Методическое обследование пациента.

Методическое обследование пациента.

- строго определенная последовательность обследования. 

Методы обследования пациента:

I. Основные:

1. опрос;

2. осмотр;

3. ощупывание (пальпация);

4. выстукивание (перкуссия);

5. выслушивание (аускультация).

II. Дополнительные методы:

1. Лабораторные.

2. Инструментальные.

Схема истории болезни.

I. Общие сведенья (паспортная часть + адрес, мест работы, работа и т.д.)

II. Анамнез – история.

1. Жалобы пациента.

На что вы жалуетесь? Кашель, постоянный или временный? Утром или вечером? Приносит ли облегчение? Не приносит облегчение мучительный и нестерпимый? (сухой) Мокрота какая? Ее количество, цвет, запах, консистенция, наличие примесей.

Например: при БА небольшое кол-во, трудно-отделяемая, стекловидная, вязкая, примеси – эозинофилы (алерг. забол.) и спирали Шарко-Лейдена, Куршмана.

Жалобы бывают: специфические и патогноманичные

2. История настоящего заболевания.

Когда заболел, продолжительность болезни. (остр. или хнонич.)

Лечился ли, чем лечился, эффективно ли лечение.

3. Перенесенные заболевания.

Детские инфекции: корь, коклюш, скарлатина, дифтерия.

Болезнь Боткина, желтуха, венерические заболевания (гонорея, сифилис, ВИЧ, СПИД и т.д.).

Аллергические анамнез (есть ли у кого в семье).

Наследственные заболевания (диабет, ЯБЖ, заболевания системы крови (гемофилия).

4. История жизни больного.

· Родился, вес, рост, доношен ли, кормление и т.д.

· Менструальный цикл, роды, беременность( кол-во, исход), материальное и психологическое благополучие.

· Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики (с кого возраста, частота).

 

III. Данные объективного обследования.

1. Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Положение больного : активное, вынужденное (облегчает состояние больного), пассивное. (При БА положение облегчает выдох больного).

3. Сознание: ясное (быстро реагирует, отвечает на вопросы и т.д.), ступор (сознание замедленное), сопор (бессознание, кома).

4. Антропометрия: телосложение, астеник (высокие, длинные тонкие кости), нормостеник, гиперстеник (тупой угол).

5. Осмотр кожи:

а. Окраска кожаных покровов – нормальный, бледный, синиц (цианостичный), гиперемия, истеричность (пожелтение).

б. Чистота – рубцы, язвы, родинки, ссадины.

в. Влажность – сухая, влажная, нормальная (определить: ладони в подмышечную впадину)

г. Эластичность.

6. Придатки кожи:

а. Волосы- нормальные, сухие, жирные, густые, секутся или не секутся, алопеция (выпадение).

б. Ногти – блестящие, ногтевое ложе розовое, ломкие, форма часовых стекал, пальцы в виде барабанных палочек (хронич. забол. дых. сис-мы и ССС).

7. Подкожно жировая клетчатка – нормальная, повышенная, пониженная. (Опредл: оттягивается на 2 см от живота или у нижнего угла лопатки).

8. Лимфатические узлы:

· Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы – в норме у взрослого не видны и не прощупываются.

· Болезненны они или нет, воспалена ли кожа в зоне лимфаузлов (гиперемия).

· Признаки гиперемии: общие(температура, изменение белковой составляющей плазмы и т.д.), местные (боль, отек, нарушение функций, покраснение).

9. Характеристика мышечной системы:

а. Развитие – удовлетворительное, ослабленное, гипертрофия.

б. Мышечная сила: нормальная, пониженная, повышенная (опредл: динамометром ручным или становым).

в. Тонус мышц: сравнение конечностей.

10. Кости:

· У детей смотрятся кости черепа.

· У взрослых грудная клетка: астеническая, гиперстеническая, нормостеническая.

· Патологич.: энфиземная, рахитическая, бочкообразная (БА).

· При БА: грудина впереди, ребра развернуты, межреберное пространство расширено, диафрагма опущена вниз. Грудная кл. увеличена в трех направлениях.

· Деформация костей - грудной клетки, нижних конечностей(х-образная, о-образная).

· Искривление позвоночника: лордоз, сколиоз, кифоз.

11. Суставы:

· Движения в норме безболезненны, в полном объеме, без звукового сопровождения.

