Первый этап сестринского процесса сестринского процесса - сестринское обследование

Сестринское обследование проводится двумя методами:

· Субъективный метод обследования – расспрос пациента, включающий сбор общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отчество, возраст); выявление жалоб и ощущений пациентов; выяснение наличия реакций, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях пациента.

· Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. К ним относятся антропометрические показатели, состояние сознания, нарушенные потребности, выражение лица, положение в постели, состояние кожных покровов и видимых слизистых, температура тела, дыхание, пульс, артериальное давление, естественные отправления.

· Оценка психосоциальной ситуации: данные о семейном положении, об аллергологической настроенности, материально-бытовых условиях, условиях работы и других факторах, влияющих на течение заболевания, образе жизни пациента (хобби, религия, вредные привычки, культуральные особенности);

Данные о пациенте должны быть полными и точными. Анализ собранной информации позволяет определять приоритетные нарушенные потребности и степень необходимости пациента в уходе (независим, частично зависим, зависим от окружения, зависим от медицинских работников).

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра преследуют различные цели.

Задача врача – установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт, облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не причины болезни (инфекции, аллергия и др.), а внешние проявления болезни при нарушении функционирования организма (одышка, кашель, отеки и т.д.).    

2.1.2 Второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика (выявление проблем пациента)

Для проведения диагностики необходимо четко представлять суть понятий «здоровье» и «болезнь». Согласно определению экспертов ВОЗ, «здоровье» – это состояние физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания или инвалидизации. Болезнь (morbus) – ответная реакция организма на воздействие факторов внешней среды, специфических инфекционных агентов, врожденные нарушения или комбинация этих факторов. Учитывая что, каждый организм индивидуален и на болезнь реагирует по-своему, то и клиническая картина одной и той же болезни у разных пациентов может быть довольно разнообразной. Таким образом, клиническая картина болезни складывается из двух составных частей: повреждения органов/тканей и реакции организма на них.

Диагностический процесс начинается с выявления симптомов и синдромов. Симптомы – это определенные признаки заболевания (от греч. symptoma – совпадение, признак). Например, кашель, одышка, боль, лейкоцитоз, гематурия, гипертрофия миокарда. Синдром (с греч. syndromos – «совместный бег») – совокупность симптомов, взаимообусловленных общим механизмом развития. Выделение синдрома является важным этапом на пути к правильному диагнозу, поскольку ряд синдромов являются характерными для определенного заболевания.

Диагноз (с греч. diagnosis – распознавание») – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного. В структуре врачебного диагноза выделяют: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующее заболевание.

Основное заболевание – заболевание, доминирующее в данное время. Осложнения основного заболевания – патология, возникшая при течении основного заболевания, как результат клинических проявлений. Сопутствующее заболевание – патология, сопровождающая основное заболевание, но не связанная с ним и не доминирующая в настоящее время.

В зависимости от сроков постановки диагноза и его обоснования выделяют следующие виды диагноза: предварительный, установленный на основании субъективных и данных клинического осмотра пациента; клинический, подтвержденный результатами дополнительных исследований (лабораторных и инструментальных), не позднее 3-х суток после поступления в стационар; заключительный перед выпиской больного из стационара; посмертный в случае смерти больного; патологоанатомический диагноз – на основании данных вскрытия.

Отличие сестринского диагноза от врачебного диагноза

· Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз направлен на выявление проблем пациента.

· Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни, сестринский диагноз может меняться часто, иногда ежедневно в зависимости от реакции организма.

· Врачебный диагноз чаще всего один, сестринских диагнозов может быть несколько (4-6).

· Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - медицинские манипуляции.

· Врачебный диагноз связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский связан с представлениями пациента о своем здоровье.

Сестринский диагноз – это оценка состояния здоровья пациента, установленное в результате сестринского обследования, это постановка проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

В рамках сестринского диагноза рассматривается не заболевание (это удел врача), а возможная реакция пациента на свою болезнь, поэтому при формулировке диагноза учитываются все сферы жизни больного. Различают физиологический, психологический и социальный диагнозы.  

Примеры формулировки сестринских диагнозов

Ø Физиологический диагноз:

· острая или хроническая боль;

· недостаточное или избыточное питание;

· нарушение глотания;

· нарушение целостности кожного покрова;

· снижение двигательной активности;

· затрудненное дыхание, кашель;

· лихорадка;

· задержка мочи, недержание мочи;

· запор, диарея, метеоризм;

· усталость (общая слабость);

· снижение защитных функций организма и т.п.

