Заболевания органов выделительной системы.

Опрос:

· Есть ли хронический  танзилит, любые нагноительные процессы, нет ли профессиональных охлаждений.

· В норма моча соломенного цвета, суточный диурез 3:1

Жалобы больного:

1. Есть ли видимые изменения в моче: цвета тёмного пива (цирроз, гепатит), цвет мясных помоев (гематурия), наличие мутных осадков.

2. Мочеиспускание: учащенное, болезненное (странгурия), преобладание ночного диуреза (никтурия).

3. Количество мочи: полиурия – более 2 литров, олигурия – 500 мл, анурия – менее 200 мл.

· Дизурия – нарушение образования мочи.

4. Отеки – лицо нифритика. Возможно почечная гипертензия ( головная боль, отдышка, сердечная боль).

5. Боль:   

а. Постоянная, тянущая, ноющая - пиелонефрит, гломерулонефрит.

б. Приступ почечной колики – мочекаменная болезнь.

6. Иррадиация боли - по ходу мочеточников, пах и половые органы.

· Проверить наличие боли ударив кулаком или ребром ладони по проекции почек - симптом Пастернацкого.

Осмотр:

1. Лицо нифритика.

2. Выбухание в области проекции почек.

3. Пигментация в проекции почек при неправильной постановке грелки (бутылки) пациентом для снятия спазма.

Пальпация:

· В норме почки не пальпируются.

· Верхняя мочеточниковая точка – на уровне пупка на наружному краю прямой мышцы живота. Верхняя мочеточниковая точка – на уровне пупка на наружному краю прямой мышцы живота. Нижняя мочеточниковая точка – на уровне осей подвздошных костей.

Требования: пациент занимает положение лёжа и стоя( почка может быть блуждающей, нефроптоз – опущение почки).

· Степень увеличения почки:  

а. Пальпируется пол почки.

б. Пальпируется вся почка.

в. Пальпируются обе почки.

Дополнительные методы исследования:

· Моча – это плазма крови лишенная белка (нет форменных элементов крови, глюкозы).

· pH мочи – 5-8 т.к. пачка выводит продукты метаболизма.

· Удельный вес мочи – 1025

 

1. Определение белка в моче.

· Протеинурия – наличие белка в моче, белок может быть:

а. Почечный – гломерулонефрит – это когда базальная мембрана как сито пропускает белок – Селективная протеинурия. Также есть функциональная протеинурия.

б. Не почечный – белок из мочевых или половых путей.

А. Экспресс тест индикаторной бумажкой.

Б. Проба по Зимницкому

 

· Глюкоза в моче – физиологическая гликозурия – алиментарная, патологическая гликозурия –заболевания эндокринной системы - сахарный диабет, тиреотоксикоз.

 

В. Проба Ниландера – качественная проба сахара к моче (есть сахар или нет).

Г. Глюкометр – определяет сахар в крови.

 

· Гипергликемия – повышение сахара в крови следовательно и гликозурия.

· Диабет – патология поджелудочной железы.

 

Д. Микроскопическое определение осадка:

а. Эритроциты

б. Лейкоциты

в. Эпителий

г. Цилиндры

д. Соли.

Эритроциты

В норме могут быть неизменны , единичны . ( при гламелуронефриту эритроциты всегда будут выщелочены )

Гематурия почечная ( гломелулярная )	Не почечная
Эритроциты будут во всех трех сосудах	Эритроцитов мало , белка практически нет. Если в : 1 сосуд - эритроциты из мочеиспускательного канала 3 сосуд -

 

В норме в моче могут быть единичные нейтрофилы , если много лейкоцитов – пилонифрит ( воспаление чашечно-лоханочного аппарата )

· 1 стакан – уретрит , простатит

· 2 стакан –

· 3 стакан – заболевание мочевого пузыря

Если гной будет во всех трех стаканах это пилонифрит . Если есть воспаление то лейкоциты активные ( подвижные, увеличенные ) , это будет говорить об обострении воспаления.

