Основные клинические синдромы у больных ГН.

Патогенез.

В настоящее время существуют три основные теории развития острого постстрептококкового ГН. Основная из них свидетельствует о том, что нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки с уникальными антигенными детерминантами, имеющими выраженное сродство к нормальным почечным клубочкам. После попадания в кровь антигены стрептококков «встраиваются» в эти участки клубочков, вызывают активацию комплемента, образование антистрептококковых антител и иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань. Изменяются физико-химические свойства базальной мембраны, клеток, клубочков. Активируются тромбоциты, продуцирующие сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов и в стимулировании пролиферации клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина.

 

Патоморфология

Для ОГН характерна картина диффузного пролиферативного ГНс пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток (интракапиллярная пролиферация), с инфильтрацией клубочков нейтрафилами и мононуклеарными клетками. Иногда развивается мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный, мембранозный варианты ГН.Для диагностики ОПСГН необходимость проведения биопсии почек возникает редко.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гломерулонефрита в настоящее время не часто проявляется ярким остронефритическим синдромом в его классическом варианте: внезапное повышение АД в сочетании с макрогематурией, отёками, олигурией. При его развитии также отмечают отёки век, бледность и одутловатость лица. ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Хотя АД при остром гломерулонефрите обычно не превышает 180/100 мм рт. ст., развивающаяся характерная для этого Варианта гиперволемия часто осложняется эклампсией и сердечной недостаточностью. К ранним признакам последней относят появление тахикардии, «ритма галопа», расширение полостей сердна. Нарушение кровообращения развивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких, проявляющийся приступами сердечной астмы). Макрогематурия

При макрогематурии (моча имеет вид «мясньгх помоев») больные нередко отмечают боль в поясничной области. Олигурия Олигурия может быть выраженной, вплоть до анурии, с развитием приходящей ОПН. Нефротический синдром У части больных развивается нефротический синдром. ЛАТЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Значительно чаще наблюдают латентный вариант острого гломерулонефрита. Он характеризуется неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией (реже макрогематурией), умеренной протеинурией (не более 1 г/сут). Артериальная гилертензия умеренная и нестойкая, у 20-30% больных её может не быть. ЗАТЯНУВШИЙСЯ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита нередко имеет не инфекционное происхождение — часто в качестве причины выявляют лекарственную или пищевую аллергию, сывороточную болезнь. Характерно постепенное начало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротического синдрома. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика позволяет получить большое количество информации.

Общий анализ крови

Характерно незначительное снижение концентрации НЬ за счёт разведения крови. СОЭ умеренно повышена.

Биохимические анализы крови

Биохимические проявления нефротического синдрома — гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием ά²- и реже -γ-фракций глобулинов, гиперлипидемия. Концентрация СН 50 (отражающего гемолитическую активность системы комплемента) и особенно концентрация С3-компонента комплемента снижены. Изменения со стороны системы комллемента сохраняются в течение 6—8 нед.

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия). Относительная плотность не снижена.

• Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.

• Анализ мочи по Зимницкому демонстрирует сохранение конпентрационной способности почек.

• Антистрептококковые факторы. Обнаружение антистрептолизина О, антистре птококковой гиалуронидазы.

• Проба Реберга— Тареева (или Кокрофта-Гоулта) может выявить снижение скорости клубочковой фильтрации.

• Определение суточной протеинурии - количественный метод, учитывающий суточный диурез, позволяет более точно оценивать динамику протеинурии, в том числе под влиянием лечения.

Дополнительные методы исследования

Мазок из зева для выявления стрептококков.

Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: сужение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного перекрёста, отёк соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния.

УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в норме длина 75—120 мм, ширина 45—65 мм, толщина 35—50 мм), выявляют отёчность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.

• Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипертензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений. На основании данных мониторированяя АД назначают антигипертензивные препараты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите. Хронический гломерулонефрит отличают стойкость изменений в моче и постоянство артериальной гипертензии, необратимость снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения креатинина крови. При СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите обнаруживают системные экстраренальные проявления, характерные для каждого из этих заболеваний.

Лечение

Госпитализация

Пациентов с острым гломерулонефритом желательно госпитализировать.

Средняя продолжительность госпитализации составляет 4—8 нед. Постельный режим в первые 3-4 недели при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН.

Временная нетрудоспособность

Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6—10 нед (т.е. после выписки пациента освобож дают от работы дополнительно на 2 нед).

