Техника выполнения основных регионарных блокад.

Для блокады мест переломов костей 10-20 мл 0,5% раствора ропивакаина (20-30 мл 0,5-1% раствора лидокаина) вводят непосредственно в гематому или в область перелома.

Проводниковые блокады при оказании первой врачебной помощи раненым с переломами костей нижних конечностей применяются для блокирования бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов. Современные принципы регионарной анестезии рекомендуют использовать ультразвуковую навигацию, не требующую для идентификации нервных стволов контакта с пациентом.

Межлестничная блокада плечевого сплетения позволяет выполнять операции и обезболивать травмы и ранения в области надплечья, плечевого сустава, плеча.

Раненого укладывают на спину. Голову поворачивают в противоположную сторону. Используют линейный высокочастотный (10–15 МГц) датчик Поиск проводят на уровне отростка шейного позвонка CVII. Перемещая датчик от центра наружу, визуализируют внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Смещая датчик еще дальше, визуализируют плечевое сплетение между передней и средней лестничными мышцами (рис. 8.4). Возможен поиск плечевого сплетения движение датчика снизу вверх по межлестничному промежутку после идентификации в надключичной ямке подключичной артерии. Нервы в межлестничном промежутке появляются как гипоэхогенные, отчетливо круглые или овальные образования. Они расположены между передней и средней лестничными мышцами. Введение иглы производится под визуальным контролем. Игла не должна погружаться глубже среднего ствола сплетения, поскольку возможно попадание в позвоночную артерию. Вводят 10–20 мл в зависимости от характера заполнения футляра сплетения. ) проводят в два этапа. Сначала вводится 1–2 мл и визуально оценивают появление распространения МА в футляре плечевого сплетения. Затем вводят оставшийся объем МА, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения и визуально контролируя распространение анестетика.

Рис. 8.4. УЗ-техника межлестничной блокады. MSA — m. scalenus anterior; MSM —m. scalenus medius; pl. br — plexus brachialis; IJV — v. jugularis interna; SCM — m. sternocleidomastoideus; a. vert. — a. vertebralis

 

Применение подмышечной блокады плечевого сплетения позволяет обеспечить выполнение операций и обезболивать травмы и ранения в области локтя, предплечья и кисти.

Положение пациента — горизонтально на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°, либо отведена в плечевом суставе на 90°. Используют высокочастотный датчик 8–15 МГц. В поперечном сечении визуализируют срединный, локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы (рис. 8.5). Нервы в подмышечной впадине имеют смешанную эхогенность («соты меда»), округлой или овальной формы, расположенные рядом с сосудами. При выполнении УЗИ турникеты на плечо не накладывают, чтобы визуализировать сжимаемые подмышечные вены. Срединный, локтевой, лучевой нервы могут быть расположены вокруг подмышечной артерии или отстоять от нее. Латеральнее сплетения расположен мышечно-кожного нерва, который необходимо блокировать при операциях и травмах нижней трети плеча, локтя, предплечья. Не следует надавливать датчиком на ткани, поскольку это приводит к сдавлению вен и возможности внутрисосудистого введения. Датчик перемещают проксимально к подмышечной впадине и дистально к локтю, чтобы оценить ход каждого нерва. Лучевой нерв наиболее трудно найти. Он часто лежит более глубоко и позади артерии, направляясь в плече-мышечный канал. Вводят 10-30 мл МА. Внимательно оценивают появление распространения МА в футляре плечевого сплетения. Отсутствие визуального распространения МА чаще всего свидетельствует о внутрисосудистом введении!

 

Рис. 8.5. УЗ-техника блокады в подмышечной области. a. a — a. axillaris; biceps — m. biceps brachii; cor. br — m. coracobrachialis; MSC — n. musculocutaneus; M — n. medianus; U — n. ulnaris; R — n. radialis

 

Блокаду бедренного нерва выполняют отдельно или в сочетании с блокадой остальных нервов нижней конечности при операциях и диагностических манипуляциях и для обезболивания травм и ранений в области средней трети бедра, надколенника, коленного сустава, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде или для транспортировки пострадавших.