Эпителий

Переходный эпителий

· Лоханки

· Мочевой пузырь

Призматический эпителий

· Воспаление и поражение почек.

Цилиндры

· Образование канальцевого происхождения . . .

Соли

· Ураты , Фасфаты , Оксалаты.

Если функция почек нарушена :

· Нихтурия – норма только для пожилых.

· Удельный вес мочи – гипоизостенурия ( признак почечной недостаточности )

Может быть : полиурия , анурия – в зависимости от стадии почечной недостаточности.

Синдромы:

Нефритический ( гламелуронефрит)

· Лицо нифритика

· Протеинурия

· Макрогематурия (почечного происхождения ) моча цвета мясных помоев , кровь видна невооруженным глазом

Гламелуронефрит – 3 Г

· Гематурия

· Гипертания (почечная )

· Гипертрофия

· Возбудитель В(бета) гемолитический стрептококк – А

 

Нефротический синдром – при хронический патологии почек.

· Высокая протенурия не менее 3-3.5гр за сутки.

· Гипоанкотический отеки ( большие) вплоть до анасарки.

· Нет гипертензии , нет гематурии.

 

Синдром Туболасентерециальных нарушений – повреждение канальцев.

· Как следствие пилонефрита

· Моча содержит : лейкоциты, бактерии.

· Цилиндры разные по происхождению.

 

Почечная недостаточность.

ОПН – проявление острой сосудистой недостаточности из-за нарушения почечного кровотока – травма, состояние ССС. Возникает из-за шоковой почки (Обморок, коллапс, шок).

1. период связан с фактором вызывающим ОПН.

2. период - олигоурия.

3. период – восстановление диуреза.

4. период - выздоровление.

· В период олигоурии наступает азотемия (повышенное содержание в крови азота) с резким накоплением в крови мочевины, креатинина и мочевой кислоты.

· Обязательно провести противошоковые мероприятия.

 

ХПН– длительная патология почек, в результате которой уменьшается количество нефронов.

Механизмы:  

1. Уменьшение количества нефронов.

2. Снижение скорости клубочковой фильтрации.

3. Сочетание 1. и 2.

Классификация:

1. Латентная стадия – неявные симптомы, но в крови будет содержаться креатинин 0,11 - 0,18.

2. Азотемическая – 0,19-0,71. Гибель до 90% всех нефронов, мозаичная структура почки исчезает.

3. Уремическая – выше 0,71. Меньше 10% всех нефронов:

· Показание несовместимое с жизнью. Нужна пересадка или гемодиализ.

· Гемодиализ – это очищение плазмы крови от продуктов метаболизма, проводится 1 раз/неделю. Удаление продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану из крови пациента в диализирующий раствор.

Клиренс (показатель скорости очищения)– очищение плазмы крови от вредного вещества , креатинина, это вещество не реабсорбируется и не выделяется в канальцах, что позволяет определить функцию почек.

· Определяется креатинин в крови и моче, делается натощак – проба Реберга.

·  - клиренс.

· В норме фильтруется 100 мл/мин, при почечной недостаточности она снижается до 5-2-1 мл/мин.

· Если клубочковая фильтрация снижена до 40-50 мл на протяжении 1,5-2 лет, это хроническое течение заболевания.

· .   % реабсорбции

· Признак почечной недостаточности – это снижение кальциевой реабсорбции.

Дополнительные методы исследования.

I. Лабораторные методы.

1. Проба на разведение:

· Выпивается 1,5 литра воды за 3-40 мин.

· Сбор мочи происходит в течении 4ч.

· У здорового пациента выделяется 1200 мл мочи, при пониженной плотности 1003-1001, при значительном снижении функции почек 1009-1011.

 

2. Проба на концентрацию:

· Пациент не должен пить воду и употреблять жидкую пищу в течении 36 часов.