Постельный режим в первые 3-4 недели при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН, артериальной гипертензии, значительных изменениях анализов мочи — вплоть до улучшения состояния, увеличения диуреза, уменьшения отёков, снижения АД и улучшения лабораторных показателей. Необходимость постельного режима оправдана улучшением кровообращения в горизонтальном положении тела. Кроме того, воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлажление, инфекционные заболевания) в период острого гломерулонефрита может способствовать хронизации гломерулонефрита.

Бессолевая диета

•     диета № 7 (бессолевая).

•     Принципы диетического питания больных острым гломерулонефритом:

1) ограничение поваренной соли;

2) ограничение потребления воды (суточньий диурез + 400 мл);

З) ограничение поступления белков.

• Необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1. Воздействие на стрептококковую инфекцию (при ее доказанной этиологической роли), а также на другой этиологический фактор (этиотропное лечение).

2. Уменьшение отёков.

З. Снижение Ад.

4. Подавление иммунных реакций.

5. Снижение свёртываюшей активности крови при нефротическом синдроме.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Антибактериальная терапия

Воздействие на стрептококки (при высоких титрах противострептококковых АТ и/или чёткой связи с перенесённой стрептококковой инфекцией). Необходима антибактериальная терапия феноксиметилпенициллин в/м 125 мг 4 раза в сутки 7— 10 дней. В случае развития аллезгической реакции на пенициллины назначают эритромицин внутрь 250 мг 4 раза в сутки 7-10 суток.

Подавление аутоиммунных реакций

Глюкокортикоиды — назначают преднизолон по 50— 60г/сут в течение

1—1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы. Показания

к назначению: нефротический синдром, затянувшееся течение острого гло мерулонефрита. При быстропрогрессирующей почечной недостаточности и выявлении полулуний рекомендуется

• Цитостатические средства назначают либо при неэффективности глюкокортикоидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению

Диуретики
При выраженных отёках назначают мочегонное средство — фуросемид по -80-120 мг 1 раз в сутки до исчезновения отеков.(утром, натощак при любой СКФ).

В случае отека легких назначают фуросемид 40-1000 мг в/в струйно до 4-6 раз в сутки (в зависимости от диуреза и клинических проявлений) и при необходимости морфин 5-10 мг в/ в струйно однократно.

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия показана при неэффективности диеты и постельного режима (обычно этих мероприятий достаточно для снижения АД). Назначают ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы; при кризовом повышении АД с развитием отёка легкихп проводят комплекс мероприятий, общепринятых при отёке лёгких Особенность — при отёке лёгких, сопряжённом с нарушением почечной функции, показан гемодиализ.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания; направляют на климатические курорты пустынь и приморские курорты (повышение потоотделения). Санаторно-курортное лечение не показано в острый период заболевания, при выраженных внепочечных проявлениях (отёках, артериальнойгипертензии), макрогематурии.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Больных ОГН после выздоровления ставят на диспансерный учет. Срок наблюдения 2 года.

 

 

Этиология

• Инфекции. Постстрептококковый ОГН. Другие инфекции: инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.

• Системные заболевания: СКВ, васкулиты, болезнь Шёнляйна–Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром

• Первичные гломерулонефриты: мезангиопролиферативный, болезнь Берже, мезангиокапиллярный гломерулонефрит

• Прочие: синдром Гийена–Барре, облучение, введение сывороток и вакцин.

Патогенез

В зависимости от места образования иммунных комплексов различают ГН с циркулирующими иммунными комплексами (иммунные комплексы возникают в сосудистом русле, а в почках локализуются вторично) и ГН с местным образованием иммунных комплексов (непосредственно в гломеруле).

Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены стрептококков, стафилококков и др. бактерий; вирусные антигены; чужеродный белок при сывороточной болезни) или эндогенными (внеклубочковые - антигены ядер клеток при СКВ, криоглобулины, компоненты опухолей; клубочковые - мезангиальные, эндотелиальные, антигены базальной мембраны капилляров клубочков).

Иммунное повреждение сопровождается воспалительной реакцией, которая в итоге заканчивается репарацией, приводящей к различным исходам - от полного восстановления структуры клубочков до глобального гломерулосклероза - основы прогрессирующей почечной недостаточности.

Кроме иммунных механизмов, в развитии ОГН определенную роль играют гемодинамические нарушения. У больных ОГН первичным фактором циркуляторных нарушений является гиперволемия на фоне резко повышенной водно-натриевая резорбции канальцев, играющая ведущую роль в патогенезе гипертонии при ОГН.

 

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отёков; признаки гипертрофии левого желудочка; выраженная ангиоретинопатия — II–III степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).