· Сравнение левого и правого колена, по объему, по цвету кожи, измерение температуры в зоне сустава.

 

Здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов .

Органы дыхания.

Отдышка:

· Инспираторная - затрудненный вдох;

· Экспираторная – затруднен выдох (БА);

· Смешанная.

Характеристика дыхания:

· Частота – 16-20/мин дыхательных движений

· глубина дыхания – поверхностное или глубокое (500 мл)

· ритмичность – одинаковый ли интервал.

 

· Тахипноэ - поверхностное и учащенное дыхание.

· Апноэ– отсутствие дыхания.

· Периодичное дыхание -  при нарушении ритма:

А) Куссмауля – глубокое , частое, периодическое.

Б) Биото – глубокие движения чередуются дыхательными паузами.

В) Чейстока – поверхностное , постепенно углубляется , шумное, убывает , пауза.

Г) Грокка – волнообразное без дыхательных пауз.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЁМ

РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВДОХА

РЕВЕРВНЫЙ ОБЪЁМ ВЫДОХА

ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ

ЖЕЛ (жизненная ёмкость легких)

ОЕЛ (Общая емкость легких)

ФОЕ (Функциональная остаточная емкость)

· Вдыхаемый объем 500мл попадает в легкие и частично в мертвое пространство.

· При серьезное патологии дыхания  жизненная емкость легких (ЖЕЛ)  < функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ)  > .

· Процедура измерения дыхания называется спирометрия.

· Гипоксия – это недостаток кислорода. Приводит к отдышка, дыхание частое и поверхностное.

· Гипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови.

 

Основные жалобы:

 

· Кашель – сложный рефлекторный акт, он не является специфическим или патологичным при попадании инородных тел в дыхательные пути. При патологии органов дыхания или ССС.

· Кровохарканье – выделение примесей крови в мокроте.

· Отек легких – кровь алая , пенистая – развивается отек легких. Кровь не свертывается т.к. не выделяется гепарин.

· Если имеются сгустки тёмной крови – патология  ЖКТ.

· Кровохарканье может быть при туберкулезе , при  распаде(каверна) легкого.

· При стенозе митрального(сужение отверстия)  клапана – сухой кашель с небольшое количеством мокроты с кровью , присутствуют клетки сердечных пороков (эритроциты) .

· Характерна боль в грудной клетке при патологии органов дыхания.

·  Источник боли: мышц (миалгия), нервы (невралгия) , плевра.

        Общие жалобы:

· Слабость , утомляемость( не выдерживает повседневные нагрузки), < температура(признак воспаления), потливость.

Анамнез заболевания.

Общие вопросы: Когда заболел? С чем связано возникновение заболевания?

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Осмотр:

1. Оценить форму грудной клетки ( нормостеническая(90°), астеническая(>90°), гиперстнническая(<90°), патогеническая );

2. Есть ли деформация в грудной клетки, симметрична или нет. (При пороке сердца может быть сердечный горб, если порок сердца у ребенка, когда окостенение скелета еще не произошло , поэтому сердце влияет на форму грудной клетки), перелом.

3. Типы дыхания: грудное , брюшное, смешанное ;

4. Частота, глубина , ритм (пациент не должен знать о процедуре).

Пальпация:

1. Позволяет оценить болезненность, резистентность и эластичность(сдавливание) грудной клетки. В норме упругая и податливая.

2. Болезненность – проверяется в межреберных промежутках , пальпируется кончиками пальцев и определяется по лицу пациента.

3. Голосовое дрожание – это проведения голоса по грудной клетке. Кладем ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, попросим произнести слова « 33»  или Арарат. В норме голосовое дрожание есть. При патологии может быть :

· Ослабленным ;

· Отсутствовать  (если руки оказались под жидкостью).  Экссудативный плеврит – жидкость в плевральной полости;

Экссудат - жидкость, богатая белком и содержащая форменные элементы крови; образуется при воспалении.

Транссудат — отёчная жидкость, скапливающаяся в полостях тела вследствие нарушения крово- и лимфообращения.

· Усиленное (при уплотнении или безвоздушности легкого).

 

· Воздушность легкого бывает, нормальной, повышенное(БА, эмфизема) , пониженной, отсутствует.

Плевра – оболочка легкого ( париетальная и висцеральная ) имеет плевральную полость в которой находится жидкость. Если листки плевры трутся , слышим шум – сухой плеврит.

