Депрессивными и тревожными расстройствами

С 1991 года мы ведем систематическую психотерапевтическую работу с больными депрессивными и тревожными расстройствами в формате когнитивной терапии. Анализ истории жизни пациентов, их высказываний, автоматических мыслей и убеждений, а также наблюдение за их эмоциональными и поведенческими реакциями на индивидуальных и групповых сеансах позволил сформулировать предположение о структуре перфекционизма (Гаранян, Холмогорова, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1998; Garanian, Kholmogorowa, Judeeva, 1997). На наш взгляд, перфекционизм представляет собой сложное психологическое образование, включающее следующие параметры:

1. Завышенная, по сравнению с индивидуальными возможностями, трудность целей (завышенный уровень притязаний) – чрезмерные требования к себе в плане количества работы и качества ее выполнения, безупречности поведения, владения собой в той или иной ситуации, наличия разнообразных умений и душевных качеств. Завышенная трудность целей обнаруживается во многих убеждениях депрессивных и тревожных пациентов: “Я всегда должна хорошо выглядеть и быть на пике формы”, “За что бы я ни взялся, я должен добиваться блестящих результатов”, “Ошибки и неудачи – признак некомпетентности”, “Волнение в публичных ситуациях – признак несостоятельности” и т.д.

Яркой иллюстрацией может служить жизненный принцип пациента А. (тяжелый депрессивный эпизод, социальная фобия): “Выполнять любое дело, за которое взялся, на 150%, если временные рамки ограничены – постараться не браться за это дело вовсе”. Однако, как замечает пациент, просто следовать самым высоким стандартам качества недостаточно. Необходимо “заставить себя полюбить дело, за которое взялся, иначе выработается к нему отвращение”. Столь же высокие требования этот пациент предъявляет к своей эмоциональной самоорганизации и поведению – “Стараться не нервничать ни при каких обстоятельствах и вести себя интеллигентно и культурно в любых условиях”. Неудивительно, что пациент в настоящее время полностью дезадаптирован, не может учиться (на экзаменах парализует мысль о возможной ошибке в ответе), любой выход из дома дается с большим трудом.

Пациентка М. (дистимия, затяжной депрессивный эпизод), приступая к учебе в новом учебном заведении, формулирует следующие ожидания: “должна все посещать”, “интересоваться всеми предметами”, “эмоционально откликаться на все лекции и практические занятия”. Вскоре после начала занятий возникло желание бросить учебу – “Видимо, я ни к чему не способна, я ведь пропускаю, да и не ко всему могу почувствовать интерес”.

Пациентка Н. (рекуррентная депрессия, повторная суицидальная попытка) обратилась к психотерапевту, когда полностью перестала справляться с домашними делами. Закончив престижное учебное заведение, к 40 годам не работала ни одного дня – всегда мешало мучительное недовольство сделанным. Последние три года полностью отошла от всех занятий, вела крайне пассивный образ жизни (“сидела в норе”), домашние дела выполняли “бабушки”. В ходе активирующей бихевиоральной терапии периодически испытывала разочарование или приходила в состояние гнева на терапевта – “Занимаемся пустяками, из пальца высасываем. Мне жизнь по-крупному нужно менять, революцию совершать!”.

2. Поляризованная, “черно-белая” оценка результата собственной деятельности.

Наши клиенты с депрессивными и тревожными расстройствами часто придерживаются полярных, недифференцированных суждений о результатах собственной деятельности: “Если не справился блестяще, значит, не справился вообще”, “Если в ходе выполнения работы я испытывал трудности, значит, это был неуспех”. Сочетание завышенных притязаний и поляризованного мышления может быть причиной серьезных жизненных драм. Так, пациент А. признает для себя только два варианта жизненного устройства – “Либо я – пан, либо пропал”. В ходе психотерапии обнаруживается высокая “условная выгодность” заболевания. Пациент обратился за помощью, в глубине души надеясь, что его признают тяжелобольным и предложат инвалидность. Ведь “панами” не становятся сразу, промежуточные позиции исключаются, остается “записаться в дворники или инвалиды”. Тогда и отсутствие высоких достижений оправдано. Пациентка Т. (рекуррентная депрессия) очень любит рисовать. Рисование успокаивает ее, позволяет “выплеснуть свои переживания”. За карандаш она не бралась много лет – “Если уж рисовать, то как Серов, иначе не имеет смысла”.

3. Преимущественная сосредоточенность на неудачах и ошибках при игнорировании реальных удач и достижений.

Значение неудачи подчас сильно преувеличивается, успех – обесценивается или приписывается внешним, не зависящим от пациента обстоятельствам. Негативное селектирование такого рода может затрагивать как текущую деятельность, так и распространяться на всю жизнь. Ярким примером может служить пациентка Л. С первого сеанса индивидуальной терапии в ее переживаниях звучала тема “незаконченного высшего образования”. 40-летняя пациентка в течение многих лет мучительно переживала, что в 22 года была отчислена из одного из самых престижных московских вузов. К 8 сеансу терапевт по случайной обмолвке пациентки понял, что институт она все же закончила, другой, но не менее престижный. Видя явное недоумение доктора, она с досадой восклицает: “Ну, это же ПТУ, это не считается!”. Опыт единичного неуспеха трансформируется по механизму сверхобобщения в ощущение тотального жизненного краха.

