перфекционизмом в когнитивной психотерапии

Когнитивная психотерапия располагает громадным арсеналом средств, позволяющих осознать собственный перфекционизм и существенно модифицировать обусловленное им поведение. В ряде случаев данные задачи возникают уже на первых сеансах, ибо перфекционистские установки буквально парализуют речь пациента на сеансе (“Могу сказать неверно, ошибусь, произведу глупое впечатление”) или тормозят самостоятельную работу над дневником (“Не так сформулирую, получится коряво”). При этом могут быть использованы следующие основные приемы:

1. Выявление и формулировка перфекционистских убеждений.

Наши клиенты обращаются за помощью, как правило, в связи с разного рода эмоциональными нарушениями, трудностями межличностных контактов, снижением продуктивности в деятельности. Выше уже упоминалось, что перфекционизм, обусловливающий многие из этих затруднений, как правило, не осознается. Задача психотерапевта – помочь клиенту увидеть за разными проблемными ситуациями, негативными эмоциональными реакциями и автоматическими мыслями дисфункциональные перфекционистские правила и установки. Например, невозможность приступить к какому-либо делу и сопутствующее этому непреодолимому затруднению состояние тревоги может объясняться убеждениями “Я должен все делать хорошо сразу”, “Если я не сделаю блестяще, значит, я несостоятелен”, “Ошибки и промахи – признак некомпетентности”. Состояния “скованности и напряжения” в контактах могут обнаруживать установки типа: “Я должен всегда производить прекрасное впечатление”, “Моя речь всегда должна быть правильной и интересной”. С целью выявления и маркировки этих убеждений используются ключевые процедуры когнитивной терапии: систематический анализ проблемных ситуаций и возникающих в них эмоциональных реакций, автоматических мыслей и паттернов поведения; техники выявления убеждений (например, “пущенная вниз стрела”), составление “диаграммы когнитивной концептуализации”, маркировка содержащихся в убеждениях алогизмов (поляризованного мышления, негативного селектирования и т.д.). Материалом для такого рода работы служат как дневниковые хроники клиента, так и “горячие” события терапевтических сеансов.

2. Обсуждение негативных последствий перфекционизма.

Во многих случаях перфекционизм является Эго-синтонной чертой. В обыденном сознании повышенная требовательность к себе и другим зачастую определяется положительно и приравнивается к таким житейским добродетелям, как совестливость, старательность, честность, принципиальность, высокая нравственность. Некоторые просвещенные пациенты так и говорят о себе с гордостью: “Я-перфекционист!”. Важное терапевтическое умение в таких случаях – уважая ценности и взгляды пациента, помочь ему увидеть на собственном жизненном материале разрушительные последствия перфекционизма.

Последствия перфекционизма для эмоционального состояния, как правило, сводятся к частым (подчас хроническим) переживаниям недовольства собой, тоски (из-за невозможности воплотить в жизнь несбыточно трудные цели), тревоги (связанной с ожиданием ошибки, неудачи, “публичного разоблачения” и т.д.), стыда и вины.

Последствия перфекционизма для продуктивности деятельности также могут быть разнообразными: а) поведение избегания; б) состояния “паралича” – блокада активности вследствие запрета на любой результат, отличный от превосходного; в) снижение продуктивности и хроническое переутомление в силу генерализации высоких стандартов во всех сферах деятельности (например, в хозяйственных делах, в родительских обязанностях, на работе, в учебе и т.д.) и невозможности выделить приоритетные задачи.

Последствия перфекционизма для межличностных контактов:

а) конфликты и разрывы из-за чрезмерных требований и ожиданий от других людей; б) конкурентные отношения с людьми ввиду частых сравнений с ними и зависти; в) дефицит близких и доверительных отношений.

Последствия перфекционизма для процесса лечения: а) “слепота”, распространяющаяся на маленькие сдвиги и улучшения, обесценивание их ввиду мало реального ожидания “быстрого и чудесного” исцеления; б) недоверие к специалистам и, нередко, разочарование в них из-за чрезмерно высоких требований к профессионализму, личностным качествам терапевта, его отзывчивости и пр.; в) преждевременные отказы от лечения (как медикаментозного, так и психотерапевтического).  

Для обсуждения последствий перфекционизма используются основные процедуры когнитивной терапии – сократический диалог и “направленное открытие” (guided discovery).

3. Обсуждение источников перфекционизма.