Для обследования грудной клетки необходимо знать топографию грудной клетки:

- Срединная линия

- Передняя срединная линия ( медиано актерио )                           правое лёгкое          левое лёгкое             

- Окологрудная линия ( парастернализ)                                     верхний край 6 ребра             ---

- Медио кваликулярис(срединно-ключичная)                                     6 ребро                       ---  

- Передние, средние , задние подмышечные линии .                                        7,8,9 рёбра

- Линия скопулярис ( лапаточная )                                                                           10 ребро

- Паравертебрлис – позвоночная                                                         на уровне остистого отростка,

                                                                                                                      11 грудной позвонок.

- Медиана постерио.                                                                                   

Перкуссия:

Непосредственный метод: по телу указательным пальцем , соскальзывания со среднего пальца и ударяя о грудинную клетку, делают у детей.

Опосредованный метод:

Техника перкуссии:

1) Плессиметр плотно к телу

2). Молоточком удар перпендикулярно

3) Удар движением кисти

4)  2 удара друг за другом

5) удары одинаковой силы , с одинаковым интервалом

При перкуссии получаем перкуторный звук, над легкими звук будет легочный ,  ясный, при уплотнении легкого звук будет притупленный, если нет воздуха будет тупой.

Перкуссия бывает:

1. Топографической – определяет границы легкого

2. Сравнительной – сравнение левого легкого с правым.

Топографическая перкуссия.

1. Определение верхних границ легкого. Спереди: средний палец кладем на ключицу и идем снизу вверх от ясного легочного звука к притуплению; сзади: от лопатки на уровне остистого отростка к седьмому шейному позвонку.

2. Нижние границы легкого.

3. Экскурсия – подвижность нижнего края легкого. В норме 6-8 см 3-4 вниз и вверх.

· Определяют по средней подмышечной линии.

· Пациент делает глубокий  вдох и задерживает дыхание, сверху вниз от ясного легочного к притупленному, сделать отметку по верхнему краю клисиметра.

·  От отметки попросить выдохнуть и  задержать дыхание , затем двигать от тупого к легочному снизу вверх, затем сделать отметку по нижнему краю клисиметра.

Если работаем спереди  - руки  пациента вдоль тела. Сбоку - на затылке. Сзади - на груди.

Аускультация.

 – выслушивание ( фонендоскоп, статоскоп ).

· Аускультацию можно проводить в положении : стоя(лучше), сидя ( если тяж больной лежа).

· Пациент должен дышать ровно, спокойно.

· Аускультация всегда только сравнительная.

· Выслушивание производится в строго симметричных точках.

· Попросить пациента повернуть в противоположную от нас сторону лицо.

· Выслушивать не менее двух дыхательных движений.

· Можно попросить задержать дыхание, покашлять, глубоко дышать.

В норме над легкими будет везикулярное дыхание.

А) Слышится весь вдох и немного выдох. Напоминает легкое произношение буквы «Ф». В зависимости от конституции тела усильное или ослабленное.

Б) Жесткое(усиленное) – слышится весь вдох и выдох, характеры вибрации, напоминает букву «ФЪ».

В) Бронхиальное – если вдох короткий, а выдох длинный. В бронхиальном дыхании будет слышно букву Х. В норме выслушивается в области гортани и трахеи , в других местах является патологией.

Г) Пуэрильное дыхание – характерно детям, разновидность везикулярного, дыхание усилено.

Д) Дыхание саккадированное (прерывистое) – фаза вдоха состоит из нескольких прерывистых вдохов.

Е) Амфорическое дыхание – выслушивается при наличии полости соединенной с бронхами. Дующий звук (дуть в бутылку). На рентгене видна полость с уровнем жидкости. Характерен тимпанический звук, хрипы.

· Ослабленное – эмфизема , воспаление легких

· Жесткое – бронхит

· Саккадированное – у ребенка туберкулезный бронхиалит.

Порядок выслушивания:

Спереди выслушиваем справа на лево по межреберьям , справа 7 точек, слева 4 точки.

1) Надключичный 2

2) Подключичный 2

3) Параллельно 2 точки пониже.

4) Если женщина под молочной железой, если мужчина на том же уровне.

