Преподаватель – к.м.н., доцент Ишемгулов Р.Р.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Арсланов Каусар Закариевич

 

 

Куратор – студент гр. Л-401а

Армакншин Ришат Русланович

 

Уфа – 2013

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Арсланов Каусар Закариевич Пол: мужской

Возраст: 75 лет (дата рождения – 10 декабря 1938 года)

Национальность: татарин

Профессия, место работы (учёбы), должность: пенсионер

Постоянное место жительства: РБ, Белебеевский район, г. Белебей, ул Тукаева, дом. 62, кв. 34

Дата поступления: 18.10.2013 в 15:28

Группа крови: А(II) Резус фактор: положительный

Дата курации: 21.10.2013

Диагноз направившего учреждения: ДГ(аденома)ПЖ

Диагноз при поступлении: ДГ(аденома)ПЖ

Клинический диагноз: ДГ(аденома)ПЖ, надлобковый мочепузырный свищ

 

II. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на задержку перед началом мочеиспускания, на учащение позывов на мочеиспускание, поллакиурия, особенно в ночное время до 4-6 раз (ноктурия), затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, болезненное мочеиспускание, боли и чувства тяжести над лоном, на наличие цистостосомы.

 

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной считает себя больным в течение 1 года - с января 2012 года. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды - в апреле 2012 года, предпринимались подобные меры, провели   цистостомию по поводу острой задержки мочи  с удовлетворительными результатами. В начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была предложена госпитализация и назначено повторная операция.

 

IV. История жизни (anamnesis vitae)

    Родился 10 декабря 1938 года в Белебеевском районе, городе Белебейа в семье  рабочих родителей четвёртым по счёту ребёнком. Рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Детство провёл в условиях обычного поселкового дома. Прошел службу в армии. женат. Имеет дочь и сына.    

     Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в двухкомнатной квартире с женой. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, тёплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывал. Место жительства поменял 12 лет назад, когда из села Байки переехал жить в Уфу.

    Работал сварщиком. Работал в условии вредного производства. В настоящее время – пенсионер. Своё материально-денежное состояние оценивает, как достаточное.

             Питается не регулярно, полноценно. обычно качественная, полноценная, разнообразная, высококалорийная регулярное 3 – 4 раза в день.

    Не курит 30 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

    В 1980 годы перенёс операции по поводу полученных травм, после падения на головы трубы, сделано 4 операции по восстановлению лица, послеоперационный период без осложнений. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал.

 

V. Наследственность

Наследственную предрасположенность отрицает.

VI. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 170 см, масса тела – 91 кг. Осанка не нарушена. Походка лёгкая, не нарушена. При осмотре головы, лица видно деформация челюсти правой стороны. Шея в норме, правый глаз полностью не видит после травмы.

 

 

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

 

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределён равномерно. Отёков нет.

 

 

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

 

 

Мышечная система:

 

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

 

 

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа деформация с правой стороны, впоследствии травмы, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

 

        Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

 

Система органов дыхания

    Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. 

Грудная клетка усечённого конуса без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

 При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.            

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.