Амбулаторно-поликлиническая помощь недоношенным детям. Особенности наблюдения младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении.

Экстремально низкая масса тела - ребенок любого срока гестации с массой тела при рождении менее 1000 г.

Недоношенные дети поступают под наблюдение участкового педиатра после выписки из отделения выхаживания недоношенных детей. Условия выписки ребенка домой со 2-го этапа (отделение патологии новорожденных):

• ребенок может поддерживать температуру тела в открытой кровати в течение, как минимум, 24—48 ч;

• может самостоятельно кормиться из бутылочки или груди матери и не требует дополнительного парентерального питания;

• проявляет признаки устойчивого увеличения веса (достижения веса 2 000 г).

Участковый педиатр проводит динамическое наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием, выявление заболеваний на ранних сроках, контроль за показателями периферической крови. Кроме того, диспансеризация включает систематическое наблюдение узких специалистов (невролог, ортопед, окулист, отоларинголог, по показаниям — хирург аллерголог и др.), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики дефицита витаминов и микроэлементов, составление индивидуального прививочного календаря, профилактика острых респираторных заболеваний.

Врачебное наблюдение недоношенного ребенка после выписки из отделений 2-го этапа осуществляется в первые сутки врачом и медсестрой детской поликлиники. На первом месяце жизни осуществляется еженедельный осмотр ребенка участковым педиатром и заведующим отделением. В течение первого полугодия жизни осмотр ребенка участковым педиатром осуществляется 2 раза в мес на дому. Со 2-го полугодия осмотр проводится 1 раз в мес в поликлинике.

Организация рационального вскармливания на педиатрическом участке.

Как правило, к моменту выписки со 2-го этапа выхаживания у ребенка формируется удовлетворительный акт сосания. Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3—3,5 ч (7—8 раз в сут), в том числе и ночное время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии. Расчет объема питания производится калорийным способом с учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых специализированных смесей.

К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические потребности невысокие, однако к 17-му дню жизни энергоценность рациона возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность питания не превышает данный уровень, тогда как при естественном или смешанном питании калорийность растет до 140 ккал/кг/сут к 1 мес. С 2-месячного возраста детям с массой тела более 2 000 г на момент рождения, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для доношенных детей, и составляет 115 ккал/кг. В группе недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г калорийность снижают в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Дети с ОНМТ и ЭНМТ после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белках, ряде минеральных веществ и витаминов. Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями», которые добавляют в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко для устранения дефицита пищевых веществ

Другим способом восполнения дефицита пищевых веществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ является введение специализированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Целесообразным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, указанных продуктов в объеме 30 — 40%. При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и гидролизатов белка в питании преждевременно родившихся детей необходимо ввести специализированные смеси для недоношенных детей. Примеры данных смесей представлены в табл. 3. Необходимо отметить, что если ребенок находится на искусственном вскармливании, то назначаются только специализированные смеси для недоношенных детей.

Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2 500 г (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг). Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30%) на протяжении нескольких недель или месяцев. Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В питании глубоконедоношенных детей специализированная смесь в объеме 1—2 кормлений может сохраняться до 6—9-месячного возраста.

При более высокой концентрации белка в продукте (2,3—2,5 г/100 мл) смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта.

Длительное использование (до 6 мес и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3—1/4 суточного объема) позволяет в большей степени обеспечить глубоконедоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.

В настоящее время разрабатываются специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Подобные специальные смеси могут быть использованы в питании детей до 9—12 мес, особенно у детей с ЭНМТ.