Основные методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

- Серологический метод, выявляющий антитела к НР (чаще всего сейчас используется метод иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

- Микробиологический (бактериологический) метод получение культуры НР имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать не менее 10-14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции НР, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.

- Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время - наряду с быстрым уреазным тестом - к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции НР. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет и количественно определить степень обсеменения.

- Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест. Т ест основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты этого теста становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции НР. К недостаткам метода относится то, что его результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов НР в биоптате < 10⁴, в связи с чем, он может давать ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.

При использовании эндоскопических методов диагностики НР для правильной интерпретации состояния слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка.

Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест).

- Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами ¹³С или ¹⁴С, предполагают применение масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. 

- О пределение антигена НР в кале с помощью иммуноферментного анализа. Может применяться и для контроля эрадикации инфекции.

О пределение ДНК НР (в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - является самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции НР, особенно в тех случаях, когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда другие методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложноотрицательные результаты.

 

Обязательные лабораторные исследования (однократно): общие анализы крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, гистоанализ биоптатов и цитологическое исследование, два теста на НР (уреазный тест или другой);

 

Обязательные инструментальные исследования (однократно):

1. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

2. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

 

Определенное значение для диагностики имеет исследование желудочной секреции методом фракционного зондирования (с применением парентеральных раздражителей) или методом интрагастральной РН - метрии. Нормальная и даже повышенная кислотность желудочного сока характерна для хронического антрального гастрита (типа В) и рефлюкс-гастрита (типа С), при которых функциональные железы длительное время не страдают или поражаются очагово. Снижение дебит-часа базальной соляной кислоты ниже 1 ммоль/с достаточно высокой вероятностью указывает на атрофический ХГ.

 

Распространенным методом диагностики ХГ до настоящего времени является рентгенологический метод, однако он не считается достоверным даже при изменении рельефа слизистой оболочки желудка, что подтверждает сопоставление с результатами гистологического исследования биоптатов.

 

Окончательный диагноз должен основываться на комплексной оценке клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных обследований с выделением основных патогенетических типов ХГ. При этом необходимо исключить другие заболевания желудка (язвенную болезнь, злокачественные новообразования и другие).

Следует помнить, что рак желудка никогда не развивается в здоровой слизистой оболочке, поэтому принято выделять ряд форм ХГ, относящихся к предраковым состояниям: 1. Фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции; 2. Гастрит перестройки (кишечная метаплазия эпителия); 3. Атрофически-гиперпластический гастрит; 4. Гастрит при анемии Аддисона-Бирмера; 5. Болезнь Менетрие; 6. Полипозный гастрит. Все эти больные подлежат ежегодной эндоскопии с гастробиопсией.

Лечение.

Течение ХГ отличается длительностью и волнообразностью. Госпитализации в большинстве случаев не требуется. Необходимость в госпитализации возникает лишь при выраженных, затянувшихся обострениях и при затруднениях в дифференциальной диагностике, а также при особых формах ХГ. Продолжительность стационарного лечения 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены. В основном лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Немедикаментозное лечение. Традиционно важнейшей частью в комплексной терапии ХГ является диета. Давно признано положительною влияние механического, химического и термического щажения желудка. Очень важно регулярное питание (в период обострения - четырехразовое), тщательное пережевывание пищи. Необходимо исключить индивидуально плохо переносимую пищу, продукты. Больным гиперсекреторным гастритом назначают диету с исключением сокогонных напитков (черный кофе, крепкий чай, пиво, газированную воду), а также блюда, богатые экстрактивными веществами (наваристые супы, бульоны, уху, кислые щи). При ХГ с секреторной недостаточностью показана диета, предусматривающая механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. При этом рекомендуется исключить из рациона трудно перевариваемые и длительно задерживающиеся и желудке жирное и жареное мясо, копчености, а также продукты, раздражающие слизистую оболочку: маринады, соления, пряности, кислые блюда, квашеные овощи. Важно, чтобы в период ремиссии заболевания пациенты не "входили в болезнь", не чувствовали себя ущербными людьми, вели полноценный образ жизни и индивидуально расширяли диету в разумных пределах.

 

Задачи в лечение ХГ: 1.Воздействие на слизистую желудка с целью обратного развития анатомических изменений или предотвращения их прогрессирования; 2. Устранение основных клинических проявлений заболевания за счет нормализации моторной и секреторной функций желудка; 3. Коррекция экстрагастральных нарушений (анемия, кишечная дисфункция, расстройства ЦНС).

В лечебную программу ХГ, ассоциированных с НР обязательно включают одну из эрадикационных схем:

Я схема

Блокаторы протонного насоса 2 раза в день+

Амоксициллин 1000 мг х 2 р +

Кларитромицин 500 мг х 2 р

Я схема

Блокаторы протонного насоса 2 р в д +

Метронидазол 250 мг х 4 (или тинидазол 500 мг х 2 р)+

Кларитромицин 250 мг х 2

 

Я схема

Блокаторы протонного насоса 2 раза в день+

Амоксициллин 500 мг х 3 р +

Метронидазол 250 мг х 4 р

 

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение.

По сей день сохраняет свое значение общий принцип дифференцированной терапии ХГ в зависимости от характера желудочной секреции. С целью подавления усиленной двигательной и секреторной функций желудка используется селективный холинолитик гастроцепин (50мг 2р в день). В случаях выраженного "ацидизма" на фоне гиперхлоргидрии, иногда в сочетании с рефлюкс-эзофагитом оптимальным является назначение Н2-блокаторов всех поколений или омепразола - блокатора протонной помпы в обкладочных клетках. Эти препараты назначают в общепринятых дозах и часто комбинируют с невсасывающимися антацидами (алмагель, фосфалюгель, маалокс, смекта, гастал и др.).

При секреторной недостаточности традиционно прибегают к приему соляной или лучше лимонной (на кончике столового ножа на 1/3- 1/2 стакана воды) кислот, а также ацидинпепсина или более концентрированного жидкого пепсидила. Все они принимаются во время или после еды. Необходимо помнить, что заместительная способность указанных средств невелика, а их регулярное применение скорее способствует выделению гастрина и секретина, стимулирующих соответственно остаточную желудочную и панкреатическую секрецию.

Эрозивные формы ХГ имеют сходство с язвенной болезнью, но необходимо принимать во внимание, что у одних больных развитие эрозий обусловлено повышением агрессивных свойств желудочного сока, а у других - ослаблением защитных свойств слизистой оболочки желудка. В первом случае дают антисекреторные средства (ранитидин и аналоги), а во втором - пленкообразующие и цитопротективные средства (де-нол, вентер, вентрикол и др.). В некоторых случаях целесообразно сочетание этих препаратов: в течение дня вентер по 1,0 - З раза в день за 30 минут до еды (не разжевывая таблетки!), а на ночь - один из Н2-блокаторов или омепразол в общепринятых дозах.

 

Требования к результатам лечения

- Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

- Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

Сроки временной нетрудоспособности: от 3-6 до 16-18 дней в зависимости от тяжести заболевания.

 

Обучение больного:

- избегать прием НПВС

- коррективы в образ жизни (отказ от курения) и питании

 

Прогноз

Обычно прогноз благоприятный. Опасны предраковые изменения слизистой на фоне атрофического ХГ.