Положение пациента — на спине, нога слегка отведена в сторону. Целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик (8–15 МГц). Датчик устанавливают перпендикулярно сосудисто-нервному пучку. В первую очередь находят бедренную артерию. Она является основным ориентиром. Бедренная вена находится медиально. Находят гиперэхогенную подвздошную фасцию, под ней латеральнее артерии располагается бедренный нерв (рис. 8.6.). Важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени и в ходе введения МА, чтобы избежать попадания в бедренную артерию. Вводят 10-30 мл МА. При введении более 15 мл может развиться блокада наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва.

 

Рис. 8.6. УЗ-ориентиры для бедренного нерва. F — n. femoralis; FA — a. femoralis; FV — v. femoralis; m. il — m. iliacus; f. il — fascia iliaca; f. lata — fascia lata

 

Блокаду седалищного нерва применяют изолированно или в сочетании с блокадой нервов поясничного сплетения при операциях, травмах и ранениях на нижних конечностях Доступ к седалищному нерву может быть произведен на различных уровнях. Выделяют проксимальные и дистальные блокады. К проксимальным относят блокады седалищного нерва передним доступом в верхней трети бедра и блокады задним доступом (парасакральную, чрезъягодичную подъягодичную, дорсо-дорсальную). К дистальным блокадам седалищного нерва относят блокады в средней, нижней трети бедра и подколенную блокаду.

При блокаде седалищного нерва подъягодичным доступом целесообразно использовать трапециевидный низкочастотный датчик (2–5 МГц). Раненого укладывают в боковую позицию по Симсу. Проводят линию, соединяющую бугристость седалищной кости и большой вертел. Датчик устанавливают на середину расстояния между ними. Определяют костные ориентиры медиально бугристость седалищной кости, латерально — большого вертела бедренной кости. В поперечной плоскости визуализируют седалищный нерв под большой ягодичной мышцей. Седалищный нерв в подъягодичной области появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование (рис. 8.7.). Вводят 10–30 мл МА, отслаивая седалищный нерв от большой ягодичной мышцы.

 

Рис. 8.7. УЗ-ориентиры для блокады седалищного нерва подъягодичным доступом. GM — m. gluteus maximus; Isch —n.ischiadicus; TrM — trochanter major; TI — tuber ischii

 

При блокаде седалищного нерва в подколенной ямке используют линейный датчик (8–12 МГц). Больной может лежать на животе, на боку илинаходиться в литотомическом положении. Датчик устанавливают в поперечном положении в подколенную ямку. Визуализируют подколенные сосуды. Непосредственно над ними или рядом лежит большеберцовый нерв. Оставляя его в центре фокуса, проводят сканирование в проксимальном направлении до места разделения седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Постоянно визуализируя седалищный нерв и удерживая его по средней линии экрана возможно дальнейшее проксимальное сканирование на протяжении всего бедра. В зависимости от выбранной точки выполняют раздельную блокаду большеберцового и общего малоберцового нервов или блокаду седалищного нерва (рис. 8.8.). Вкол производят задним либо боковым доступом. Вводят по 5–15 мл МА к каждому нерву. Нужно отслеживать распространение МА, добиваясь охвата анестетиком нерва со всех сторон.

 

Рис. 8.8. УЗ-ориентиры для блокады седалищного нерва в подколенной ямке. Isch — n. ischiadicus; BicF — m. biceps femoris; APop — a. poplitea; MST — m. semitendinosus; PC — n. peroneus communis; Tib — n. tibialis

 

Грудная паравертебральная блокада может использоваться при операциях, травмах, ранениях груди в виде однократной инъекции или катетерной техники. Уровень блока выбирается таким образом, чтобы достичь односторонней, подобной полосе, сегментарной зоне обезболивания.

