Ушибы мягких тканей грудной клетки.

Общее состояние не страдает.

В области ушиба – боли при дыхании и припухлость.

При обширных ушибах возможны кровоизлияния в мягкие ткани.

                   Сдавления грудной клетки.

Причина: воздействие на грудную клетку двух встречных сил

(сжатие между двумя твёрдыми предметами); при обвалах.

В момент сдавления происходит:

- сжатие воздуха, находящегося в лёгком, что приводит к

разрыву лёгочной ткани, кровеносных сосудов и бронхов;

- повышение давления в венах шеи и головы. Мелкие сосуды

разрываются и появляются точечные кровоизлияния на

слизистых оболочках гортани, в конъюктиве, коже лица и на

верхней части туловища;

- при сильном сдавление, в результате внезапного повышения

внутригрудного давления развивается травматическая

асфиксия,что приводит к гипоксии и к нарушению сознания.

Жалобы:

- боль в груди;

- нехватка воздуха;

- шум в ушах;

- осиплость голоса.

Объективно:

- синюшное окрашивание кожи лица и шеи с точечными

кровоизлияниями на голове, шеи, верхних отделах грудной

клетки.

В тяжёлых случаях – кашель с кровянистой мокротой.

При разрыве лёгочной ткани – кровохарканье.

- одышка;

- тахикардия;

- снижение АД;

- кровохарканье при повреждении ткани лёгкого.

Подкожная эмфизема.

Проникновение воздуха в мягкие ткани.

Воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки

(локальная эмфизема) и изнутри в результате повреждения

обоих листков плевры, лёгкого, бронхов, трахеи (обширная

эмфизема).

Основной признак – крепитация при пальпации.

                        Переломы рёбер.

Частый вид повреждения.

Механизм травмы может быть прямой и непрямой.

Классификация:

1. Односторонние, двусторонние.

2. Единичные, множественные.

3. Осложнённые (повреждение лёгкого, печени, селезёнки),

неосложнённые.

Клиника.

При переломе рёбер ограничивается экскурсия грудной клетки

из-за болезненности.

 - локальная боль, усиливающаяся при дыхании;

- вынужденное положение пациента с наклоном туловища в

больную сторону;

- дыхание поверхностное;

- локальная болезненность при пальпации;

- костная крепитация при аускультации над местом перелома

во время дыхания.

При множественных переломах может нарушаться каркасность

грудной клетки, кровопотеря составляет примерно 750мл в

каждую плевральную полость – высокая летальность.

При окончатых переломах (множественный перелом рёбер

по двум линиям).

Формируется свободный фрагмент рёбер,

утративший связь с другими отделами костного каркаса

грудной клетки. Движения повреждённого фрагмента

противоположны естественным дыхательным экскурсиям, и

возникают парадоксальные движения грудной стенки, так

называемый рёберный клапан, а точнее рёберно-мышечный,

который западает при вдохе и выбухает при выдохе.

Западение флотирующего участка при вдохе способствует

попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из

повреждённого лёгкого в неповреждённое, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности.

Кроме этого, множественные переломы рёбер сопровождаются

рефлекторным увеличением секреторной активности

железистого эпителия слизистой оболочки бронхов и повышением продукции интерстициальной и альвеолярной

жидкости, поэтому гипоксия наряду с вентиляционным

приобретает и паренхиматозный генез. Усилия

дыхательных мышц постепенно утрачивают способность

компенсировать отрицательные последствия парадоксальных

движений грудной стенки, изменяется внутриплевральное

давление.

 Степень парадоксальных движений бывает выражена

по-разному: от едва уловимого западения участка грудной стенки на вдохе до весьма значительного.

                      , Пневмоторакс.

Скопление воздуха в плевральной полости в результате

проникающего ранения или при повреждении лёгкого.

Воздух в плевральную полость может попасть только через

повреждённую висцеральную или париетальную плевру.

Виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный

(напряжённый).

Закрытый пневмоторакс.

Плевральная полость не сообщается с внешней средой и

количество воздуха, попавшего в неё при травме, не меняется

во время экскурсии грудной клетки.

Клиника: чувство стеснения в груди, одышка, синюшность,

отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения.

Открытый пневмоторакс.

Постоянное сообщение плевральной полости с внешней средой

через рану грудной клетки или лёгкого. Воздух свободно

входит в плевральную полость и выходит из неё.

При осмотре рана «дышит» - в момент вдоха воздух со свистом

втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из неё, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Свободное перемещение воздуха через грудную стенку приводит к тому, что лёгкое на стороне ранения во время вдоха

спадается, а во время выдоха расправляется. Изменения

внутриплеврального давления сопровождаются маятникооб-

разным смещением средостения.

Комплекс этих изменений обусловливает развитие плевропульмонального шока, нарастание сердечно-лёгочной

недостаточности.

Разорвать порочный круг можно только путём герметизации

дефекта грудной стенки, т.е.перевода открытого пневмоторакса

в закрытый.

Клапанный пневмоторакс.

Возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных

бронхов и разрывах паренхимы лёгких.

Во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается.

В момент вдоха воздух попадает в плевральную полость,

в момент выдоха рана спадается и не пропускает воздух

обратно – плевральная полость накачивается воздухом. Это

ведёт к сдавлению лёгкого и смещению средостения.

При напряжённом пневмотораксе на первое место выступают

симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой

недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек,

одышка, тахикардия, повышение АД. На стороне повреждения

межрёберные промежутки расширены, надключичная ямка

сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии

определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются,

голосовое дрожание отсутствует.