Сбоку: по средней подмышечной 2, по задней 2 и по срединной 2

Сзади: надо лопатками, у лопаток 3 , под лопатками 3

 

Дополнительные шумы:

1) Трение плевры – этот шум слышится как на вдохе так и на выдохе, следствие сухого плеврита ( хруст снега под ногами) Усиливается если прижать стетоскопа  при втягивание живота с закрытым ртом. Может быть на вдохе и на выдохе.

 

2) Хрипы:

а) Сухие, чаще при БА, спазмах бронхов.

б) Влажные – при влажном кашле. Мелко, средине, крупнопузырчатые ( лопанье пузырьков) Источником являются бронхи. Хрипы будут при мокроте в бронхах. После кашля, хрипы должны исчезнуть при влажном кашле с отхождением мокроты.

 

3) Крепитация – возникает в альвеолах при пневмонии, альвеола похожа на пузырьки, в норме не спадает на выдохе. Крепитация – звук разливания альвеол на выдохе. При крупозной пневмонии происходит воспаление долей. Крепитация после кашля не исчезает.

 

Методы исследования.

1. Эхокардиография сердца - это ультразвуковое исследования сердца.

1. Данное исследование позволяет выявить наличие анатомических дефектов структуры сердца ( Например: врожденный порок в предсердии – вальное отверстие), приобретённые пороки, состояние камер сердца, сократительную способность.

1.  Допплерография - помогает определить состояние сосудоа нижних конечностей, сужение этих сосудов.

2. ФКГ – позволяет записать тоны и шумы средца.

3. СФГ (сфигрограмма)- пульсовые колебания стенки артерии

 

Дикротический пульс.

2. ЧСС=ЧП – норма

3. ЧСС больше ЧП (дефицит пульса)

4. ЧСС меньнше ЧП (дикротический пульс).

4. Также есть БКГ, ДГК.

 - Выполняются полиграфами.

Рентгенологический метод.

· Делается снимок сердца, позволяющий определить конфигурации сердца.

Прямая позиция – угол по левому контуру сосудистого пучка и тени сердца образует талию сердца.

· При недостаточности или стенозе двухстворчатого клапана (гипертрофия левого желудочка) – митральная  конфигурация – талия сердца будет сглажена (гиперемия левого предсердия),

· При пороке аортального клапана – это аортальная конфигурация – талия сердца будет выражена (также она выражена при гипертонической болезни).

 

Первая косая позиция -  между тенью сердца и позвоночником находится ретрокардинальное пространство, норма 2-3 см.

· Меняется при гипертрофии предсердий – суживается а) в верхней части, если увеличено левое предсердие б) в нижней если увеличено предсердие.

· Положение сердца в грудной клетке – справа налево, сверху вниз, с зада наперёд.

Вторая коса позиция – выявляет изменение аорты (удлинение, расширение, уплотнение стенок, аневризма).

· В норме сердечный контур смещается в медиальном направлении и тогда он за грудиной.

· При аневризме аорты контур смещен в латер альном направлении – парадоксальная пульсация.

 

Ангиокардиография – рентгеноконтрастное в-во вводится в сосуды сердца, делается снимок и проверяется сужены ли сосуды.

Коронарное шунтирование – валанчик вводится в сосуд и расширяет его просвет.

Зондирование полости сердца.

 

3. Лабораторные методы исследования:

· Проверяют наличие в крови кардиоспецифических ферментов – пропанин, КФК

Аритмия

 – нарушение сердечного ритма(изменение частоты, последовательности и силы сокращения).

Есть 3 причины :

- Изменение автоматизма синусного узла

- Повышение активности участка миокарда – эктарическая  (вне проводящей системы).

- Нарушение проводимости

1. Синусовая тахикардия  

· ЧСС более 90 до 150-160.

· Сопровождается сердечной недостаточностью

· Может быть вызвана повышением температуры и усиленной деятельностью симпатической н.с.

· Жалоба - ощущение сердцебиения , учащение пульса.

· НА ЭКГ-  ускорение интервала ТР иногда положение Т на П .

2 . Синусная брадикардия

· ЧСС 50-40, до 30 в мин.

· Усиление влияния парасимпатики ( nervus varsus )

· У спортсменов брадикардия в норме (при физ. нагрузках пульс повышается).

· Тонометрия – тон, бетма - возбуждение, дромо – производимость, ина – сила, тона – тонус, вагус - тормоз.