4. Перманентное сравнение себя с другими людьми при ориентации на полюс “самых успешных и совершенных”.

А.Адлер писал: “В близких к неврозу случаях всегда будет обращать на себя внимание стремление сравнивать себя с окружающими и даже с умершими героями прошлого” (Адлер, 1995, с.29). Многие из наших пациентов проживают жизнь в “режиме сравнения” себя с другими людьми, испытывая при этом мучительное ощущение собственной “второсортности и несостоятельности” (по принципу “Чужие достижения – свидетельство моей несостоятельности”). Подчас эти постоянные сравнения не освещены сознанием, оставляя в нем лишь аффективный след в виде “беспричинно возникшей грусти”, “по непонятной причине испорченного настроения”. В некоторых случаях такие сравнения пронизывают всю психическую деятельность человека. Например, дневник регистрации автоматических мыслей пациента А., для которого каждый выход из дома сопряжен с “подрывом психики”, показывает, что практически каждый шаг сопровождается невыгодными для него сравнениями: “Эти смеются, а я – не могу”, “Эти явно чем-то озабочены, у них есть цель в жизни, а я не у дел”, “Этот молодой, а такой шикарный, а я одет как бомж” и т.д. Для сравнения, как правило, выбираются “наиболее достойные, многого достигшие, самые талантливые, а на других – зачем же смотреть?”. Последствия таких сравнений очевидны – перманентное чувство зависти, недовольства собой, ложные жизненные выборы, конкурентные установки в общении, обесценивающие других высказывания, избегание контактов в силу их мучительности, в итоге – одиночество.

5. Ощущение собственного несоответствия положительным представлениям других людей о себе, постоянное предвкушение публичного разоблачения.

Американский психотерапевт Паулина Клэнс дала меткое название этому параметру перфекционизма – “феномен обманщика” (Impostor Phenomenon) (Clance , 1989). Данная характеристика присуща многим талантливым и много работающим перфекционистам. Например, пациентку А. очень ценят на работе. Начальство поощряет ее материально, коллеги часто выражают уважение и признательность. В силу чрезмерных требований к себе и “слепоты” в том, что касается собственных достижений и удач, эта женщина считает себя “полной дурой”. Комплименты и похвалы оборачиваются для нее мучением – “Я же их обманываю. Скоро все увидят, какая я на самом деле, и выведут “на чистую воду”. Опозорюсь”. Ситуации успеха могут парадоксально оборачиваться для таких людей переживаниями тревоги и отчаяния – “Опять обманула. Теперь придется постоянно подтверждать этот результат, иначе разочарую людей”.

6. Оценка многих нейтральных ситуаций с позиций уровня своих достижений.

Некоторые из наших пациентов испытывают муки недовольства собой подчас в совершенно неожиданных, казалось бы, нейтральных для их самооценки ситуациях. Так, для пациента Р. стали поистине непереносимыми просмотры хороших фильмов и посещения театров: “Всякий раз осознаю – какое я ничтожество, и как мало достигнуто мною!”. Книги, фильмы, другие творения людей наносят ему “нарцисстические травмы”, т.к. напоминают о собственном несовершенстве.

7. Чрезмерные требования к другим и завышенные от них ожидания.

Примером могут служить ожидания в межличностных контактах пациентки Ю. Она обратилась к психотерапевту по причине хронически сниженного настроения, что отчасти объясняетсячастыми разрывами в отношениях с людьми, переживаниями собственной ненужности и одиночества. Систематический анализ проблемных ситуаций в общении, эмоциональных реакций и автоматических мыслей Ю. выявил следующие межличностные установки: “Друг должен приходить ко мне всякий раз, когда мне плохо, без моего зова”, “Настоящий друг должен проводить со мной абсолютно все свободное время дня и ночи”, “Если мой друг разговаривает с кем-либо, и вообще общается с каким-либо третьим лицом, значит, я ему не нужна” (плачет), “Мой друг не должен болеть или проявлять какие-либо еще слабости, т.к. он мне опора”. Выделены наиболее важные ожидания Ю. Осознав и сформулировав эти убеждения, пациентка испытывает смущение и восклицает: “Неудивительно, что я одна!”.

В соответствии со второй гипотезой, мы ожидали, что больные как депрессивными, так и тревожными расстройствами будут характеризоваться более высокими показателями перфекционизма сравнительно со здоровыми испытуемыми.