Используют линейный датчик (5–10 МГц). Предпочтительно продольное (in plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы рекомендуется с латеральной стороны. Паравертебральную блокаду проводят в положении больного сидя или лежа на боку. Визуализируют поперечные отростки и ребра в парасагиттальной плоскости как гиперэхогенные линии с акустической тенью. Датчик разворачивают в межреберье в косую плоскость и визуализируют паравертебральное пространство как треугольный промежуток между плеврой ниже, внутренней межреберной мембраной выше и расположенным медиально поперечным отростком. Плевра видна как гиперэхогенная линия, которая перемещается с дыханием. Вводят 15–20 мл МА (рис 8.9.). При введении анестетика должна происходить депрессия плевры появляющимся гипоэхогенным облаком МА, это свидетельствует, что игла не попала в плевральную полость или не сместилась медиально.

 

Рис. 8.9. Анатомические ориентиры для УЗИ паравертебрального пространства. VPl — visceral pleura; PrT — processus transversus; FET — fascia endothoracica; Lung — Pulmo; Spar — spatium paravertebral

 

Поперечный блок живота ( TAP Block ) может использоваться при любых операциях, травмах и ранениях на брюшной полости.

Используют линейный датчик (5–10 МГц). Визуализируют три слоя мышц (рис. 8.10.). Используют иглу длиной 100 мм с коротким срезом, для лучшего ощущения прокола фасций. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю косые мышцы живота. Целевой структурой является поперечное пространство, расположенное между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Для его идентификации вводят небольшой объем МА (1–2 мл). После идентификации пространства вводится полная доза МА 15-30 мл. При подозрении на внутри мышечное введение тест-дозы МА положение иглы корректируют. При правильном расположении кончика иглы на мониторе будет видно, как МА распространяется в поперечном пространстве между двумя слоями мышц.

 

Рис. 8.10. Области сканирования при поперечном блоке живота. OEA — m. obliquus externus abdominis; OIA — m. obliquus internus abdominis; TrA — m. transversus abdominis; RecA — m. rectus abdominis; CavAbd — cavitas abdominis

 

 

Анестезиологическая помощь (2-5 уровни)– комплекс лечебных мероприятий (анестезиологическое обеспечение) по защите и управлению жизненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований предусматривает:

1) оценку состояния пациента перед операцией, определение операционно-анестезиологического риска по модифицированной системе;

2) определение показаний и проведение интенсивной терапии с целью подготовки пациента к операции;

3) назначение и проведение премедикации;

4) выбор объема мониторинга, вида и метода анестезии и необходимых лекарственных средств с учетом состояния пациента и характера оперативного вмешательства;

5) проведение анестезии;

6) контроль во время анестезии состояния пациента, проведение терапии с целью профилактики и коррекции опасных для его жизни функциональных и метаболических расстройств;

7) пробуждение пациента после общей анестезии (если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна).

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств непосредственно может быть выполнено только бригадой анестезиологии-реанимации в составе врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста.

Во время анестезиологического обеспечения, врачу анестезиологу-реаниматологу, осуществляющему анестезию, запрещено оказывать медицинскую помощь другим пациентам либо выполнять иные функции, не связанные с непосредственным анестезиологическим обеспечением.

Проведение любых видов и методов анестезий в местах, не оборудованных специальной аппаратурой и техникой, запрещается.

Анестезиологическая помощь в войсковом звене (2 уровень) предполагает проведение стандартизированных регионарной, общей неингаляционной и ингаляционной анестезий при спонтанном дыхании или общей комбинированной анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента.

Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения.

Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, в операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов-реаниматологов, которые оснащают аппаратурой и принадлежностями в соответствии с требованиями действующих нормативно-правовых актов.

В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должна быть оценена полнота обследования пациента, определены тяжесть его состояния, степень риска операции и анестезии, осуществлен обоснованный выбор метода анестезии и необходимых для нее средств, назначена премедикация.