· Вызывает : опухали и головокружения в мозг.

· Клинически : 40 ударов головокружения, потеря сознания.

· ЭКГ – изменение интервала ТР

3. Эктопическая аритмия – внеочередное сокращение сердца из-за импульса возникающего вне производящей системы.

· Ощущаются перебои в работе сердца , остановка с последующим ударом.

· Рефректорность – не возбудимость.

· Общим является наличие комписаторной паузы. Импульс придет к сердечной мышце, когда она в стадии рефрактерности. Рубец станет источником экстрасистол.

Передняя экстрасистола	Атриовертикулярная	Желудочковая
Преждевременный сердечный комплекс (ЭКГ)
Наслоение Р на Т	Р отрицательное	Нет зубца Р или деформация
Комплекс QRS норма	Меняется положение Р относительно QS	Деформация QRS
Удлинение ТР после экстрасистолы	Удлинение ТР после экстрасистолы	Т увеличивает направление обратное по отношению QRS

 

 

Желудочковая экстрасистола :

Бигеминия – 1 нормальный комплекс , другой экстрасистолический.

Тригеминия – 2 нормальный комплекс 1 экстрасистолический

Квадригеминия – 3 нормальный комплекс 1 экстрасистолический

Групповая экстраситолия – 1 нормальный подряд несколько экстрасистол

 

Параксизмальная тахикардия – приступ от нескольких секунд , внезапно начинается , так же внезапно может закончиться ЧСС 140

Жалоба:  на давление в области груди , резкое сердцебиение , пульсация шейных вен, на ЭКГ серия экстрисистол.

Параксизм – можно остановить надавливанием на глазные яблоки , надавив на солнечное сплетение.

4. Из-за нарушения проводимости – блокады.

· Может быть на любом уровне проводящей системы.

· Атриовертикульрная блокада – АВ блокады.

Есть 3 степени :

1 – Интервал PQ удлиняется до 0.3 – 0.4

2 – Периодически выпадает желудочковый комплекс, количество зубцов P больше числа комплексов QRS. Желудочки работают медленно - потеря сознания, потемнения в глазах , головокружение,. Не полня блокада т.к. отдельные импульсы проскальзывают к желудочку.

3 – Полная поперечная блокада . На ЭКГ P и QRS каждый в своем ритме 30-40уд.(P – возбуждение предсердий , QRS – возбуждение желудочков) Возможна деформация комплекса QRS. Количество зубцов Р значительно больше чем QRS.  Может развиваться припадок – Синдром моргана , Эндонса, потеря сознания эпелипсионные судороги , возможен летальный исход.

Сердечная недостаточность или недостаточность кровообращения - когда сердце неспособно доставлять в органам и тканям достаточное количество крови , чтобы они нормально функционировали .

Причина :

· Заболевание

· Перегрузка миокарда : Перегрузка левого желудочка связана с состоянием клапана аорты, недостаточность клапана или стеноз устья аорты. Перегрузка правого желудочка – суженье устья легочного ствола и недостаточность 3х-створчатого клапана

Перегрузка миокарда – тоногенная делятация(желудочек растягивается но тонус еще не понижен) → усиление сокращения →гипертрофия компесаторная → дистрофия→склероз→миагенная дилятация ( мешок наполненный кровью )

ЖКТ

1	2	4
4	5	6
7	6	9

1,3 - правое , левое подреберье

4,6 – правый, левый фланг мезагастрия

7,9 – правые , левые подвздошные области

2 – эпигастрий

5 – мезагастрий

8 – гипогастрия или надлобковая область

 

Лицо

Смотрим на выражения лица пациента , если оно страдальческое – Лицо Гипократа.

· Цвет :

Белый – говорит о внутреннем кровотечении.

Патология печени – звездочки на лице и верней половины туловища.

· Глаза :

Ихтеричные склеры говорят о желтухе

· Рот:

Язык– в норме влажный, сосочки выражены , чистый.

· Налет:

§ Белый – проблемы желудка

§ Желтый – печень

§ Сосочки сглажены – возможна анемия

§ Малиновый цвет – почечный знак

 

Передняя брюшная стенка

Симметрично участвует в акте дыхания.

 

Живот по форме :

 

· Обычный

· Втянутый – перетанит

· Выпеченный – метиоритм

· Опущенный – у часто рожающих женщин

Если он ассиметричен и видна на глаз перельстатика – механическая непроходимость. Осмотр на наличие рубцов, у женщин могут быть стремия.