Перфекционизм – это не индивидуальная абсурдная склонность, а болезнь культуры нашего времени. Культ успеха, процветания, высоких достижений традиционно рассматривается как особенность, присущая западному мировоззрению. Однако, как нам кажется, многие российские институты вполне могли бы быть названы “современной школой нарциссизма”. Так, московские школы с их усложненными программами и атмосферой конкуренции среди детей успешно помогают огромному числу учащихся приобрести “комплекс неполноценности” и усвоить “фиктивную цель личного превосходства”. Российские средства массовой информации также упорно призывают трудящихся к “идеалу и совершенству” – в карьере, внешнем облике и социотехнических навыках. Популярные журналы пестрят заголовками типа “Идеальная грудь”, “Идеальный живот”, “Как стать идеальной партнершей”, “Грудь и ягодицы доводим до кондиции!”, “12 шагов к успеху” и т.д. Наконец, многие семьи, изнемогая от вполне понятной тревоги за будущее детей в жестоком и конкурентном мире и не желая проигрывать в “общем забеге”, предъявляют к ним чрезмерные требования. Воспитание детей в таких семьях напоминает выращивание “выставочных экземпляров”, назначение которых – производить фурор своими успехами, отметками, достижениями, гарантируя родителям спокойствие и удовлетворение.

В работе с перфекционистскими установками клиента важно помочь осмыслить дисфункциональные культуральные и семейные нормы, сделать свой индивидуальный выбор и утверждать в своей жизни другие ценности. Важные средства в этой работе:

а) “психообразование” (psychoeducation) – информирование пациента о высокой распространенности депрессий и важных культуральных факторах этих заболеваний – чрезмерной ценности успеха и достижений;

б) анализ индивидуальной истории жизни и родительских ожиданий, выявление семейных источников перфекционизма (о типичном семейном контексте, способствующем зарождению индивидуального перфекционизма, см. статью Холмогоровой и Воликовой в этом номере);

г) произведения художественной литературы, иллюстрирующие разрушительность стремления “всегда быть первым” (например, Л.Толстого, Дж.Голсуорси, А.Кронина, М.Фриша).

4. “Нормализация” несовершенства.

Многие люди, обладая высоким интеллектом, чувством юмора и изрядным жизненным опытом на рациональном уровне признают расхожие истины о том, что “жизнь невозможно прожить без ошибок и неудач”, что “к другим людям нужно быть терпимым и снисходительным” и т.д. Однако интенсивность их эмоциональных реакций (недовольство собой и проклятия в собственный адрес в случае промаха, ярость при ошибках близких) обнаруживают, что бессознательные установки у них едва ли не полярного свойства. Задача психотерапевта в таких случаях – “нормализовать” ошибки, промахи и прочие проявления “несовершенства” как общечеловеческий удел. Важное в этом ключе высказывание находим у К.Юнга: “Темное, несовершенное, глупое, виновное в человеке утаиваются для самозащиты. Утаивание своей неполноценности является таким же первородным грехом, что и жизнь, реализующаяся исключительно через эту неполноценность. То, что каждый, кто никогда и нигде не перестает гордиться своим самообладанием и не признает свою богатую на ошибки человеческую сущность, ощутимо наказывается, – это похоже на своего рода проявление человеческой совести. Без этого живительного чувства быть человеком среди других людей его отделяет непреодолимая стена” (Юнг,1996, с.17).

Таким образом, пациент конфронтируется с новой задачей – принять идею человеческой неполноценности (т.е. собственного несовершенства и несовершенства других людей) без интенсивного страдания и ярости. Отметим, что одни пациенты достаточно легко отказываются от высоких стандартов, испытывая значительное эмоциональное и физическое облегчение. Для других, с выраженными нарцисстическими чертами и очень большой ценностью социального успеха, данная задача крайне тяжела и вызывает значительное сопротивление. 

5. Формулировка новых, альтернативных убеждений вместе с клиентом.

Работа по осознанию перфекционистких убеждений, осмыслению их последствий и поиску источников завершается формулировкой новых, альтеранативных убеждений: “Я имею право на ошибку”, “Ошибки и трудности – спутники нормальной жизни”, “Я имею право на неудачу” и пр.

6. Систематические действия в соответствии с новыми убеждениями.

