Тема № Синдром раздраженной кишки (СРК)

Занятие №

 

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение З-й горбольницы.

 

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение и этиопатогенез СРК, роль питания.

2. Современная классификация, группы риска и эпидемиология СРК.

3. Клиника СРК с учётом ведущего симптома.

4. Современные методы диагностика СРК, план обследования.

5. Тактика ведения больных СРК, диета, медикаментозное лечение.

6. Осложнения СРК.

7. Принципы профилактики СРК, прогноз.

 

Литература основная

  1.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах.

Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, B.C. Моисеева. М,2001.

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов.

3. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

4. Маколкин В.И., Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М., 1999.

5. Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  

 М, ГЭОТАР, 2007.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР,
2007.

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных
препаратов.. Выпуск IX. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: гастросайт

Вопросы и задания для самоконтроля

Тестовые задания:

1. При СРК функциональные расстройства продолжаются:

А) Не более 12 недель в течение 17 месяцев; Б) 10 недель в течение 12 месяцев; В) 12 месяцев в течение двух лет; Г) 3 недели в течение года; Д) Не менее 12 недель в течение года.

2. Для СРК справедливо утверждение:

А) Изменение частоты стула; Б) При тяжелом течении возможно развитие В₁₂  дефицитной анемии; В) В патогенезе болезни имеет значение дефицит дисахаридаз;

Г) В анамнезе часто наблюдается дизентерия; Д) Все перечисленное верно.

3. В диете при СРК следует исключить все, КРОМЕ:

А) Молока; Б) Газированных напитков; В) Овощей и фруктов; Г) Животных жиров; Д) Бобовых.

 

Ответы:

 

1	2	3
Д	А	В

 

Ситуационные задания

Задача

Больная 32 лет. В течение недели беспокоят вздутие живота, метеоризм, водянистый стул. Симптомы возникли после затянувшихся скандалов в семье.

Объективно: эмоционально лабильна. Живот вздут, при пальпации – умеренная болезненность всех отделов ободочной кишки. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нв – 126 г/л, лейк. – 6,8∙10⁹ /л, СОЭ – 3 мм/ч.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Необходимые исследования для подтверждения диагноза.

3. Лечебная тактика.

Ответ. 1. Синдром раздраженной кишки.

      2. Колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, ан. кала на дисбактериоз.

      3. Диета с исключением молока, газированных напитков, животных жиров, капусты, бобовых, алкоголя.

Коррекция стресс факторов (управление стрессом), седативные препараты - Симетикон (при метеоризме) - разовая доза составляет 40-80 мг 3-5 раз в сутки (каждые 4-6 часов). Длительность лечения Симетиконом устанавливают индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания.

Лоперамид (при диарее) - первая доза составляет 4 мг (2 таб.), затем назначают по 2 мг (1 таб.) после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза составляет 16 мг (8 таб.).

Линекс (при дисбактериозе) - по 2 капсулы 3 раза в день. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей организма.

 

В результате изучения учебных вопросов студент должен  

 Знать:

– определение СРК

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

– лечение

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению 

– профилактика

– прогноз

 

Уметь:

- заподозрить наличие СРК у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования для подтверждения диагноза;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективностью лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска.

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

 

Владеть        

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на СРК

- формулировкой развёрнутого клинического диагноза СРК;

- составлением плана лечения больного с типичной клиникой СРК.

 

 

АННОТАЦИЯ

 

Синдром раздраженной кишки (СРК) — это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменениями частоты стула и консистенции кала и расстройствами самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом и метеоризмом. Согласно современным представлениям, данное заболевание является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

В пользу функционального генеза клинических расстройств свидетельствуют следующие признаки:

— изменчивость жалоб;

— рецидивирующий характер жалоб;

— отсутствие прогрессирования;

— отсутствие похудания;

— усиление расстройств под действием стресса;

— связь с другими функциональными расстройствами — такими, как синдром раздраженного желудка, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.

 

Этиология и патогенез

В настоящее время имеется несколько теорий, призванных объяснить механизм возникновения и развития синдрома раздраженной толстой кишки (Drossman, Talley, Whitehead, Engel и др.), но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения. Однако большинство из них сходятся на том, что при наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип особого рода, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстрацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, разрушаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРК является не патологией ЖКТ и не заболеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью.

 

Клиническая картина и возможные осложнения. В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения синдрома раздраженного кишечника:

— с преобладанием болей в животе и метеоризмом;

— с преобладанием диареи;

— с преобладанием запоров.

Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

Обязательной составной частью картины СРК является абдоминальная боль. Она может варьироваться от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или, напротив, урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят больных по ночам. Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи в ночное время. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

Около половины больных отмечают примесь слизи в кале. Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить синдром раздраженного кишечника. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:

— симптомы неврологических и вегетативных расстройств — мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50 % больных;

— симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения — тяжесть в животе, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюдаемые у 80 % пациентов;

— признаки психопатологических расстройств — таких, как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15—30 % больных.

 

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдром раздраженного кишечника не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРТК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях.

Прогноз жизни при синдроме раздраженного кишечника благоприятный. С целью улучшения психосоциальной адаптации больных с синдромом раздраженного кишечника необходимо более полно знакомить с характером и особенностями течения заболевания.

Индивидуальный прогноз для пациентов с синдромом раздраженного кишечника чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни пациентов в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

 

Диагностика

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов: боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т.е. органическая патология исключается.

Ирригоскопия: патогномоничных признаков СРК нет. Как правило, отсутствуют выраженные изменения со стороны слизистой. Нарушения моторной и эвакуаторной функций широко варьируются в зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений.

Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) проводится большинству пациентов с подозрением на СРК и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При запорах исследование позволяет исключить обструктивные повреждения, а при диарее — воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой биопсия может исключить микроскопические формы колитов и амилоидоз.

Неспецифичность клинических проявлений поражения кишечника делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРК.

Процесс диагностики протекает в пять этапов. На I этапе ставится предварительный диагноз, на II — выделяются доминирующий симптом и соответствующая клиническая форма синдрома, на III — исключаются симптомы тревоги и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию. На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности терапии может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности — проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной форме применяют лактозотолерантный тест и аспирацию содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах проводится радиоизотопное исследование, изучение аноректальных функций и др.