· Сбор мочи по Зимницкому, норма – не ниже 1028, при нарушении - 1022.

 

II. Рентгенологические методы:

1. Рентгенография – ввод рентгенконтрастного в-ва в/в и делается урография, видна вся система.

2. УЗИ почек – выпивается 1,5 литра воды и не мочится.

3. Радиоизотопный – суммарная функция почек. 

4. Сканирование – дефекты, опухоли, кисты, туберкулёз.

5. Эндоскопический – цистоскопия, опухоли, попиломы, камни (при мочекаменной болезни нежелательно). Раздельная функция почек.

Система крови

Жалобы :

· слабость

· утомляемость ( как правило из-за гипоксии )

Анемия – главное снижение количества эритроцитов , снижение гемоглобина.

Основные жалобы :

· Лихорадка – субфебрильная , высокая при лейкозе.

· Зуд – распад эритроцитов с лейкоцитами при эритромении

· Потеря аппетита – снижение аппетита , извращённый ( Fe дефицитная анемия )

· Кровоточивость увеличивается геморогические диатезы.

· Боль в плоских костях при поколачивании.

· Гепатоскленамигалия – дает сильные боли , печень в правом подреберье , селезенка в левом

Система :

· Органы творения

· Кровообразование

· Регуляторная система

· Изменение системы крови под давлением Эритропостина

Осмотр больного: Кожа и видимые слизистые

Цвет :

· Бледный ( анемия )

· Желтоватый ( гемолитическая анемия )

· Восковая бледность ( В12 )

 

Полнокровие даст гиперемию с вишневым оттенком

Цвет – видимые слизистые обычно розовые , а могут быть

Кровоизменения ( гемофилия ) – по размеру будут разные.

· Питехии – мелкие кровоизлияния

· Пурпура – более крупные

· Гематома – наиболее крупные кровопотеки.

Кожа:

· Сухая

· Трещины

· Нагноения

· Трещины в углах губ – заеды.

· В слизистых может быть стоматит.

Признаки кожи – волосы и ногти.

Волосы –

· ломкие 

· секутся

· тусклые

Ногти

· колхалинии

· Ложкообразные

· Ложе белое

· Ломкие

· Тусклые

· исчерченные

Язык

· Лаковый, сглаженные сосочки , географический

В12 дефицитная анемия

Лимфоузлы – в норме не пальпируются.

Пальпируем лимфоузлы - смотрим размер ( горох, картошка )

Пакет лимфоузлов – лимфагранулоцитоз

Консистенция – эластичные и плотные , болезненные или нет.

Пальпация печени и селезёнки. 

 

Лабораторные методы исследования

Схема кроветворения.

Родоначальником всех клеток крови является полипотентная стволовая клетка.

Стволовая клетка

Клетка предшественница лимфопоэза ( образовывает лимфоциты )

Клетка предшественница милопоэза ( образовывает все кроме лейкоцитов )

При лейкозе будут уменьшаться эритроциты и тромбоциты.

Эритроциты – исследование красной крови ( двояковогнутый диск ) 7.2 Мк

4.5*10(2 степени ) л

Берется кровь и разводится 3% натрий хлор. (гепертанический раствор )

Определить гемоглобин:

· - у женщин 120/140 гр/л

· - у мужчин 130/160 гр/л

ФЕК ( фотоэлектрокалориметр )

Гемометр соли

· В среднюю пробирку возьмем кровь + соляную кислоту – солянокислый гематин.

· Добавим дистиллированной воды до цвета стандарта.

Анализаторы крови.

Цветной показатель

- насыщение эритроцитов гемоглобином

3 * содержание гемоглобина / на первые три цифры эритроцитов

· Нормахрамия

· Гипохрамия

· Гиперхрамия 

В норме 0.85 – 1.0

Скорость оседания эритроцитов:

 

· Определяется в аппарате Панченкова

· В кровь добавляют раствор цитрата натрия

· В норме у мужчин – 2-10, у женщин – 15.