Дальнейшая работа требует значительных усилий пациента – конкретных шагов в реальной жизни, направленных на изживание перфекционизма. Реализоваться этим усилиям помогают следующие приемы:

а) парадоксальное предписание “делай плохо” – хорошо помогает в случае “паралича” активности. Сознательное разрешение сделать какое-либо дело (например, написать текст) не на “высоком уровне”, как правило, оказывает растормаживающий эффект. В результате человеку удается получить некий “промежуточный продукт”, который затем можно улучшать и совершенствовать;

б) переключение “с результата на процесс” – также важный прием при блокаде активности у депрессивных больных. Полностью соответствует закону “Оптимума мотивации” Йеркса-Додсона, согласно которому чрезмерная озабоченность результатом снижает продуктивность деятельности. Пациенту предлагается эксперимент: временно сменить ориентацию – поставить своей задачей не получение “совершенного продукта”, а повышение активности, при этом хвалить себя не за качество работы, а за сами проявленные усилия и количество деятельно проведенного времени. Результатом такого эксперимента, как правило, бывает повышение активности и продуктивности, что, в свою очередь, в дальнейшем позволяет улучшать конечный результат;

в) культивирование удовольствия от деятельности – как противоядие ангедонии и тревоге, которые связаны с запретом на ошибки, а также со сверхценной озабоченностью результатом;

г) принцип “малых шагов” – развивает умение разводить конечную цель и конкретные шаги по ее реализации. Общеизвестно, что грандиозность планов снижает активность и порождает поведение избегания. Бихевиоральные приемы “ранжированных по сложности заданий”, составления планов, расписаний и т.д. позволяют выделить в “громаде дел” малые шаги и, таким образом, продвигаться к поставленной цели по принципу “Сегодня я буду думать о том, что я буду делать сегодня”; 

д) реатрибуция неуспеха временным и локальным факторам – позволяет противостоять депрессивным сверхобобщениям на тему “тотального краха”, “полной несостоятельности”, “совершенной никчемности” и прочим “лестным” глобальным суждениям в адрес “Я”;

е) осмысление жизненных приоритетов и установление иерархии задач – противостоит склонности к генерализации перфекционистских установок во всех жизненных областях. Позволяет определить одну или две области, где важно сохранить высокий уровень выполнения, и снизить требования к себе в других областях.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М., “Прогресс”, 1995.

Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств. Московский психотерапевтический журнал, 1996, N 4, с.112-141.

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии. Социальная и клиническая психиатрия, 1988, N 1, с.94-102.

Хорни К. Неврозы и личностный рост. М., “Прогресс”, 1997.

Юнг К. Проблемы души нашего времени. М ., “ Универс ”, 1996.

Barrow J. (1983). Moore C. Group interventions with perfectionistic thinking. Personell and Guidance Journal, vol. 61, p.612-615.

Baumeister R. (1990). Suicide as escape from self. Psychological Review, vol. 97, p.90-113.

Beck A. (1987). Cognitive models of depression. J. Cognit Psychotherapy, vol. 1, p.1-37.

Beck A., Rush A. (1979). Shaw B., Emery G. Cognitive therapy of depression. New York, Wiley.

Beck J., Butler А .(1997). Cognitive vulnerability to depression. WPA bulletin on Depression, vol. 4, N 14, p.3-5.

Bibring E.(1977). The Mechanism of depression. In: Affective disorders (psychoanalitic contribution to their study) (Greenacre Ph., ed.). New York, International University Press.

Blatt S. (1992). The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis on anaclitic and introjective patients: The Menniger Psychotherapy Research Project Revisited. J Am Psychoanalytic Assoc., vol. 40, p.691-724.

Blatt S., Quinlan D., Chevron E. (1982). Dependency and self-criticism: psychological dimensions of depression. J Consult Clin Psychology, vol. 50, p.113-124.

Blatt S., Quinlan D. (1995). Pilkonis P. Impact of perfectionism and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Revisited. J. Consult and Clin Psychol., vol. 63, N 1, p.125-132.

Burns D.( 1983). The spouse who is a perfectionist. Medical aspects of human sexuality, vol. 17, p.219-230.

Butler A., Hokanson J., Flynn H.( 1994). A comparison of self-esteem lability and low trair self-esteem as vulnerability factors for depression. J Pers Soc Psychology, vol. 66, p.166-177.

Clance P.(1986). When success makes you feel like a fake. New York, Bantam Book.