Ø Психологический диагноз:

· снижение эмоционального тонуса;

· недооценка тяжести своего состояния;

· беспокойство, вызванное дефицитом информации о заболевании;

· недоверие персоналу;

· страх перед операцией;

· страх смерти;

· неудовлетворенность собой;

· одиночество;

· конфликтные ситуации в семье;

· тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода и т.п.

· чувство отчаяния и безнадежности, связанное с неизлечимым заболеванием;

· дефицит общения, досуга;

· дефицит самостоятельности;

· чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

· чувство ложного стыда.

Ø Социальный диагноз:

· социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения;

· беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность;

· самоизоляция, связанная серьезным заболеванием (туберкулез, ВИЧ).

 

В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие (явные, настоящие) и потенциальные.

Ø Существующие проблемы — это те, которые волнуют больного в настоящее, реальное время и требуют срочного решения (например, боль, одышка, страх перед операцией);

Ø Потенциальные - проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени и требуют профилактических действий со стороны медицинской сестры (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

При одном заболевании может быть несколько сестринских диагнозов, которые необходимо ранжировать по степени приоритетности (начиная с наиболее значимых). При установлении приоритетов следует использовать пирамиду потребностей А. Маслоу. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств (их должно быть немного - не более 2-3-х).

Приоритетные проблемы бывают первичными, вторичными и промежуточными.

Ø Первичные — это те проблемы, которые при отсутствии лечения могут в ближайшее время оказать отрицательное влияние на жизнь и здоровье больного и требуют экстренного вмешательства (повышение АД, болевой синдром, стресс и т.д.).

Ø Вторичные — это потребности пациента, не относящиеся непосредственно к заболеванию либо прогнозу (вынужденное положение после операции, дефицит самоухода и т.д.).

Ø Промежуточные - не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного (боль в спине из-за вынужденного положения в постели в течение суток).

Например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства.

Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациентов и причинами, их вызывающими.

2.1.3 Третий этап сестринского процесса – определение целей и планирование сестринского вмешательства

Цели должны быть конкретными, реальными и достижимыми. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.

Цели третьего этапа:

• выделить приоритетные задачи, исходя из потребностей пациента;

• разработать стратегию достижения поставленных целей;

• обозначить срок достижения данных целей.

По срокам существуют 2 вида целей:

ü Краткосрочные (меньше одной недели)

ü Долгосрочные (недели, месяцы, иногда после выписки из стационара)

Планирование – процесс формирования целей и сестринских вмешательств для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по восстановлению нарушенных потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности проблем пациента.

Планирование включает в себя:

· Определение характера и объема сестринских вмешательств.

· Обсуждение с пациентом и его родственниками плана ухода.

· Определение продолжительности вмешательств.

2.1.4 Четвертый этап сестринского процесса – реализация плана сестринского вмешательства

Наиболее важным этапом сестринского процесса является реализация плана. План ухода за пациентом – письменное руководство, содержащее перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Цель четвертого этапа сестринского процесса: сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом.

Различают следующие типы сестринских вмешательств:

ü Зависимые

ü Независимые

ü Взаимозависимые

Зависимые – действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением. Например, проведение инфузионной терапии, введение антибиотиков, смена повязок и т.п.

Независимые - действия медсестры, осуществляемые по собственной инициативе в меру своей компетентности, без прямого требования со стороны врача. Например, наблюдение за реакцией на лечение, оказание доврачебной помощи, проведение мероприятий по личной гигиене пациента, мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций, консультирование пациента и его семьи, организация досуга пациента.

Взаимозависимые – сотрудничество с врачом и другими работниками в области здравоохранения при оказании помощи и ухода за пациентом. Например, подготовка пациента к проведению лабораторных и инструментальных методов исследования, участие в консультировании инструктора ЛФК, диетолога, физиотерапевта и т.п.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая помощь - нуждаются 3 типа пациентов:

• пациенты в бессознательном состоянии, которые не могут выполнить никаких действий;

• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;

• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно.

2. Частично-компенсирующая - распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия.

3. Консультативная (поддерживающая) - пациент может осуществлять самоуход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Роль медсестры в уходе за больным уникальна. Приоритетной задачей медсестры должно быть не только проведение манипуляций в стационаре, но и эффективное обучение пациента и его близких навыкам удовлетворения нарушенных потребностей после выписки.