Волчаночный нефрит:

женский пол

признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, алопеция, психозы

характерные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LE-клетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ

появление нефрита через несколько лет от начала СКВ в период обострения

специфические изменения ткани почки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли».

Узелковый периартериит:

мужской пол

признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, высокая АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма

типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ

специфические изменения в биоптате кожно-мышечного лоскута; биопсия почек не показана.

Гранулематоз Вегенера:

признаки системного заболевания: поражение верхних дыхательных путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией

типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные АТ

специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки.

Синдром Гудпасчера:

признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание

поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией

анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие АТ к базальной мембране почечных клубочков.

Геморрагический васкулит: признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.

Хронический пиелонефрит:

лихорадка, боли в поясничной области и дизурия; отёки нехарактерны

асимметричные изменения почек (по данным УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии)

синдром канальцевых расстройств: гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, бактериурия

лабораторные изменения: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите.

Лечение ОГН.

В том случае, когда роль стрептококка в этиологии ОГН доказана, целесообразна антибактериальная терапия: пенициллин или полусинтетические пеиициллины в течение 7-10 дней. Пенициллин вводится в/м по 500 тыс. ЕД каждые 4 ч, оксациллин в/м по 0,5 г 4 раза в день, ампиокс в той же дозе.

При типичном варианте ОГН без признаков почечной недостаточности в течение 2-3 недель ограничиваются симптоматической терапией, которая включает соблюде­ние постельного режима, ограничение жидкости и хлорида натрия (до 3 г/сут), умеренное ограничение белка (0,8-0,9 г/кг в сутки) и калия. При этом потребление жидкости должно быть строго сбалансировано с суточным диурезом. При присоединении отечного синдрома и гипертонии на фоне олигурии присоединяют салуретики: гипотиазид (50-100 мг/сут) или фуросемид (80-120 мг/сут). При снижении клубочковой фильтрации и сохранении олигурии более 5-7 дней предпочтительнее применение петлевых диуретиков в более высоких дозах (фуросемид - 240-480 мг/сут).

При состоянии, угрожающим интерстициальньш отеком легких, сердечные гликозиды обычно не применяют, резко ограничивают потребление жидкости и хлорида натрия, интенсифицируют диуретическую терапию (фуросемид - 300-500 мг в/в), при отсутствии эффекта используют экстракорпоральные методы: изолированную интермиттирующую ультрафильтрацию, гемофильтрацию.

При гипертонии, сохраняющейся, несмотря на ограничение соли и жидкости и применение диуретиков, назначают гипотензивную терапию. Показаны антагонисты кальция (верапамил - 180-360 мг/сут, фелодипин или исрадипин - 5-10 мг/сут), альфа-адреноблокаторы (празозин - 5-10 мг/сут, доксазозин - 4-8 мг/сут), миноксидил (20-30

салуретиками. Из-за брадикардии, гиперкалиемии и риска острой левожелудочковой недостаточности при ОГН редко назначают бета-блокаторы и ингибиторы АПФ.

При эклампсии для купирования гипертонического криза вводят в/в вазодилатато-ры (дигидралазин - 12,5-25 мг, диазоксид - 5 мг/кг или нитропруссид натрия - 1-3 мг/кг). При развитии судорог вводят в/м или в/в 5-10 мг 5% раствора диазепама (седуксена).

При затянувшемся течении ОГН с массивной протеинурией, сохраняющейся более 1 мес, или с формирующимся нефротическим синдромом показано лечение глюкокортикостероидами (преднизолон - 1 мг/кг в сутки внутрь в течение 1,5-2 мес, с после­дующим уменьшением дозы на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней) в сочетании с гепарином (15000-30000 ЕД/сут), который обладает антиальдостероновым эффектом, существенно уменьшает протеинурию, диспротеинемию и гиперхолестериемию. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель, при необходимости до 3-4 месяцев.

При наличии нефротического синдрома, резистентного к лечению глюкокортикоидами и противопоказаний к их назначению применяют цитостатики (азатиоприн и меркаптопурин по 2-3 мг/кг в сутки, циклофосфамид по 1,5-2 мг/кг в сутки, лейкеран -по 0,2 мг/кг в сутки в течение 4-8-10 нед. В дальнейшем рекомендуется поддержи­вающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 мес.

При развитии ОПН иммунодепрессивную терапию комбинируют с гемодиализом.

Профилактика.

Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.

При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока недостаточноD.

Прогноз.

Выздоровление наблюдают в 85–90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3–6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных.

У 5% детей и 10% взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

 

Протеинурия.

