Курация больных и схема истории болезни

Для более глубокого ознакомления с синдромами психических заболеваний, начиная с первого занятия по частной психопатологии, студенты курируют больных и в конце курации представляют историю болезни.

Беседу с больным необходимо вести спокойно, вежливо, тактично, желательно в присутствии медперсонала.

История болезни составляется по разделам, каждый из которых имеет свои особенности.

Паспортные данные психически больного получают обычно от его родственников или близких. В тех случаях, когда у больного имеются жалобы, он их должен перечислить сам, так как у некоторых больных наводящие вопросы чреваты опасностью внушения.

Анамнез жизни необходимо собирать тщательно и последовательно, в соответствии с прилагаемой схемой. Так, сведения о наследственности, развитии в детстве, социальном окружении, в котором формировалась личность и т. д., чрезвычайно важны для выявления первых признаков заболевания, особенностей его течения и понимания болезненных проявлений в настоящем. В связи с этим анамнез болезни следует за анамнезом жизни.

 

Анамнез болезни излагается в хронологическом порядке и должен отражать отношения больного к своим переживаниям. Из-за субъективности и болезненной искаженности сведений о жизни и болезни, полученных от больного, необходима беседа кураторов с его родными и близкими. При невозможности собрать „объективный" анамнез, эти сведения извлекаются из клинической истории болезни.

Изучение психического статуса начинается с оценки вида больного, его поведения, отношения к врачу, определения состояния сознания, т. к. в структуре нарушенного сознания, нередко имеют место расстройства восприятия, мышления, памяти, эмоцио- нально-волевой сферы и др. Оценку состояния той или иной сферы желательно иллюстрировать высказываниями больного и данными экспериментально- психологического исследования. Психический статус должен носить описательный характер.

Данные соматоневрологического обследования записываются лаконично, если нет предположений о связи психического заболевания с болезнями внутренних органов или очаговыми расстройствами нервной системы. В этих случаях особенно пристальное внимание уделяется результатам электро- и пневмоэнцефалографии, рентгеновским исследованиям, исследованиям ликвора, лабораторным анализам и заключениям специалистов.

В обосновании диагноза должны быть использованы необходимые материалы из клинической картины и анамнеза, в соответствии, с которыми определяется синдром и название болезни.

Раздел „Лечение" включает перечисление, и обоснование применяемых методов лечения и может быть дополнен другими рекомендуемыми кураторами видами терапии.

Прогноз указывается и обосновывается, главным образом, в отношении выздоровления и трудоспособности. Защита истории болезни проводится на последнем занятии.

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес/дата поступления в клинику.

2. Жалобы.

При отсутствии жалоб изложить причины поступления в клинику. 3 Анамнез жизни.

1). Состав семьи (полная, неполная). Число детей. Род занятий родителей, их культурный уровень, возраст к моменту рождения больного. Характер отношений в семье.

2). Наследственность: наличие алкоголиков, больных олигофренией, эпилепсией, психически и нервнобольных среди родителей и родственников (психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, „странных"), а также страдавших хроническими соматическими заболеваниями (сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ и эндокринных желез).

3). Беременность — которая по счету. Исход предыдущих и последующих беременностей (мертво рождения, выкидыши, аборты). Здоровье детей от предыдущих беременностей. Течение беременности (наличие токсикоза, инфекционного или вирусного заболевания, механических или психических травм, прием химически активных веществ, и на каком месяце).

4). Роды — физиологические, патологические, срочные, преждевременные, поздние. Длительность родов (причина, если дольше обычного). Применение стимуляторов (механические, лекарственные). Кесарево сечение. Асфиксия. Вес и рост при рождении.

5) Раннее детство (дизгенетические признаки). Внешность ребенка, тип вскармливания, аппетит, заболевания (диспепсия, дизентерия, пневмония, припадки и т. д.) и степень тяжести их протекания. Физическое и психическое развитие (сидение,

 

стояние, ходьба, первые слова, фразы). Усвоение навыков опрятности, приема пищи. Игровая активность.

