами из-за скопления слизи говорят о железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, а при плотном расположении желёз (аденоматозные структуры) – о комплексной. При атипической гиперплазии ядра эпителия и стромы гиперхромны, характерно нарушение ядерно-цитоплазматического индекса с фигурами митозов. В настоящее время для обозначения этой патологии по аналогии с шейкой матки стали использовать термин ЕIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия), поскольку эти изменения также являются предраковыми.

Эндометриоз – заболевание, характеризующееся дистопией эндометрия в другие локализации вне слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы, и на основании этого выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Самой частой формой генитального эндометриоза является аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), при котором участки эндометрия обнаруживаются в миометрии, реже встречается эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок, труб. При этом очаги эндометриоза гормонально зависимы и «менструируют», что и приводит к формированию «шоколадных кист» с отложениями гемосидерина. При экстрагенитальном эндометриозе очаги могут появиться где угодно (кожа, печень, аппендикс, глаз и т.д.). Клинически эндометриоз проявляется болевым синдромом и кровотечениями.

Доброкачественные опухоли. Лейомиома (фибромиома) – самая частая мезенхимальная опухоль у женщин; как и при гиперплазии эндометрия, причиной является гиперэстрогенемия. По локализации выделяют интрамуральные, субмукозные и субсерозные лейомиомы тела матки в виде плотного белесоватого узла с чёткими границами, хаотичным расположением гладкомышечных клеток и зонами фиброза.

Злокачественные опухоли. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз на фоне железистой (обычно атипичной) гиперплазии, редкая опухоль – эндометриальная стромальная саркома – из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома – из миометрия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ И ТРУБ

Воспалительные поражения: оофорит, сальпингит и аднексит (сальпингоофорит) как в шейке, так и в эндометрии бывают хроническими (специфическими) и банальными (острыми), при которых воспалительный процесс имеет гнойный характер, симулируя опухоль (тубоовариальный абсцесс, «воспалительная опухоль»). Из-за смены характера инфильтрата при хронических сальпингитах процесс заканчивается фиброзом трубы с развитием стеноза и превращением её в «мешок», заполненный прозрачной жидкостью (сактосальпинкс, симулирующий опухоль). При полной облитерации просвета трубы возникает трубно-перитонеальное бесплодие, которое является показанием для ЭКО в 80 % случаев, а при частичном стенозе может развиться внематочная (трубная) беременность.

Кистозные болезни яичников – сборное понятие, включающее в себя самые разнообразные заболевания. Фолликулярные кисты возникают при нарушении гормональной регуляции яичников системой гипоталамус-гипофиз, при которой присутствует ФСГ, но отсутствует (или низкий уровень) ЛГ и нет овуляции созревающих фолликулов, вследствие чего пациентки бесплодны и должны наблюдаться у гинеколога-эндокринолога. При каждом «псевдоментруальном цикле» до 10 фолликулов превращаются в гладко-тонкостенные кисты с прозрачным содержимым, зачастую с атрофией выстилки (простая киста).

Киста жёлтого тела, наоборот, вызывается избыточным уровнем ЛГ, при котором она заполненяется кровью с возможным разрывом и кровотечением, требующим экстренного хирургического вмешательства. Синдром Штейна-Левенталя (склерополикистоз яичника) по сути является фетопатией (тканевой порок), при котором капсула яичника склерозирована и фолликулы при попытке овуляции не могут её разорвать, а далее ситуация повторяет фолликулярные кисты, однако лечение не гормональное, а хирургическое (иссечение капсулы).

Дермоидная киста по сути является пороком (эмбриобластопатия) и классическим проявлением тератом-хористом (является псевдоопухолью и может нагнаиваться).