Расширение, извитость подкожных вен - симптом головы медузы – причина : печень , правая желудочковая недостаточность , цирроз печени.

 

Пупок :

· Втянутый и выпуклый

 

 

Пальпация живота

-Поверхностная

-Методическая глубокая скользящая – по Образцову.

 

· Методическая – в определенной последовательности

1. Сигма

2. Слепая кишка

3. Восходящий отдел поперечно ободочной

4. Нисходящий отдел поперечно ободочной

5. Печень

6. Желудок

7. Селезенка

 

· Глубокая – кончиками пальцев вглубь на выдохе .

· Скользящая – толстый кишечник.

 

Требования к пальпации :

Пациент лежит с вытянутыми ногами и руками , дышит глубоко через рот , место боли пальпируется в последнюю очередь, так как это может смыть всю картину.

 

Поверхностная пальпация – ориентировочная.

Асцит – отек брюшной полости ( совершаем толчкообразную пальпацию)

 

 

Правая рука на правой поверхности живота, пальцами левой руки совершаем точкообразные движения , если есть жидкость волна дойдет до ладоней.

 

Можем определить перетаниальный симптомы – раздражение брюшины.

Нажимаем в правой подвздошной области и резко отпускаем , если болит – положительный симптом Щеткина – Блюкбера.

Пальпация бывает:

1. 2 руки – бимануальная

2. Расположение рук ( косая – косо относительно горизонтальной линии, Горизонтальная – по линии) .

 

Для методической глубокой скользящей пальпации нужно знать топографию органов:

 

Топография органа :

· Поверхность органа – гладкая , бугристая.

· Плотность органа

· Край органа – острый, тупой.

· Болезненность – болит , нет.

· Тонус стенки кишечника :

1. Нормальный ( ощущаем стенку)

2. Повышенный ( гладкая , твердая)

3. Пониженный

Нормальный звук перкуссии живота – темпанический, можем выявить тупость:

 

a. Перемещающаяся тупость – жидкость в брюшной полости

b. Неперемещающаяся – как бы не крутили , тупость не меняется.

 

Жалобы

· Аппетит

1. Нормальный

2. Пониженный ( снижение секреции ) плоть до отсутствия.

3. Повышенный ( полифония ) вплоть до волчьего ( булимия ) .

4. Извращенный ( ест то, что другие не едят)

 

· Неприятный вкус во рту

1. Печень -Горечь во рту, Привкус меди

2. Почечная недостаточность.

3. У беременных.

4. Зубы – протезы

 

· Запах из-за рта

1. Проблема с зубами

2. Патология желудка

· Отрыжка

Легкое обратное поступление воздуха из желудка в ротовую полость.

 

Бывает:

Пустая – пациент быстро ест и глотает воздух вместе с пищей.

Тухлая – задержка пищи в желудке – стеноз превратника.

Горькая – связана с печенью .

Кислая – повышенная секреция соляной кислоты.

 

· Изжога

Жжение за грудиной , связано с забросом кислого содержимого желудка в пищевод и выше. Классика – повышенная секреция соляной кислоты.

 

· Тошнота

Тягостное ощущение в подложечной области , эпигастрия. Предшествует рвоте.

 

· Рвота

Сложный рефлекторный акт при котом происходит заброс содержимого из желудка в выше расположенный отделы.

Связано с :

1. Заболевание ЖКТ

2. Невроз

3. Мозговой характер

Мозговая рвота не облегчает состояние пациента.

Рвота кофейней гущей – желудочной кровотечение.

 

Характеристика:

1. Количество

2. Цвет

3. Консистенция

4. Примеси – содержимое желудка и степень его переваримости , примесь желчи.

 

Желудочная диспепсия – рвота, изжога , тошнота.

Кишечная диспепсия – урчание, боли в животе, вздутие, расстройство стула ( запор, понос )

 

Метеоризм - повышенное газообразование , вздутие.

Расстройство стула - в норме : ежедневный, оформленный , коричневого цвета, если он не ежедневный – запор.

Запор – длительная задержка кала.