6) Дошкольный возраст. Особенности поведения дома и в детском коллективе. Особенности воспитания (строгое, мягкое, отсутствие общей линии). Наличие в этом возрасте страхов, заикания, сноговорения, энуреза и др. Характерологические особенности.

7) Школьный возраст. Способности, прилежание, успеваемость, дисциплинированность, интересы, участие в общественной работе, отношение к товарищам, учителям, близким. Полученное образование. Жилищно-бытовые условия.

8) Перенесенные заболевания. Особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты. Отметить очаги инфекции (тонзиллиты, гаймориты, фронтиты, отиты, кариес, остеомиелит, пиелит и др.), травмы мозга, припадки, обмороки. Психотравмы. Эндокринные болезни. Наркомании.

4. Анамнез болезни.

Что непосредственно предшествовало данному заболеванию. Когда и кем отмечены первые его признаки. В чем они проявлялись. Дальнейшее развитие заболевания. Причины предыдущих госпитализаций, применявшееся лечение, состояние при выписке. Психическое состояние после последней выписки. Вид поддерживающего лечения. С чем связано обострение болезни. Причины настоящей госпитализации

5. Объективный анамнез (со слов родственников или лиц, сопровождавших больного).

6. Состояние больного при поступлении в больницу.

7. Течение заболевания до момента осмотра. Лечение 8.Психическое состояние.

1) Доступность контакту (синтонен, формально доступен, малодоступен, недоступен). Манера держаться (спокоен, волнуется, смущен, робкий, боевой, застенчивый, развязан, естественен, манерен, жеманен, вежлив, груб, изысканно любезен). Отношение к беседе (замкнут, упрям, безразличен, негативистичен, общителен). Особенности позы, мимики, жесты, речь (запас слов, культура речи,

темп, дефекты).

2). Сфера сознания: ориентировка в месте, времени, собственной личности, своем состоянии. Ясное или расстроенное сознание (астеническая спутанность, оглушение, делирий, онейроид, аменция, сумеречное и т. д.).

3). Сфера восприятия: точность, живость, эмоциональная окраска, целенаправленность. Изменения интенсивности (гипер- и гипопатия), психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации (их характер, содержание, влияние на поведение, отношение к ним больного).

4). Сфера мышления: тип (наклонность к абстрактному или конкретному мышлению). Установление различия или сходства по существенным и несущественным признакам. Субъективность мышления (влияние эмоций на суждения). Расстройства мышления — ускорение, замедление, заторможенность, остановки, наплывы, резонерство, обстоятельность, персеверация, символизм, разорванность, бессвязанность, аутизм, идеи: доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные, бредовые. Синдром Кандинского - Клерамбо.

5) Сфера чувств: преобладающее настроение и его устойчивость. Эмоциональная возбудимость, продолжительность переживания, склонность к вспышкам аффекта (степень последнего). Отдельные симптомы: мания, гипомания, эйфория, экстаз, депрессия, тревога, дисфория, апатия, тупость, лабильность, слабодушие, амбивалентность, неадекватность эмоций, фобии).

6). Волевая сфера: систематичность, болезненная нерешительность, энергичность, самоуверенность, наклонность к властвованию, уступчивость, легкая внушаемость,

 

упрямство. Гипер, — гипо, — абулия. Амбитендентность. Навязчивые действия, негативизм (активный, пассивный). Каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия. Импульсивные действия (клепто, -пиро,- дромомания). Речевое и двигательное возбуждение (кататоническое, гебефреническое, эпилептическое, психопатическое и др.) или торможение (различные виды ступора). Склонность к антисоциальным поступкам (воровство, ложь, хулиганство). Извращение инстинктов (пищевого, полового, самосохранения).

7). Сфера внимания: привлекаемость внимания, степень сосредоточения, устойчивость, истощаемость, распределяемость, объем, активность.