После осмотра анестезиолог-реаниматолог должен в понятной форме разъяснить раненому суть рекомендуемого метода анестезии и получить от него добровольное информированное согласие на его использование. Результаты осмотра, свое заключение с отметкой о согласии пациента на избранный метод анестезии анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни. В случаях, когда состояние раненого не позволяет ему выразить свою волю, а проведение анестезии неотложно, вопрос о ее проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог, выделенный для проведения анестезии, с последующим уведомлением должностных лиц лечебной ВМО.

Врач анестезиолог-реаниматолог во время проводимой им анестезии осуществляет мониторинг состояния больного, при необходимости проводит инфузионную терапию и назначает трансфузионную терапию, осуществляет другие меры с целью профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств. Перечень мероприятий контроля состояния функциональных систем и порядок их применения определяется Директивой начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г.

О возникновении осложнения анестезии анестезиолог-реаниматолог обязан немедленно доложить начальнику отделения анестезиологии-реанимации.

Во время анестезии, проводимой анестезиологом-реаниматологом, обязательно ведение медицинской сестрой-анестезистом формализованной карты анестезиологического обеспечения, которую вклеивают в историю болезни.

Любой внутривенный анестетик, вводимый пациенту с травмой при геморрагическом шоке, может вызвать глубокую гипотензию и даже остановку кровообращения из-за ингибирования циркулирующих катехоламинов. Хотя пропофол является основой внутривенной индукции при плановой анестезии, его применение у пациентов с травмами проблематично из-за его сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия.

В нашей стране кетамин является наиболее часто используемым индукционным средством для пациентов травмой и артериальной гипотензией из-за его центрально-опосредованного повышения симпатического тонуса и высвобождения катехоламинов. Его использование у пациентов с сопутствующей ЧМТ было поставлено под сомнение на основании более ранних сообщений о сопутствующем повышении ВЧД. Более поздний анализ, однако, предполагает, что сохранение церебральной перфузии путем поддержания среднего артериального давления у гемодинамически нестабильных пациентов важнее, чем любой теоретический риск для мозга, вызванный склонностью кетамина повышать мозговую активность и ВЧД.

За рубежом также часто используемым индукционным средством в у раненых с травмой и артериальной гипотензией является этомидат. Этомидат, вводимый в дозе от 0,2 до 0,3 мг/кг, связан с гемодинамической стабильностью и имеет профиль начала/продолжительности, подобный профилю сукцинилхолина. Хотя этомидат связан с временным подавлением коры надпочечников после однократной дозы, это не является клинически значимым, при условии применения однократной дозы для раненых, подвергающихся быстрой последовательной индукции. Этомидат может вызывать миоклонические судороги во время его начала, но использование быстродействующего миорелаксанта существенно смягчает этот эффект.

У пациентов с гиповолемией при введении любого анестетика из-за прерывания компенсаторной симпатической стимуляции и внезапного перехода на вентиляцию с положительным давлением, вероятно, разовьется артериальная гипотензия. При наличии кровотечения доза анестетика во время индукции должна быть уменьшена, чтобы не привести к потенциально катастрофическому коллапсу кровообращения. Быстрая последовательная индукция и эндотрахеальная интубация могут проводиться только с помощью миорелаксантов.

Сукцинилхолин остается нервно—мышечным блокатором с самым быстрым началом — менее 1 минуты — и самой короткой продолжительностью действия - от 5 до 10 минут. Эти свойства делают его популярным для быстрой последовательной индукции в анестезию. Хотя использование сукцинилхолина может позволить восстановить спонтанное дыхание до развития значимой гипоксии в ситуации “не могу интубировать, не могу вентилировать”, это вряд ли принесет пользу при экстренной интубации у пациента с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиолог не должен полагаться на своевременное восстановление спонтанного дыхания, чтобы решить сложную проблему с дыхательными путями, вместо этого должен предпринять усилия для восстановления проходимости дыхательных путей по алгоритму трудных дыхательных путей, включая использование видеоскопической техники, крикотиреоидотомию, если другие возможности были исчерпаны.