По патогенезу :

1. Механический ( препятствие в кишечнике )

2. Алиментарный ( нет шлаков )

3. Дискинезия – нервно-рефлекторный

По моторике :

1. Гипокинетически – каловые скопления в виде глыб ( снижение перистальтики, атонические запоры )

2. Гипернинеческий – повышенная перистальтика ( овечий кал ) при пальпации симптом четок в зоне левой подвздошной области , в зоне сигмовидной кишки – тонус понижен , урчание , болезненность.

 

· Понос ( диарея )

Это жидкий стул , учащенная дефекация.

 

Механизм :

1. Воспаление слизистой кишечника ( энтериты, колиты )

2. Нарушение всасывания ( энтерит)

3. Учащение перистальтика.

 

Причиной диареи может быть толстый, тонкий кишечник , изменения со стороны желудка, печень , панкреатит.

 

Боль может быть связана с дефекацией , могут быть ложные позывы , болезненность при дефекации. ( см алгоритмы на практике)

 

Наличие крови в стуле :

1. Черная - кровотечение желудка.

2. Алая – геморрой ( варикозное расширение вен прямой кишки )

 

Боль

Локализация определяется органом вовлеченным в патологический процесс.

Связанно с приемом пищи , связь с дефекацией.

 

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Голодные боли – возникает после определенного время после приема пищи.

Характеры описывающие боли для панкреатита.

Перфорация язвы желудка

Желтуха

Признаки	Надпочечная (гемолитическая )	Почечная ( паранхематозная )	Подпочечная ( механическая )
Причина	гемолиз	Гепатит , цирроз	Желчно-каменная болезнь
Оттенок	Лимонный	Шафрано-желтый	Зеленый
Кожный зуд	отсвутствует	Умеренный	Выражен
Размер печени	-	увеличенный	-
Болезненность печени	-	+	-
Цвет мочи	Похож на марганцовку	Цвета черного пива	Желтушная моча
Цвет кала	Интенсивно окрашен	Слегка осветлен	обесцвечен

В Крови : АиаЕ ( аланинаминотрансфераза ) А caF (аспортанаминотрансфераза)

Биохимия крови	Нормальная	Увеличенная	Незначительно увеличена
Моча уроденин	Увеличена	Увеличена	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует	Отсутствует	Увеличен

 

По пигментному обмену – обмен билирубина определяют по реакции Ван дер Бека..

 

Билирубин – циркулирует с кровью , не растворяется в воде, не выделяется с мочой , положительная реакция Ван дер Бека. Свободный или прямой.

Прямой связан с глакуроновой кислотой.

Связанный билирубин попадает в тонкую кишку и превращается в стербилиноген.

Уракилин окрашивает мочу , стербилиноген кал.

Синдром Гепатомигалия – увеличение печени.

Пальпация : печень безболезненна ( у края реберной дуги ) поверхность гладкая , консистенция не жесткая , относительно плотная.

При Циррозе : выступает из под края реберной дуги , болезненная ( см таблицу паренхиматозная желтуха )

Определение размеров печени по Курлову.

Размер печени в норме : 9, 8, 7 см

Идем по правой медиоклавикулярис от легочного к обсолютно тупомму на уровне 6 ребра. Снизу вверх от темпанического до тупого звука у края правой реберной дуги . 1 и 2

3 размер – опускаем перпендикуляр на груину – верхняя точка 2-ого размера , по белой линии живота от нижнего тупого – 2-й размер нижняя почка 3 размера – на левой реберной дуге с лева направо до тупого звука.

 

Селезенка:

Увеличение печени сопровождается увеличением селезенки.

На уровне 9-11 ребра длинник селезенки совпадает с 10 ребром, длинник 6-8 см , попутчик 4-6 см.

Для пальпации :

Лежа на правом боку , левая рука, нога согнуты и рука лежит на груди.

В норме не пальпируется болезненна.

Геморрагический синдром

Повышение кровоточивости и образование подкожных кровоизлияний – эбхимозы.

Синдрома Фартальной гипертензии

- давление увеличивается в системе воротной вены, при циррозе печени.

При циррозе блоки , которые нарушают ток крови , поэтому открываются коллатерали , через которые идет сброс у больного варикозное расширение вен пищевода , желудка.

На передней брюшной стенки виден симптом головы медузы, осложнения в виде кровотечения.

Спленомегалия – увеличение селезенки . Асцит ( если пациент ляжет на живот , похож на лягушачий живот )

Будем определять перемещающуюся тупость.