У практически здоровых людей под воздействием различных факторов может появляться преходящая протеинурия. Такую протеинурию называют также физиологической, функциональной или доброкачественной, так как она, в отличие от патологической, не требует лечения.

Физиологическая протеинурия. Преходящее выделение белка с мочой у здоровых людей может появляться после тяжелой физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, игровые виды спорта). Это так называемая рабочая (маршевая) протеинурия или протеинурия напряжения, наблюдавшаяся и описанная многими исследователями. Работы этих авторов, иллюстрирующие возможность развития протеинурии под влиянием физической нагрузки, свидетельствуют о высокой степени ее выраженности, а также ее обратимости. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

Значение фактора охлаждения в генезе скоропреходящей протеинурии было отмечено у здоровых людей под влиянием холодных ванн.

Известна albuminuria solaris, возникающая при выраженной реакции кожи на инсоляцию, а также при раздражении кожи некоторыми веществами, например, при смазывании ее йодом.

Установлена возможность появления протеинурии при повышении уровня адреналина и норадреналина в крови, чем объясняют выделение белка с мочой при феохромоцитоме и гипертонических кризах.

Выделяют алиментарную протеинурию, появляющуюся иногда после употребления обильной белковой пищи.

Доказана возможность появления центрогенной протеинурии – при эпилепсии, сотрясении мозга.

Описана эмоциональная протеинурия во время экзаменов.

К протеинурии функционального происхождения относят и описываемое некоторыми авторами выделение белка с мочой при энергичной и продолжительной пальпации живота и области почек (пальпаторная протеинурия).

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков. Механизм ее малоизучен. Этот вид протеинурии сохраняется в период повышения температуры тела и исчезает при ее снижении и нормализации. Если протеинурия сохраняется в течение многих дней и недель после нормализации температуры тела, то следует исключить возможное органическое заболевание почек - либо вновь возникшее, либо уже существующее.

При заболеваниях сердца часто выявляют застойную, или сердечную протеинурию. С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

Ортостатическая (постуральная, лордотическая) протеинурия наблюдается у 12 – 40% детей и подростков, характеризуется выявлением белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением (преходящий вариант ортостатической протеинурии) или уменьшением его (персистирующий вариант) в горизонтальном положении. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме.

Физиологическая протеинурия, как правило, незначительная – не более 1,0 г/сут.

Современные методы исследования позволяют выявить ряд изменений в микроструктуре почек, следствием которых и является так называемая физиологическая протеинурия. Исходя из таких соображений, многие авторы сомневаются в правомочности выделения «функциональной» протеинурии.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения. Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной, или клубочковой, и тубулярной, или канальцевой. При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии.

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы:

токсические или воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны (отложение иммунных комплексов, фибрина, клеточная инфильтрация), вызывающие структурную дезорганизацию фильтра;

изменения гломерулярного кровотока (вазоактивные агенты – ренин, ангиотензин II, катехоламины), влияющие на гломерулярное транскапиллярное давление, процессы конвекции и диффузии;

недостаток (дефицит) специфических гломерулярных гликопротеидов и протеогликанов, ведущий к потере фильтром отрицательного заряда.

Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев.

Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интерстициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, калийпенической нефропатии, генетических тубулопатиях.

Внепочечная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет лизоцима).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением. Заболевания, которые могут сопровождаться внепочечной протеинурией - мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей, циститы, пиелиты, простатиты, уретриты, вульвовагиниты. Постренальная протеинурия чаще весьма незначительна и практически менее важна.

Степень выраженности протеинурии

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.

Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.

Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза.

Под тяжелой, или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. В заключении необходимо отметить, что диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче.

 

 

Патогенез.

В настоящее время существуют три основные теории развития острого постстрептококкового ГН. Основная из них свидетельствует о том, что нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки с уникальными антигенными детерминантами, имеющими выраженное сродство к нормальным почечным клубочкам. После попадания в кровь антигены стрептококков «встраиваются» в эти участки клубочков, вызывают активацию комплемента, образование антистрептококковых антител и иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань. Изменяются физико-химические свойства базальной мембраны, клеток, клубочков. Активируются тромбоциты, продуцирующие сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов и в стимулировании пролиферации клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина.