Delisle J.R.(1990). The gifted adolescent at risk: strategies and resources for suicide prevention in gifted youth. Journal of Education and the Gifted, vol. 13, p.212-228.

Elkin I., Shea M., Watkins J., Imber S., Sotsky S., Collins J., Glass G., Pilkonis P., Leber W. (1989). NIMH Treatmnet of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, vol. 46, p.971-983.

Ellis T., Ratliff K. (1986). Cognitive characteristics of suicidal and nonsuicidal psychiatric inpatients / Cognitive therapy and research, vol. 10, p.625-634.

Enns M., Cox B. (1999). Perfectionism and depression symptom severity in major depressive disorder. Behav Res Therapy, vol. 37, p.783-794.

Enns M., Cox B. (1997). Personality dimesions and depression: Review and Commentary. Canadian J Psychiatry, vol. 42, N 3, p.1-15.

Frances A. (1982). Categorical and dimensional systems of personality diagnosis: a comparison. Compr Psychiatry, vol. 23, p.516-527.

Frost R., Heinberg R., Holt C., Mattia J., Neubauer A. (1993). A comparison of two measures of perfectionism. Pers Individ Differences, vol. 14, p.119-126.

Garanian N., Kholmogorowa A., Judeeva T. The structure on perfectionism.

Hamachek D. (1978). Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. Psychology, vol. 15, p.27-33.

Hewitt P., Flett G. (1990). Perfectionism and depression: a multidimensional study. J Soc Behavior Pers, vol. 5, N 5, p.423-438.

Hewitt P., Flett G.(1991). Perfectionism in the Self and Social context: conceptualization, assessement and association with psychopathology. J Pers Soc Psychology, vol. 60, N 3., p.456-470.

Hewitt P., Flett G. (1992). Perfectionism and suicide potential. Br J Clin Psychology, vol. 31, p.181-190.     

Hierschfeld M. (1998). Does personality influence the course of depression? WPA bulletin on Depression, vol. 4, N 15, p.6-9.

Hollender M. (1965).Perfectionism. Compr Psychiatry, vol. 6, p. 94-103.

Jacobson J. Depression. 1971, New York, International University Press.

Kovacs M., Beck A. (1978). Maladaptive cognitive structures in depression. Am J Psychiatry, vol. 135, p.525-535.

Minarik M., Ahrens A. (1996).Relations of eating behavior and symptoms of depression and anxiety to the dimensions of perfectionism among undergraduate women. Cognitive Therapy and Research, vol. 20, p.155-169.

Miranda J., Person J. (1988). Dysfunctional attitudes are state-dependent. J Abmorm Psychol., vol. 97, p.76-79.

Missildine W. (1963). Perfectionism – If you must strive to “do better”. In: Your inner child of the past (Missidline W., ed.). New York, Pocket Books, p.75-90.

Pacht R. (1984). Reflections on perfection. American Psychologist, vol. 39, p.386-390.

Phillips K., Gunderson J. (1990). Review of depressive personality. Am J Psychiatry, vol. 147, N 7, p.830-837.

Ranieri K., Chambelain K., Clarke D. (1988). Psychological predictors of suicidal behaviour in hospitalized suicide attempters. British J of Clinical Psychology, vol. 27, p.247-257.

San derson W., Beck A., Keswani L. (1992). Prevalence of personality disorders in patients with major depresiion and dysthymia. Psychiatry Research, vol. 42, p.92-99.

Shimoda M. (1950). Uber das manisch-depressive Irresein. Med. Ztschr., Yonago, Bd. 2, s.1-2.

Stavrakaki S., Vargo B. (1986). The relationship of anxiety and depression: A Review of literature. Br J Psychiatry, vol. 149, p.7-16.

Stephens B. (1985). Suicidal women and their relationships with husbands, boyfriends, and lovers. Suicide and Life–Threatening Behavior, vol. 15, p.77-90.

Tellenbach R. Malencholie. Problem geschichte Endogenitat typologie, patogenese, klinic vierte, er wierterte auflage. Berlin.

Woods P., Muller G. (1988). The contemplation of suicide: Its relationship to irrational beliefs in a client sample and the implication for long range suicide prevention. Journal of Retional-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, vol. 6, p.236-258.

* Гаранян Н.Г. – доцент; Юдеева Т.Ю. – старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии МГППИ.

* Статистическая обработка результатов опросника осуществлялась с помощью кандидата математических наук М.Г.Сороковой.