Опухоли яичников подразделяются на органонеспецифические (поверхностные эпителиально-стромальные опухоли – рак яичника) и специфические (опухоли стромы и элементов полового тяжа, дисгермина, гранулёзоклеточная опухоль, опухоль желточного мешка, текома, фиброма и иные опухоли). Серозные опухоли имеют уникальный мофогенез: при овуляции фолликула возможна инвагинация серозы в дефект с его последующим перекрытием и превращением бывшего фолликула в гигантские, но обычно однокамерные гладко-тонкостенные кисты с прозрачным содержимым (серозная цистаденома, которая иногда подвергается малигнизации с трансформацией в серозную цистаденокарциному). Морфогенез муцинозных опухолей (цистаденома и цистаденокарцинома) аналогичен серозным, но обусловлен метаплазией мезотелия в слизь-продуцирующий.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

 

Молочная железа состоит из 15–20 долек альвеолярного строения и максимального развития достигает при лактации. Альвеолы «опираются» на миоэпителиоциты и фиброзную ткань и переходят в протоки железы, формируя таким образом дольку железы.

Воспалительные поражения – маститы – чаще возникают при неправильном кормлении ребёнка (несцеживание избытка молока) и носят гнойный характер, реже вызываются вирусами, а также могут иметь неинфекционный характер (травматический мастит с лимфэдемой). Иногда воспаление в молочной железе носит гранулематозный неинфекционный характер – образуется липогранулёма вокруг очага некроза жировой ткани в месте механической травмы, а в последние десятилетия стали встречаться силиконовые гранулёмы при повреждении имплантов (и те, и другие гранулёмы клинически симулируют рак).

Дисгормональные поражения молочной железы ранее назывались фиброзно-кистозной мастопатией, сейчас обозначаются термином доброкачественная дисплазия (МКБ–10). Пато- и морфогенез данной патологии практически идентичен гиперплазии эндометрия (гиперэстрогенемия с пролиферацией элементов дольки и сопуствующим разрастанием соединительной ткани).

Макроскопически доброкачественная дисплазия представляет собой болезненное очаговое уплотнение без чётких границ, а гистологически отмечается избыточная пролиферация долек, протоков и фиброзной ткани, которая сдавливает протоки с последующей кистозной трансформацией долек. Следует помнить, что доброкачественная дисплазия молочной железы является не только псевдоопухолью, но, подобно железистой гиперплазии эндометрия, расценивается как предрак.

 

ОПУХОЛИ

Доброкачественная опухоль – фиброаденома представляет собой инкапсулированный плотный узел (как и при дисплазии молочной железы, разрастаются и строма, и протоки с железами, что обусловило название опухоли). Опухоль растёт обычно очень медленно, в отличие от листовидной (филоидной) фиброаденомы молочной железы, которая характерна для молодого возраста, растёт достаточно быстро и имеет нежную строму.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкопатологии у женщин и, по статистике, в развитых странах поражает каждую восьмую женщину в течение жизни. Он может носить наследственный характер (мутация гена BRCA), при этом опухоль возникает в молодом возрасте (до 50 лет) и ведёт себя крайне агрессивно, давая регионарные и отдалённые метастазы. Без данной мутации рак развивается обычно в перименопаузе, и ему почти всегда предшествует доброкачественная дисплазия молочной железы, поэтому женщины без мутации этого гена после 40−45 лет должны проходить ежегодную мамографию и самообследование желез.

Поскольку рак развивается из клеток терминальной протоково-дольковой единицы, ранее рак молочной железы подразделяли на карциному in situ (протоковая и дольковая), инвазивную карциному (протоковая, дольковая) и болезнь (рак) Педжета. Однако в связи развитием иммуногистохимии и молекулярно-генетичесих методов диагностики классификация изменилась: выделено несколько молекулярных подтипов рака. Наиболее важными являются рецепторы гормонов ER (эстроген), PR (прогестерон), ген Her2/neu и маркер пролиферации Ki-67, от результатов исследования которых зависит выбор терапии и прогноз, поскольку при наличии гормонов ситуация благоприятная, а при наличии рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER2) назначается препарат герцептин (таргет-терапия) с очень хорошими результатами.

Болезнь Педжета – это рак кожи соска с появлением эрозий, трещин и наличием в эпидермисе атипичных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Педжета).

 

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 

К основным формам патологии беременности относятся невынашивание, гестозы беременных, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь и родовая инфекция матки.

