Злоупотребления психотерапией: интимные отношения психотерапевта с пациентом

Исход психотерапии как со-бытия, как «врачующего диалога» между терапевтом и пациентом во многом зависит от качества терапевтического альянса, предполагающего эмпатию, принятие, тес­ный эмоциональный контакт. Между тем, интенсификация этих эмо­циональных отношений может активизировать разного рода эроти­ческие фантазии обоих. Об эротизированном трансфере мы уже говорили. Хуже эротизированного трансфера может быть только •' эротизированный контртрансфер. О нем мы и поговорим.

За последние несколько десятилетий увеличилось количество со­общений об имеющих место злоупотреблениях в психотерапевтичес­кой практике, выражающихся в действиях сексуального характера, простирающихся от эротически окрашенных высказываний, прикос­новений, объятий до интимной близости психотерапевта с пациен­том (Gabbard, 1994; Gartrell et al., 1986; Herman et al., 1987; Quadrio, 1991). Ни клятва Гиппократа, ни предписания Этического Кодекса, по мнению некоторых авторов (Pope, 1990), пока еще не способны регулировать такого рода проявления. Хотя в США в ряде штатов (напр., в штатах Мичиган, Миннесота и Калифорния) преду­смотрены юридические санкции за психотерапевтические злоупотреб­ления, по своим психопатологическим последствиям для жертв ста­вящиеся в один ряд с изнасилованием и инцестом (Stone, 1984). Опубликованные в настоящее время исследования (Цит. по кн. Gabbard, 1989) рисуют такую картину: 13,7% мужчин и 3,1% женщин-психотерапевтов признают эротический контакт с пациента­ми, причем каждый третий из них сознается еще и в том, что имел подобный контакт более чем с одним пациентом (это так называ­емые «рецидивисты», по Gabbard, 1989). Женщины составляют боль-114

шинство среди жертв таких злоупотреблений. Среди злоупотребля­ющих своим положением терапевтов ПСИХИАТРОВ несколько боль­ше (33%), чем ПСИХОЛОГОВ и СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ (соответственно, 19% и 13%). Однако в общей медицинской по­пуляции доля ПСИХИАТРОВ ниже, чем, например, хирургов, гине­кологов и врачей общего профиля.

Установка на сексуальный контакт с пациентом варьирует и в зависимости от теоретической ориентации терапевта: наиболее «воз-держанными» оказались терапевты ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ори-ентации, наименее — разного рода гипнологи и лица, характеризу­ющиеся «размытой» теоретической ориентацией, не имеющие спе-циальной квалификации, лицензии.

Итак, как видим, в психотерапевтической практике нередки слу­чаи, когда терапевт вступает в сексуальные отношения с пациентом. Причины данного явления сложны и полидетерминированы. Здесь недопустим редукционистский, упрощенный подход, связываемый с нарастающим феминистским движением и вытекающей из него тен­денцией «политизировать» данную проблему (действительно, в по­давляющем большинстве случаев речь идет о паре: мужчина-психо­терапевт и женщина-пациентка); а также взгляд на данную пробле­му сквозь призму коренящихся в культуре стереотипов, предписы­вающих определенные роли мужчинам и женщинам. Многие иссле­дователи данного вопроса предпринимают попытки так или иначе типологизировать таких психотерапевтов. Остановимся на некоторых из наиболее известных типологий.

Психиатр и юрист Stone (1984) сконструировал следующий ка­талог из 6 типов: 1) депрессивный средних лет терапевт, имеющий семейные и/или

супружеские проблемы, эксплуатирующий «позитивный трансфер»; 1) «манипулятивный социопат» с «плохим» характером;

3) терапевт с «перверзной сексуальной фиксацией»;

4) «сексуально свободный» терапевт (Ярким примером такого типа
мог служить Отто Гросс, один из первых психоаналитиков, кото­
рого Фрейд называл «романтическим демоном». Гросс, выступав­
ший против моногамии и тирании института брака и пропове­
довавший так называемый «оргастический» подход к психотера­
пии, имел множество сторонников и последователей. — Цит. по
Rosenbaum, 1981);

5) терапевт, который, реализуя свое «грандиозное Я», «любит» сво­
их пациенток и желает быть любимым ими; он желает также,
чтобы терапевтическая интимность стала интимностью «настоя­
щей» (Rosenbaum, 1981); он наделен шармом, экспансивен и
«агрессивно соблазнителен»;

6) «отчужденный, интровертированный» терапевт, считающий, что
его соблазнили; испытывает чувство вины и скорее всего испове­
дуется о случившемся.

115

ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Иногда эти 6 категорий карикатурно преподносятся как: «печаль­ный», «плохой», «сумасшедший», «незрелый», «грандиозный» и «ши­зоидный».

Glen Gabbard (1994), известный исследователь данной проблемы и автор широко цитируемой здесь книги о сексуальной эксплуата­ции в профессиональных отношениях (Gabbard, 1989), полагает, что тех психотерапевтов, которые в той или иной форме переходят сексуальные границы с пациентом, можно отнести к одной из сле­дующих категорий:

1) психотические нарушения;

2) психопатии и парафилии;

3) «тоскующие по любви»;

4) мазохистически капитулирующие.