 

Дополнительные методы исследования:

I. Лабораторные методы исследования

1. Исследование секреторной функции желудка.

Общая кислотность желудка = 40-60 тетрационных единиц

По кислотности:

а. Нормоцидные

б. Гиперацидные

в. Гипоацидные

г. Анацидные (нет кислоты)

- виды гастритов по кислотности.

Для получения стимуляции секреции вводится гормон гистамин (субмаксимальна, максимальная доза).

Если даже на максимальную дозу не будет выделяться кислота - гепарин резистентная ахлоргидрия ( в жел. соке нет соляной кислоты).

Эндорадиозондирование:

1) Порция не имеет значения т.к. это смесь соков. Цвет – золотисто-желтый.

2) Пузырная желчь, цвет – оливковый. При холецистите изменения нормы. В этой порции проверяют лейкоциты и бактерии (бакисследование). При застое или воспалении (цистите) – застой желчи, цвет – зелёный, ее может быть много и она не может  выделяться при желчекаменной болезни.

3) Печеночная при холангите (воспаление желчных протоков). Изменение порции. В норме цвет - светло-зеленый.

Исследование кала.

· Наличие крови в кале определяется пробой Грегерсена.

· При наличии крови будет зелёное или синее окрашивание стула.

· Диета: без мяса, рыбы, л.п., железа.

Характеристика стула: pH слабощелочная , нейтральная при брожении, кислая при гниении.

КО-программа – проба на скрытую кровь, яйца гельминтов, дисбактериоз.

2. Исследование секреторной функции печени.

 

Печень участвует во всех видах обмена:

1) Пигментный обмен – реакция Вандерберга (норма – непрямая реакция)

2) Углеводный обмен – проба с нагрузкой (сахаром) – 40 гр в 20 мл воды.

При нормальной функции печени ,через 30-60 мин, глюкоза в крови увеличивается не более 150% и нормализация происходит через 2 ч.

При пониженной функции печени подъем будет выражен и будет долгая нормализация.

3) Белковый обмен.

§ Альбумины, глобулины, фибриноген

§ При помощи элекропоэза определяется их состояние. 

Гепатит – увеличение глобулина.

Цирроз – снижение белка, за счет понижения альбумина , далее понижается фибриноген .

Диспротеинемия – нарушение белкового обмена в крови, характерное для заболеваний печени.

Определение белковыми осадочными пробами:

а. Тимоловая проба – увеличение бета липопротеинов (положительная при вирусном гепатите и отрицательная при механической желтухе).

б. Формоловая проба – увеличение глобулина и фибриногена

§ Они не специфичны, но просты и доступны.

4) Жировой обмен.

§ В норме холестерина в крови – 3,9 – 5,2.

§ В норме 60-70% холестерина содержится в эфиросвязаном виде - эфиросвязанный или общий холестерин 0,6- 0,7 – коэффициент этерификации .

§ При поражении печени активность этеразы понижен и коэффициент понижен – плохой прогностический принцип.

Ферменты печени:

§ АСТ повышен при инфаркте, АЛТ при гепатите, еще в безжелтушном периоде – ранняя диагностика.

§ Синдром холестаза – задержка выведения желчи из желчного пузыря, сопровождается повышением в крови холестерина, желчных кислот, связанного билирубина.

 

II. Пальпация.

§ На глубине 6-8 см.

 

III. УЗИ – пац. не должен употреблять углеводистую пищу, проверяется эхогеность органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа).

Сканирование – печень.

Радиоизотопные – печень, селезенка. В кровь вводится радиоактивный изотоп и с помощью датчика изучается распределение изотопов. Равномерное распределение говорит о нормальной структуре печени, неравномерное – кл. печени не печень, а опухоль. При гепатите или циррозе контуры неровные , тень пятнистая.

Лапаротомия – при неясном диагнозе, хирургическом вмешательстве.

 

Синдромы:

Нефритический ( гламелуронефрит)

· Лицо нифритика

· Протеинурия

· Макрогематурия (почечного происхождения ) моча цвета мясных помоев , кровь видна невооруженным глазом

Гламелуронефрит – 3 Г

· Гематурия

· Гипертания (почечная )

· Гипертрофия

· Возбудитель В(бета) гемолитический стрептококк – А

 

Нефротический синдром – при хронический патологии