 

Патоморфология

Для ОГН характерна картина диффузного пролиферативного ГНс пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток (интракапиллярная пролиферация), с инфильтрацией клубочков нейтрафилами и мононуклеарными клетками. Иногда развивается мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный, мембранозный варианты ГН.Для диагностики ОПСГН необходимость проведения биопсии почек возникает редко.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гломерулонефрита в настоящее время не часто проявляется ярким остронефритическим синдромом в его классическом варианте: внезапное повышение АД в сочетании с макрогематурией, отёками, олигурией. При его развитии также отмечают отёки век, бледность и одутловатость лица. ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Хотя АД при остром гломерулонефрите обычно не превышает 180/100 мм рт. ст., развивающаяся характерная для этого Варианта гиперволемия часто осложняется эклампсией и сердечной недостаточностью. К ранним признакам последней относят появление тахикардии, «ритма галопа», расширение полостей сердна. Нарушение кровообращения развивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких, проявляющийся приступами сердечной астмы). Макрогематурия

При макрогематурии (моча имеет вид «мясньгх помоев») больные нередко отмечают боль в поясничной области. Олигурия Олигурия может быть выраженной, вплоть до анурии, с развитием приходящей ОПН. Нефротический синдром У части больных развивается нефротический синдром. ЛАТЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Значительно чаще наблюдают латентный вариант острого гломерулонефрита. Он характеризуется неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией (реже макрогематурией), умеренной протеинурией (не более 1 г/сут). Артериальная гилертензия умеренная и нестойкая, у 20-30% больных её может не быть. ЗАТЯНУВШИЙСЯ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита нередко имеет не инфекционное происхождение — часто в качестве причины выявляют лекарственную или пищевую аллергию, сывороточную болезнь. Характерно постепенное начало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротического синдрома. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика позволяет получить большое количество информации.

Общий анализ крови

Характерно незначительное снижение концентрации НЬ за счёт разведения крови. СОЭ умеренно повышена.

Биохимические анализы крови

Биохимические проявления нефротического синдрома — гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием ά²- и реже -γ-фракций глобулинов, гиперлипидемия. Концентрация СН 50 (отражающего гемолитическую активность системы комплемента) и особенно концентрация С3-компонента комплемента снижены. Изменения со стороны системы комллемента сохраняются в течение 6—8 нед.

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия). Относительная плотность не снижена.

• Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.

• Анализ мочи по Зимницкому демонстрирует сохранение конпентрационной способности почек.

• Антистрептококковые факторы. Обнаружение антистрептолизина О, антистре птококковой гиалуронидазы.

• Проба Реберга— Тареева (или Кокрофта-Гоулта) может выявить снижение скорости клубочковой фильтрации.

• Определение суточной протеинурии - количественный метод, учитывающий суточный диурез, позволяет более точно оценивать динамику протеинурии, в том числе под влиянием лечения.

Дополнительные методы исследования

Мазок из зева для выявления стрептококков.

Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: сужение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного перекрёста, отёк соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния.

УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в норме длина 75—120 мм, ширина 45—65 мм, толщина 35—50 мм), выявляют отёчность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.

• Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипертензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений. На основании данных мониторированяя АД назначают антигипертензивные препараты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите. Хронический гломерулонефрит отличают стойкость изменений в моче и постоянство артериальной гипертензии, необратимость снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения креатинина крови. При СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите обнаруживают системные экстраренальные проявления, характерные для каждого из этих заболеваний.

Лечение

Госпитализация

Пациентов с острым гломерулонефритом желательно госпитализировать.

Средняя продолжительность госпитализации составляет 4—8 нед. Постельный режим в первые 3-4 недели при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН.

Временная нетрудоспособность

Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6—10 нед (т.е. после выписки пациента освобож дают от работы дополнительно на 2 нед).

Постельный режим в первые 3-4 недели при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН, артериальной гипертензии, значительных изменениях анализов мочи — вплоть до улучшения состояния, увеличения диуреза, уменьшения отёков, снижения АД и улучшения лабораторных показателей. Необходимость постельного режима оправдана улучшением кровообращения в горизонтальном положении тела. Кроме того, воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлажление, инфекционные заболевания) в период острого гломерулонефрита может способствовать хронизации гломерулонефрита.

Бессолевая диета

•     диета № 7 (бессолевая).

•     Принципы диетического питания больных острым гломерулонефритом:

1) ограничение поваренной соли;

2) ограничение потребления воды (суточньий диурез + 400 мл);

З) ограничение поступления белков.

• Необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1. Воздействие на стрептококковую инфекцию (при ее доказанной этиологической роли), а также на другой этиологический фактор (этиотропное лечение).

2. Уменьшение отёков.

З. Снижение Ад.

4. Подавление иммунных реакций.

5. Снижение свёртываюшей активности крови при нефротическом синдроме.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Антиба<