Данные категории представляют собой скорее рубрики, нежели определенные диагностические типы, а саму классификацию, равно как и психодинамические рассуждения, ее сопровождающие, следует рассматривать как предварительную гипотезу, требующую дальнейше­го подтверждения.

Наименее многочисленной является первая группа, тогда как остальные три широко представлены в популяции практикующих психотерапевтов. Так, под рубрикой «психопатии и парафилии» скры­ваются антисоциальные личности, лица, страдающие тяжелой нарцис-сической личностной патологией также с яркими антисоциальными включениями. Эти люди, как правило, резистентны к реабилитации. Будучи уличенными в нарушении этических норм, они настаивают на том, что они с пациентом действительно «любят друг друга», тогда как пациент для них — всего лишь объект сексуального или иного удовлетворения, объект для упражнений в силе и власти. Они полностью лишены эмпатии, и поэтому не могут взять в толк, что такого «плохого» они делают, когда всем так хорошо. То есть у них нет и тени вины за тот вред, который они наносят пациенту своими деяниями.

«Тоскующие по любви» — наиболее интересная для исследовате­ля категория. Они также говорят, что влюблены. Они также харак­теризуются нарциссической патологией, однако не столь тяжелой, как в предшествующем случае (т.е. без антисоциальных тенденций). Они одержимы потребностью утвердиться в глазах пациента, они испы­тывают настоящий голод, желая быть любимыми и идеализируемы­ми. Пациенты используются ими в качестве регуляторов- собствен­ной самооценки. Многие из них с диагностической точки зрения абсолютно нормальны, лишь переживают так называемый «кризис середины жизни» (Gabbard, 1989). Наиболее частым сценарием здесь является следующий: психотерапевт средних лет, переживающий или переживший развод и вообще утративший иллюзии относительно своей супружеской жизни, либо переживший утрату кого-то значи­мого в жизни, влюбляется в пациентку много моложе себя. При этом он может начать с того, что просто поделится с пациенткой

116

Н.Л.СЕМЕНОВА

своими проблемами, представ, таким образом, перед ней как нуж­дающийся, уязвимый. Эта ролевая инверсия и есть первая ступень­ка, приводящая к известному финалу. Находясь во власти эротизи­рованного контртрансфера, при котором чувства по отношению к пациентке теряют свое «как если бы»— качество, терапевт настаи­вает на том, что его отношения с пациентом вообще выходят за рамки «трансфера-контртрансфера». Психотерапевт убежден в том, что любовь сама по себе целительна, «любовь лечит», как сказал нам один из таких психотерапевтов.

Личностный профиль «жаждущего любви» терапевта, блестяще описанный Габбардом, дополнялся и развивался далее. Так, напри­мер, Бродский (Цит. по Gabbard, 1989) добавляет: такой терапевт принимает преимущественно женщин; лечит женщин и мужчин по-разному; ему кажется, что он вполне компетентен, чтобы выходить за рамки стандартных практик, вводить «инновационные техники», включая установление выходящих за рамки психотерапии отноше­ний; он не к месту раскрывает пациенту детали своих семейных и супружеских проблем, рассказывает о конфликтах на работе; паци­енты и студенты расценивают его как «харизматического гуру»; он столь самодостаточен, что не считает нужным консультироваться с коллегами, искать психологической помощи в затруднительных ситу­ациях.

Весьма ярко данную категорию психотерапевтов описал также Ричард Чессик в статье под названием «Во власти дьявола» (Ches-sick, 1989). Своеобразное изложение материала статьи, служащее великолепной иллюстрацией феноменологического подхода, позволя­ет фактам, изложенным в статье, говорить самим за себя, без ка­ких бы то ни было искажающих классификаций и формулировок. «Психиатр», роль которого исполняет специально подготовленный актер, представляет случай, в основе которого — его взаимоотно­шения с пациенткой 35 лет, имеющей диагноз «пограничное лич­ностное нарушение». Рассказ «психиатра», то и дело перемежаемый непрофессиональными пассажами, центрируется главным образом вокруг «эдипова конфликта середины жизни».

Поднимается вопрос и о проблемах, возникающих уже после завершения терапии (Gabbard, 1989). Продолжают ли в этом слу­чае действовать этические нормы отношений терапевта с пациентом? Представляется, что это так. Ибо трансфер никогда полностью,не разрешается (не снимается), и соображение о том, что надо «не­много подождать, а затем вести себя, как ни в чем не бывало» — по меньшей мере наивно, ибо табу не снимается никогда, подобно тому, как не снимаются никогда табу, существующие между роди­телями и детьми, несмотря на то, что дети вырастают и удаляются от родителей (Herman et al, 1987). В заключение, касаясь так называемых «пост-терапевтических браков» (Quadrio, 1991), следует отметить, что, представляя собой известное разрешение этической дилеммы, они несут на себе печать уже давно существующих в

1 17

ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

обществе тенденций, когда институт брака используется в качестве ПрИКрЫТИЯ СВерШИВШеГОСЯ ялгятпя-п-й.—«- -

__ -,.....,.^1Ао «пчитут орака используется в качестве прикрытия свершившегося злоупотребления и эксплуатации («Как честный человек, я должен на ней ним™-».— -•»

«• м.  ~ ~ "* ' должен на ней жениться...»)