Метод

Для проверки данных предположений о структуре перфекционизма нами был сконструирован специальный опросник. Его основу составили высказывания пациентов, зарегистрированные в ходе психотерапевтической работы. Мы заимствовали также некоторые пункты опросника “Обманщик” (P .С lance). Заимствованные формулировки касались переживаний субъекта по поводу собственного несоответствия положительным представлениям о нем других людей. Первоначальный вариант опросника включал 31 пункт, тестирующий – 7 выделенных нами параметров перфекционизма. Примеры пунктов опросника:

– “Когда меня хвалят, мне кажется, что я произвожу лучшее впечатление, чем я есть на самом деле” (тестирует страх несоответствия положительным представлениям о его/ее личности других людей).

– “Я чаще вспоминаю случаи, в которых я проявил себя не лучшим образом, чем эпизоды, в которых я был на высоте” (тестирует негативное селектирование).

– “Я стараюсь быть выше любого недружелюбия в свой адрес и ругаю себя, если оно все же меня задевает” (тестирует чрезмерные требования к себе в плане контроля за чувствами”).

– “Творения других людей (книги, фильмы, другие полученные ими результаты) часто служат мне напоминанием о том, как я мало достиг” (тестирует восприятие нейтральных жизненных ситуаций с точки зрения собственных достижений).

– “Я часто сравниваю мои способности со способностями окружающих и думаю, что они умнее и удачливее меня” (тестирует склонность к сравнению с другими людьми).

– “Я недоволен собой, если я не достиг максимально хорошего результата, возможного в данном виде деятельности” (тестирует высокие притязания и стандарты деятельности).

 

Испытуемые

С целью изучения взаимосвязи между разными параметрами перфекционизма, с одной стороны, и депрессией и тревогой – с другой, обследовались 3 группы испытуемых. Клиническую диагностику больных в соответствии с критериями МКБ-Х осуществляла кандидат медицинских наук Т.В.Довженко. Первую группу составили 62 больных депрессиями (48 женщин, 14 мужчин). Больные распределялись по диагнозам МКБ-Х следующим образом: депрессивный эпизод (25 человек), рекуррентное депрессивное расстройство (25 человек), хронические расстройства настроения (циклотимия, дистимия – 12 человек). Во вторую группу вошел 61 пациент (42 женщины, 19 мужчин) с тревожными расстройствами: агорафобия с паническим расстройством (22 человека), социальная фобия (14 человек), генерализованное тревожное расстройство (4 человека), обсессивно-компульсивные расстройства (2 человека), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (19 человек). Большинство пациентов были в возрасте 20-35 лет. Контрольную группу составили здоровые испытуемые, соответствующие по демографическим характеристикам основным исследуемым группам. Группы больных значимо отличались от здоровых по показателям “депрессии” и “тревоги” симптоматической шкалы SCL -90 Derogatis.

Результаты

По результатам заполнения опросника больными и здоровыми испытуемыми был проведен факторный анализ методом главных компонентов*. Он выделил семь факторов, вполне соответствующих теоретическим ожиданиям. 

Фактор 1, объясняющий 26% общей дисперсии, включает семь вопросов с факторными нагрузками от 0.575 до 0.793. Вопросы данного фактора отражают интерперсональный аспект перфекционизма – “страх несоответствия положительным представлениям других при постоянном сравнении себя с другими”.

Фактор 2 объясняет 11% общей дисперсии, образован четырьмя вопросами с факторными нагрузками от 0.750 до 0.457. Вопросы этого фактора тестируют завышенные притязания и требования к себе.

Фактор 3 (5,1% общей дисперсии) включает также четыре вопроса с нагрузками от 0.766 до 0.419. Тестирует высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных людей.

Фактор 4 (5% общей дисперсии) содержит два вопроса с нагрузками 0.748 и 0.617. Этот фактор отражает негативный паттерн мышления – селектирование информации с негативным смыслом (о собственных неудачах, промахах и ошибках).

В фактор 5 (5% общей дисперсии) вошли четыре вопроса (нагрузки от 0.771 до 0.425), также тестирующих поляризованное мышление – “Все или ничего” (в оценках результатов собственной деятельности и поведения друзей). В этот фактор вошли два вопроса, изначально предназначенных для оценки требований к другим людям.

Фактор 6 образован тремя вопросами с нагрузками от 0.754 до 560, тестирующими зависимость от внешней оценки.

Наконец, фактор 7, куда вошли два вопроса с нагрузками 0.826 и 0.514, тестирует “контроль над чувствами” – установку на “совершенное владение собой”.

Результаты последующего кластерного анализа подтвердили результаты факторного анализа.

Таким образом, сконструированный опросник включает два фактора, тестирующих интерперсональный перфекционизм (страх несоответствия положительным представлениям людей при постоянном сравнении себя с окружающими и зависимость от внешней оценки), два фактора, тестирующих паттерны негативного мышления (негативное селектирование и поляризованное мышление в сфере достижений и отношений), два фактора, тестирующих наличие трудных целей и высоких стандартов деятельности и один фактор, тестирующий потребность в “совершенном владении своими чувствами”.

По выделенным факторам сопоставлялись результаты больных депрессиями, больных тревожными расстройствами и здоровых испытуемых. Подсчитывался также общий показатель перфекционизма (таблицы 3 и 4).

 

 

Таблицы 3-4