Невынашивание характеризуется прекращением беременности в сроке до 38 недель гестации и подразделяется на ранний выкидыш (до 12 недель), поздний выкидыш (с 12 по 22 неделю) и преждевременные роды (22−38 недель). Причины невынашивания (воспаление и гормональная патология у матери, пороки и генетическая патология у плода или реакция иммунного отторжения) часто не могут быть устранены, поэтому выделяют особую патологию – синдром привычной потери плода (ранее это называлась привычным невынашиванием).

Эктопическая (внематочная) беременность. Нормальная локализация плаценты – дно и задняя стенка матки, поскольку здесь наиболее благоприятные условия кровоснабжения. При хроническом сальпингите со стенозом труб эктопическая беременность чаще всего развивается в трубе (в 70% случаев − в ампулярной части), реже − в яичнике (3% случаев) и ещё реже − в брюшной полости (1% случаев). При трубной беременность маточная труба расширена, заполнена сгустком крови, в котором обнаруживается эмбрион (чаще в сроке 5−7 недель).

Трофобластическая болезнь − сборное понятие, включающее псевдоопухолевые процессы: плацентарный полип, пузырный занос, а также опухоли.

Плацентарный полип – остатки плаценты в полости матки после родов, выкидыша или аборта при неполном выскабливании полости матки. Макроскопически напоминает полип эндометрия, но гистологически выявляются некротизированные ворсины хориона среди масс фибриноида, иногда с признаками организации.

Пузырный занос – псевдоопухолевый процесс, обусловленный гибелью эмбриона с прекращением кровообращения в ворсинах хориона и их гидропической трансформацией. По гистологической характеристике данная патология подразделяется на ивазивный и неивазивный, а по цитологическим признакам – на простой, с пролиферацией и атипией, который может стать источником развития опухолей.

Трофобластические опухоли – группа заболеваний с опухолевой пролиферацией трофобласта ворсин хориона. Макроскопически характеры инвазия, кровоизлияния, некрозы, поскольку опухоль не имеет собственно стромы и, врастая в вены матки, быстро даёт гематогенные метастазы. Гистологически отмечается выраженная пролиферация, клеточная атипия трофобласта, некрозы и врастание опухоли в миометрий и сосуды. Диагноз можно поставить по биохимичесому исследованию сыворотки крови, т.к. для опухоли характерна гиперпродукция ХГЧ.

Токсикозы (гестозы) беременных. Различают ранние и поздние токсикозы. Причина ранних гестозов неизвестна (предпологается снижение уровня гормонов плаценты при патологии трофобласта). Клинически он проявляется тошнотой, рвотой, гиперсаливацией, вегетативными и поведенческими расстройствами («признаки беременности»). Причина поздних токсикозов также неизвестна: существует множество теорий (кортико-висцеральная, иммунологическая, теория авитаминозов, плацентарная теория и т.д.).

Клинические проявления гестоза – отеки, протеинурия и артериальная гипертензия, из-за чего поздний токсикоз и называют ЕРН-гестозом. Выделяют четыре формы гестоза: водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия беременных. Водянка беременных и нефропатия характеризуется развитием нефротического синдрома. При этом выявляется артериальная гипертензия – постоянный и объективный критерий гестоза, а развитие гипертонического криза расценивается как угрожающее жизни состояние. Преэклампсия и эклампсия – это присоединение общемозговой или очаговой неврологической симптоматики к проявлениям гестоза любой степени тяжести и развитием полиорганной неостаточности.

Морфология характеризуется сочетанием картины гипертонического криза и ДВС-синдрома. В матке выявляются расстройства кровообращения с тромбозами сосудов, в сердце – диапедезные кровоизлияния, в печени – жировой гепатоз с кровоизлияниями и некрозами, в ткани мозга – дистония сосудов, плазматическое пропитывание, кровоизлияния и некрозы. В лёгких выявляются расстройства кровообращения, альвеолярный отёк лёгких (шоковое легкое), в почке – кортикальный или тотальный некроз, нередки кровоизлияния в надпочечники.