Серонегативный ревматоидный артрит

Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант РА встречается у 20% больных и имеет следующие особенности (Р. М. Балабанова, 1997):

 • начинается более остро, чем серопозитивный РА, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4 °С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией;

• патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы;

• поражение крупных суставов в виде моноартрита вначале асимметричное, однако в дальнейшем развивается симметричный полиартрит;

 • в развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фиброзных явлений и значительным нарушением функции;

• пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже и с меньшей выраженностью;

• характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается 9 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания;

 • рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них;

 • при рентгенологическом исследовании суставов выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти (околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей); анкилозирование суставов запястья происходит на фоне единичных эрозий (или без них) и без -выраженного околосуставного остеопороза;

• внесуставные проявления характеризуются выраженным поражением мышц с их атрофией, генерализованным увеличением лимфоузлов, поражением почек;

• лабораторные признаки воспалительного процесса выражены меньше, чем при серопозитивном варианте;

 • характерен более высокий уровень в крови IgA и ЦИК по сравнению с серопозитивным вариантом РА.

 

Сочетание ревматоидного артрита с другими заболеваниями

Наиболее часто РА сочетается с деформирующим остеоартрозом. М. Г. Астапенко (1989) указывает, что о сочетании этих заболеваний можно говорить лишь тогда, когда РА развивается на фоне уже длительно существующего первичного деформирующего остеоартроза. Такое сочетание чаще наблюдается у женщин пожилого возраста и характеризуется доброкачественным течением, ' умеренной или минимальной активностью, отсутствием выраженных деструктивных изменений костей на рентгенограмме. Следует отметить, что при длительно текущем РА в суставе могут развиваться явления вторичного остеоартроза.

РА может сочетаться с ревматизмом, при этом возможны 2 варианта сочетаний. I вариант — у больного, имеющего четко доказанный ревматизм и ревматический порок сердца, развиваются стойкие, характерные для РА изменения в суставах (стойкий болевой синдром, деформации суставов, характерные для ГА рентгенологические изменения, увеличение СОЭ, обнаружение РФ в крови). Активность ревматического процесса при этом снижается.

 II вариант - у больного, страдающего типичным РА, появляется ревмокардит и формируется порок сердца. Поставить диагноз ревматизма в этом случае сложно, потому что ревматоидный кардит может также привести к развитию митрального порока. В пользу ревматизма говорят следующие данные: более выраженная симптоматика и динамика кардита, более быстрое формирование клапанного порока, высокие титры антистрептококковых антител. Возможно сочетание РА с системной красной волчанкой, при этом имеются клинические и лабораторные признаки как ГА. (стойкий, симметричный эрозивный артрит с анкилозированием, определяется РФ в крови и синовиальной жидкости), так и для СКВ (кожный синдром, тяжелое поражение почек, определяются антитела к ДНК, волчаночные клетки).

Варианты течения РА

Наиболее часто встречается медленно прогрессирующий вариант. при котором даже многолетнее существование РА не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов, нет системных проявлений. Иногда при медленно прогрессирующем варианте патологический процесс локализуется лишь в одном (моноартрит) или двух-трех (олигоартрит) суставах, при этом экссудативные и пролиферативные явления невелики. М. Г. Астапенко (1989) указывает, что при медленном прогрессировании РА в течение 2-3 лет имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение 2-3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции, лыс/яро прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. Согласно М. Г. Астапенко, при быстро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение РА может переходить из одного описанного варианта в другой.

Степени активности РА

I степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень 02-глобулинов повышен до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена — от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 8-10· 109 /л, содержание аз-глобулинов увеличено до 15%. СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 15-20 · 109 /л, (Х2-глобулинов больше 15%, СРП+++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.