8) Сфера памяти: тип памяти, быстрота и точность запоминания, ретенция, точность воспроизведения, гипер- и гипомнезия. Амнезия (фиксационная, ретро- и антероградная, психогенная и др.). Амнестическая афазия. Симптомы „уже виденного" и „никогда не виденного. Парамнезии (криптомнезии, конфабуляции, псевдореминисценции). Синдром Корсакова. Инфантильно-астеническое расстройство памяти.

9). Интеллектуальная сфера: запас знаний, способность ими оперировать. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности. Богатство или бедность воображения. Ценность суждения. Степень слабоумия и его форма. Парциальность или тотальность слабоумия.

10. Наблюдение за больным в отделении: творчество больного (жалобы, письма, стихи, рассказы, рисунки, изделия). Взаимоотношения с окружающими, дисциплинированность, соблюдение режима, отношение к лечению.

9. Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера (параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы). Расстройства координации движений. Чувствительная сфера: гипересте- зии, анестезии, нарушение глубокой чувствительности. Рефлексы (сухожильные,периостальные. кожные, патологические). Расстройства речи и почерка. Вегетативная нервная система: дермографизм, потливость, проявления аллергии.

10. Соматический статус.

Внешний вид, телосложение (астеническое, диспластическое и т. д.). Кожа и слизистые. Дыхательная система, сердечно сосудистая система (краткий статус). Основные физиологические отправления.

11. Результаты лабораторных и параклинических исследований.

Общие анализы крови и мочи, данные рентгеноскопии и графин, ЭЭГ, РЭГ, краниограмма; результаты, экспериментально-психологичекого. исследования и пр.

12. Диагноз и его обоснование (без дифференциального диагноза)

13. Лечение данного заболевания (в реферативной форме).

14. Экспертная оценка: трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертизы

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Основные достижения научной и практической психиатрии в ХХ веке. Принципы современной классификации психических расстройств.

2. Основные этапы и направления развития психиатрии. Основные принципы оказания психиатрической помощи в РФ на современном этапе.

3. Организация психиатрической помощи в России. Основные показатели психического здоровья населения Краснодарского края.

4. Понятие здоровья, нормы и патологии в психиатрии. Факторы риска возникновения психических заболеваний.

5. Психопатологические симптомы и синдромы. Ранги психических расстройств, понятие психоза. Продуктивная и негативная симптоматика. Диагностическое и прогностическое значение этих понятий.

 

6. Добровольная и недобровольная психиатрическая помощь. Правила психиатрического освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар, помещения на диспансерный учет. Этика в психиатрии.

7. Методы обследования и диагностики, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование лабораторных, инструментальных и психологических методов, их диагностические возможности.

8. Гражданские права психически больных. Ограничения, которые может накладывать психическое заболевание на осуществление прав больных. Понятия правоспособности и дееспособности. Правила осуществления опеки.

9. Психопатологические симптомы и синдромы. Понятие психоза.

10. Продуктивная и негативная симптоматика в психиатрии. Диагностическое и прогностическое значение.

11. Основные виды биологической терапии психических заболеваний. Основные группы психофармакологических веществ, применяемых в психиатрии, спектр их терапевтической активности.

12. Понятие нейролептического синдрома. Клинические проявления, виды дискинезий. Методы терапии, профилактика возникновения.

13. Психотерапия. Виды психотерапевтического воздействия, применяемые методы и средства. Показания и противопоказания.

14. Психогигиена и психопрофилактика: определение, задачи, значение.

15. Расстройства восприятия, мышления, интеллекта, памяти

16. Расстройства движения, эмоций, сознания, пароксизмы

17. Расстройства личности. Понятия гармоничной и акцентированной личности, их отличие от психопатий и изменений личности вследствие прогредиентных психических заболеваний.

18. Шизофрения: определение, классификация по МКБ -10. Ранние признаки заболевания.

19. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз): определение, критерии диагностики, основные закономерности течения, клинические варианты, прогноз.

20. Общие проявления различных органических заболеваний головного мозга. Синдромы экзогенного, эндогенного типа.

21. Систематика органических расстройств по МКБ -10. Психоорганический синдром, клинические варианты. Значение параклинических методов в установлении диагноза.

22. Психогенные заболевания: общие критерии диагностики, систематика, течение, прогноз).

23. Характеристика факторов, являющихся психотравмирующими для человека.

24. Реактивные психозы: определение, этиология и патогенез. Клинические формы и их типичные симптомы, течение, прогноз. Дифференциальная диагностика, лечение

25. Невротические и соматоформные расстройства: классификация, условия возникновения, закономерности течения, прогноз.

26. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Определение, причины возникновения, критерии диагностики, классификация по Ганнушкину, течение и прогноз). Понятие компенсации и декомпенсации.

27. Алкоголизм: терминология и классификация. Течение и прогноз.

28. Диагностические критерии алкогольной зависимости по МКБ -10, основные синдромы и их психопатологическая структура.

29. Острые металкогольные психозы: определение, классификация, прогноз. Лечение алкогольного делирия. Уход и надзор.

30. Алкогольная зависимость у женщин. Особенности течения, прогноз.

 

31. Особенности течения алкогольной зависимости в подростково-юношеском возрасте. Роль наследственности, преморбидных особенностей, микросоциального окружения.

32. Основные принципы и виды профилактики алкоголизма. Определение понятия, стратегии, психологические технологии

33. Реабилитация в наркологии. Определение понятия, виды реабилитационных структур.

34. Наркомании: определение, основные критерии наркотического вещества и зависимости от психоактивных веществ (по МКБ – 10).

35. Определение понятий: ПАВ, злоупотребление, зависимость.

36. Заболеваемость и болезненность наркоманиями в Краснодарском крае.

37. Классификация наркоманий. Этиология и патогенез (на примере опийной наркомании).

38. Токсикомании: определение, общая характеристика, классификация.

39. Токсикомании у подростков. Особенности клиники.

40. Ятрогенные наркомании и токсикомании. Особенности клиники.

41. Психология больного.

42. Психология лечебного взаимодействия.

43. Норма и патология психической деятельности.

44. Патопсихология.

45. Психология индивидуальных различий.

46. Возрастная клиническая психология.

47. Семейная клиническая психология.

48. Психология девиантного поведения.

49. Психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапия, неврозология.

50. Психосоматическая медицина.

51. Основные методы исследования: клинического интервью, экспериментально- психологические.

52. Влияние темперамента на формирование внутренней картины болезни соматических пациентов.

53. Понятие гармоничной и дисгармоничной личности.

54. Типы воспитания.

55. Основные типы акцентуаций характера, поведение лиц с различными типами акцентуаций в медицинской практике.

56. Психология больного. Преморбидная личность и болезнь.

57. Изменение личности при соматических заболеваниях.

58. Психическое реагирование на заболевание, психология соматически больного.

59. «Внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия).

60. Формирование субъективного отношения к болезни.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ…......................................................................................................... 3

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................... 4

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ…........ 5

Занятие № 1….................................................................................................................. 7

Занятие № 2….................................................................................................................. 9

Занятие № 3….................................................................................................................. 14

Занятие № 4….................................................................................................................. 17

Занятие № 5….................................................................................................................. 22

Занятие № 6….................................................................................................................. 25

Занятие № 7….................................................................................................................. 29

Занятие № 8….................................................................................................................. 33

Занятие № 9….................................................................................................................. 35

Занятие № 10…................................................................................................................ 41

Занятие № 11…................................................................................................................ 44

Занятие № 12…................................................................................................................ 45

Занятие № 13…................................................................................................................ 47

КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ И СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ….................................... 48

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ…................................................................. 51