· При воспалительном процессе скорость оседания растёт.

 

Параметры:

1. Эритроциты могут разлучаться по размеру: 7,2 микрон – нормоциты, меньшего размера микроциты(микроцитоз – характерен для железодефицитной анемии), макроцитоз – больше 7,2 микрон, мегациты – более 12 микрон (при B12-дефицитной анемии) – Анеоцитоз – изменение размера эритроцитов.

2. По форме: нормальные (двояковогнутый диск), форма серпа (серповидная анемия) - Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов.

3. Время жизни эритроцитов – 120 дней. Ретикулоциты - молодые эритроциты(10 на 100 эритроцитов)

 

Ретикулоцитоз ( увеличение содержания ретикулоцитов) – признак скрытого кровотечения(в норме не должен быть).

 

Причины : а) кровотечение;

              б) гемолиз;

               в) при правильном лечении анемии.

                                                                                                   

Недостаток функции красного ростка костного мозга, B12-дефицитная анемия - если в крови есть тельца Барра и тельца Кебота (остатки ядра, которых быть недолжно).

 

Лейкоциты.

- белые форменные элементы.

§ В меланжер наливают кровь, к ней добавляют краситель и уксусную кислоту и разводят 20 раз, в результате чего разрушается оболочка и ядро окрашивается. Считаются элементы в квадрате и на двух его сторонах. 

Лейкоцитная формула – это процентное содержание всех форм лейкоцитов.

Общее число крови:

1. Гранулоциты:

а. Базофилы – 0-1%

б. Эозинофиты – 3%

в. Нейтрофилы:

· Юные – 0-1%

· Палочко-ядерные – 3%

· Сегментно- ядерные - 65-75%

2. Агранулоциты:

а. Лимфоциты – 25-40%

б. Моноциты – 6-10%

 

Лейкоциты санитары – нейтрофилы (микрофаги), моноциты (макрофаги).

Лейкопения - пониженное количество лейкоцитов.

Лейкоцитоз – повышенное содержание лейкоцитов.

Защищают если:

а) количество лейкоцитов повышенно и  регенеративный сдвиг нейтрофилов влево – хорошая защита от воспалительных процессов.

б) регенеративный сдвиг нейтрофилов вправо – увеличение числа сегментов ядерных – защиты нет.

§ Изменение в лейкоцитарной формуле зависит от вида воспалительного процесса. Повышение числа эозинофилов при БА (аллергическая природа заболевания). Базофилы повышаются при сепсисе. Моноциты (макрофаги) при воспалительном процессе.

Лейкоз – злокачественное новообразование касающееся белого ростка костного мозга.

§ Вид лейкоза определяется зрелостью форменных элементов (зрелые (дифференцированные), незрелые, бласты).

§ Острый - дифференцированные и недифференцированные клетки, а незрелых не будет – лейкемический провал. Большое количество бастных клеток.

§ Хронический – нет лейкемического провала.

§ Изменяется не только их количество, но и величина, форма, окраска.

Лимфоциты.

§ Изменяются при вирусных инфекциях и лимфолейкозе.

Тромбоциты:

§ 200-350 мм³

§ Участвуют в свёртывании крови.

§ Их количество растёт при кровотечениях, при лейкозах снижается.

 

Геморрагические диатезы.

Пункция кроветворных органов:  

1) Стернальная пункция(грудина) – на уровне 2-3 межреберья, иглой Коссирского (толстая игла) делается пункция после обезболивания. Берётся 1 мл костного мозга и оценивается процентное соотношение белого и красного ростка. 

2) Трепанобиопсия – пункция гребешка подвздошной кости.

3) Пункция лимфаузлов – делается обычной иглой.

4) Пункция селезёнки.

§ Материал идет на морфологическое исследование.

§ Рентгенологическое исследование внутриполостных лимфаузлов и изотопным методом оценка их состояния.