Сукцинилхолин вызывает повышение внутриглазного давления и должен применяться с осторожностью у пациентов с травмой глаза. Сукцинилхолин также может повышать ВЧД, что делает его применение у пациентов с черепно-мозговой травмой спорным. Однако в обоих этих случаях гипоксия и гиперкапния могут быть такими же разрушительными, как и временное повышение давления, вызванное препаратом. Если использование сукцинилхолина приведет к более быстрой интубации, его преимущества могут перевесить риски. Врач должен взвесить использование сукцинилхолина в каждой индивидуальной ситуации, исходя из остроты зрения, предполагаемой скорости, с которой может быть выполнена интубация, и вероятности развития гипоксии.

Альтернативы сукцинилхолину включают рокуроний от 0,9 до 1,2 мг/кг и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг. Рокуроний предпочтительнее, потому что у него более быстрое начало действия, чем у векурония. Благодаря наличию сугаммадекса, быстродействующего селективного связывающего агента для рокурония, быстрая индукция последовательности и интубация рокуронием с последующей отменой сугаммадексом позволяет быстрее восстановить спонтанную вентиляцию легких, чем при использовании сукцинилхолина. В принципе, комбинация рокурония и сугаммадекса обеспечивает все преимущества сукцинилхолина, но не вызывает осложнений. Поскольку эти препараты не обладают значительным влиянием на сердечно-сосудистую систему, можно вводить большие дозы для достижения быстрой (от 1 до 2 минут) релаксации.

Инфузионную терапию во время анестезии определяет и проводит врач анестезиолог-реаниматолог.

Тактику проведения гемотрансфузионной терапии во время анестезии, также, определяет врач анестезиолог-реаниматолог. Однако подготовку крови и ее компонентов к переливанию и саму трансфузию осуществляют врачи отделения заготовки и переливания крови, а при их отсутствии в учреждении для этой цели выделяют другого врача. При экстренных операциях подготовкой крови и ее компонентов к переливанию занимаются хирурги (или другие врачи дежурной хирургической бригады), не занятые в операции. Анестезиологу-реаниматологу, проводящему анестезию, заниматься проведением гемотрансфузии запрещается.

По окончании операции и общей анестезии анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист непосредственно сопровождают пациента в палату хирургического (профильного) отделения только после восстановления сознания и стабилизации основных функциональных показателей. Если сознание больного восстановилось не полностью и есть опасность проявления остаточного действия использованных во время анестезии средств, либо имеются нарушения кровообращения или дыхания, анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить постоянное наблюдение за ним и проводить соответствующую терапию до стабилизации пациента.

 

ВАЖНО:

1. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь независимо от уровня оказания хирургической помощи всегда является «специализированной».

2. Мероприятия неотложной помощи могут быть оказаны в рамках доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной хирургической и специализированной анестезиологической и реаниматологической видов помощи.

3. Неотложная помощь, в т.ч. СЛР, оказывается как «немедиками», так и всеми категориями медицинских специалистов в рамках их компетенции.

4. Выживаемость при остановке кровообращения зависит от четырех главных факторов:

- раннее распознавание остановки кровообращения и вызов помощи

- немедленное начало компрессий грудной клетки

- немедленная дефибрилляция

- совокупность мероприятий в постреанимационном периоде.

5. Обезболивание является неотъемлемой составной частью оказания медицинской помощи раненым, и на 1- 2 уровнях оказания помощи раненым может быть достигнуто путем использования табельных средств и рационально подобранных методов регионарной анестезии

6. Анестезиологическая помощь (анестезиологическое обеспечение) хирургических вмешательств может быть оказана только бригадой анестезиологии-реанимации в составе врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста.

7. В войсковом звене (2 уровень) анестезиологическое обеспечение предполагает проведение стандартизированных регионарной, общей неингаляционной и ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании или общей комбинированной или сочетанной анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента.

8. Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения.

 

Глава 9