Стадии ингаляционного наркоза.

1. Анальгезия – блокируется афферентная болевая импульсация, начинается угнетение коры, сознание сохранено, но спутано, болевой чувствительности нет, можно использовать для проведения небольших хирургических вмешательств.

2. Возбуждение –  по Павлову «бунт подкорки»: угнетается кора, устраняется ее тормозящее влияние на подкорковые центры, исчезает сознание, некоторые виды чувствительности. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение, активация кашлевого и рвотного рефлексов, учащение дыхания и пульса, увеличение АД. В тоже время возможно рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца (предупреждаются введением атропина).

3. Хирургическая стадия состоит из 4 этапов: поверхностный наркоз, легкий, глубокий, сверхглубокий. Нет сознания, чувствительности, условных рефлексов, наблюдается миорелаксация, сохранены жизненно-важные рефлексы.

4. выход из наркоза – все эффекты развиваются обратно. Если передозировка – агональная стадия, гибель больного из-за угнетения СДЦ, торможения ДЦ.

 

Требования, предъявляемые к наркозным средствам:

1. высокая наркотическая активность (достаточная сила наркотического действия).

2. большая широта наркотического действия – диапазон между концентрацией, вызывающей наркоз, и минимальной токсической концентрацией.

3. хорошая управляемость.

4. быстрый вход в наркоз без стадии возбуждения

5. быстрый выход из наркоза

6. безопасность в пожарном отношении: не должны гореть и взрываться

7. применение должно быть технически простым

8. должны обладать минимальной токсичностью

9.  отсутствие раздражающего действия.

10. экономически доступен.

 

Классификация средств для наркоза

1. Для ингаляционного наркоза

– жидкие летучие вещества: галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, севофлуран, диэтиловый эфир

– газообразные вещества: закись азота, ксенон

2. Для неингаляционного наркоза:

А) кратковременного действия (до 15 мин) кетамин, пропофол

Б) средней продолжительности действия (20-30 мин) тиопентал-натрий, гексенал

В) длительного действия (60 мин и более) натрия оксибутират

Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный (в/в, в/м), мононаркоз, полинаркоз (комбинированный, смешанный, вводный, базисный, потенцированный), лечебный – для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда, тяжелой травме, приступе бронхиальной астмы, рауш-наркоз.

Педиатрические особенности. Дети раннего возраста более чувствительны к наркозным средствам, что связано с большей проницаемостью ГЭБ, особенностями биотрансформации препаратов, меньшей возможностью перераспределения наркозных средств в мышечную и жировую ткани. Скелетная мускулатура у них расслабляется в меньшей степени, поэтому анестетики комбинируются  с миорелаксантами.

 

ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА

Обладает выраженной наркотической активностью, большой широтой наркотического действия, относительно мало токсичен, наркоз хорошо управляем. Наблюдается хорошая миорелаксация.

Недостатки: наличие выраженной стадии возбуждения продолжительностью 10-20 минут, высвобождает катехоламины и вызывает появление аритмий, увеличение глюкозы в крови, кратковременно нарушает диурез. Обладает раздражающим действием, испаряясь, оказывает охлаждающее действие и вызывает развитие бронхопневмоний. После наркоза могут появиться тошнота, рвота, запоры, у детей возможны судороги, рефлекторное урежение дыхания и ритма сердца, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез. Взрывоопасен, легко воспламеняется.

ГАЛОТАН

Не горит, не взрывается. Обладает высокой наркотической активностью (в 3-4 раза сильнее эфира), достаточной широтой наркотического действия, наркоз наступает через 3-5 мин, стадия возбуждения практически отсутствует, управляемый наркоз, вызывает удовлетворительную миорелаксацию, не раздражает дыхательные пути.

Недостатки: брадикардия (за счет ваготонии), сенсибилизация миокарда к катехоламинам (аритмии), оказывает гепатотоксическое и нефротоксическое действие, снижает АД и угнетает работу сердца.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Положительные свойства: малая токсичность, большая широта НД, хорошая анальгезирующая активность, не воспламеняется, не взрывоопасна. Стадия возбуждения отсутствует.

Недостатки: обладает низкой наркотической активностью (используется в смеси с кислородом (80% и 20%)). Мало расслабляет скелетную мускулатуру.  При длительном использовании возможны лейкопения, мегалобластная анемия, нейропатия.

Наиболее часто используется для рауш-наркоза или лечебного наркоза.

КЕТАМИН.

Широко применяется в детской анестезиологии.

Используется для неингаляционного наркоза. Вызывает наркоз длительностью до 15 минут в виде диссоциативной анестезии: выраженное общее обезболивание, снотворный эффект с частичной амнезией и частичной утратой сознания. Механизм действия связан с блокадой NMDA-глутаматных рецепторов, уменьшением действия ВАК. Стимулирует выделение эндорфинов и энкефалинов, является нейропротектором. Кетамин нарушает обратный захват норадреналина, серотонина, увеличивает мозговой кровоток и обмен веществ в ГМ. Скелетные мышцы не расслабляются. Кетамин увеличивает АД, силу и частоту сердечных сокращений. После операций неприятные яркие сновидения, психомоторные реакции и галлюцинации. Возможно злоупотребление в качестве галлюциногена.

Используется для кратковременных операций, введения в наркоз, в/в капельного введения для поддержания наркоза.

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ, ГЕКСЕНАЛ.

При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин.

Механизм действия: взаимодействует с барбитуровыми рецепторами, которые входят в состав макромолекулярного рецепторного комплекса, вызывают аллостерические изменения в ГАМК_А рецепторе – открытие хлорного канала, гиперполяризация и тормозной эффект. Вводится в/в, у детей – ректально.

Токсичен, может вызвать мышечные подергивания, ларингоспазм, при быстром введении угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, работу сердца. У детей младшего возраста возможны дыхательная недостаточность и повышение внутричерепного давления.

Применяется для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

 

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ– производное ГОМК.

Преимущественно стимулирует пресинаптические ГАМК_Б-рецепторы, уменьшая выделение АХ, НА и других медиаторов. В малых дозах оказывает снотворный и успокаивающий, в больших – противосудорожный и наркотический эффекты. Обладает ноотропной активностью, выраженным антигипоксическим действием (повышает устойчивость тканей к кислородной недостаточности). Наркоз наступает через 30-40 мин и продолжается 2-3 часа.

Препарат можно вводить в/в, в/м, внутрь. Используется для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью успокаивающего и снотворного действия.