При выраженном смещении средостения отмечаются набухание

шейных вен, артериальная гипотензия, смещение границ

сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца.

Нарастающее внутриплевральное давление сопровождается

проникновением воздуха в мягкие ткани грудной стенки с

образованием подкожной эмфиземы, распространяющейся

вниз и вверх на шею, лицо, в средостение.

Состояние прогрессивно ухудшается.

В зависимости от локализации воздушного клапана различают

наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если

плевральная полость сообщается с внешней средой через

бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в лёгком), то

такой пневмоторакс называется внутренним. Если же клапан

расположен в ране грудной стенки – наружный. Для его

ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной

стенки.

Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают

функционировать, когда во время максимального вдоха

давление в плевральной полости становится равным давлению

внешней среды. При этом давление в плевральной полости во

время выдоха намного превышает атмосферное. Такой

пневмотракс называется напряжённым, он развивается в исходе

клапанного и обусловливает крайне тяжёлое состояние

пострадавшего.

Гемоторакс.

Скопление крови в плевральной полости – следствие кровотечения из сосудов лёгких, грудной стенки, средостения

или сердца. Свежая кровь в плевральной полости свёртывается,

а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой.

По количеству излившейся в плевральную полость крови

различают малый, средний и большой гемоторакс.

При малом гемотораксе количество излившейся крови не

превышает 500мл. Состояние может быть относительно

удовлетворительным. Отмечается бледность, небольшая

одышка, боль в грудной клетке, кашель.

Средний гемоторакс при скоплении в плевральной полости

от 500 до 1000мл крови. Состояние средней тяжести. Над

лёгкими определяется притупление перкуторного звука,

доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением

выявляется ослабление или отсутствие дыхания.

Большой или тотальный гемоторакс характеризуется

истечением в плевральную полость > 1л крови, поэтому тяжесть

состояния определяется не только нарушениями внешнего

дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей.

Состояние тяжёлое или крайне тяжёлое. Отмечаются бледность,

цианоз кожи, одышка. Полусидячее положение, жалобы на

нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащён,

АД снижено. Перкуторно и аускультативно определяется

скопление жидкости выше нижнего угла лопатки.

 

Плевро-пульмональный шок.

Особенность - имеет место не только транспортная гипоксемия

(пониженное содержание кислорода в крови), связанная с

уменьшением ОЦК, что наблюдается и при других шоках, но и

вентиляционная гипоксемия.

Особая тяжесть течения шока обусловлена следующими

причинами:

- быстрым вхождением воздуха в плевральную полость,

вызывающим резкое изменение внутриплевральное давление;

- смещением или даже флотированием средостения;

- наличием парадоксального дыхания.
Плевропульмональный шок часто наблюдается при открытом

пневмотораксе с наружным значительным диаметром раны

вследствие поступления воздуха в полость плевры (особенно

холодного воздуха в зимнее время), смещения средостения и

его колебаний в момент вдоха и выдоха.

Признаки:

- бледность кожи;

- синюшность губ;

- затруднение дыхания;

- резкая одышка;

- мучительный кашель;

- похолодание конечностей;

- пульс иногда замедленный вследствие раздражения  

блуждающего нерва или частый едва ощутимый;

- падение АД.

Алгоритм скорой помощи на догоспитальном этапе с ранениями груди, осложнённые шоком. (СМП.N2,2011год).

1.Катетеризация периферических или центральных вен в

зависимости от тяжести состояния для проведения   

инфузионной терапии (кристаллоидные и коллоидные р-ры).

2.Использование инотропных и сосудистых препаратов для

коррекции системы гемодинамики при отсутствии эффекта

от волемической нагрузки.

3.Применение ненаркотических или наркотических  

анальгетиков для купирования болевого синдрома.

4.Ингаляция увлажнённого кислорода, а при прогрессировании

симптомов ОДН – интубация трахеи и проведение ИВЛ.

5.Наложение окклюзионной повязки при открытомпневмо-

тораксе.

6.Плевральная пункция при клапанном пневмотораксе.

7.Транспортировка в горизонтальном положении при наличии

симптомов шока и в полусидячем при их отсутствии.

8.Телефонограмма в стационар о тяжести общего состояния

пострадавшего.

9.Доставка в стационар.

 Лечение и уход.

Больному с тяжёлой травмой груди создают в постели полусидячее положение.

Боль снимают новокаиновыми блокадами: межрёберной, вагосимпатической, загрудинной

(вводят 50-80мл 0,5% новокаина в клетчатку средостения через

прокол в яремной ямке).

Для профилактики легочных осложнений делают ингаляции, отсасывают мокроту через носовой катетер.

При клапанном пневмотораксе дренируют плевральную полость по Бюлау: к наружному концу трубки, введённой в плевральную полость, прикрепляют клапан Петрова – палец от перчатки с небольшим разрезом на кончике; конец трубки с клапаном опускают в сосуд с антисептиком. Клапан свободно выпускает содержимое плевральной полости на вдохе, когда внутригрудное давление повышается. При выдохе, когда внутри-

грудное давление падает, тонкая резина клапана спадается и препятствует обратному току жидкости из сосудов плевральную полость.

Малейшее нарушение герметичности дренажа ведёт к спадению легкого – у б-го резко нарушается состояние, возникает одышка, цианоз.

При выпадении дренажа из плевральной полости воздух попадает в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема), развивается одутловатость лица, шеи, появляется крепитация воздуха в подкожной клетчатке. О таких признаках экстренно сообщить врачу.

Для профилактики проникновения инфекции по дренажной трубке наружную часть дренажной системы включая сосуды, надо дважды в день заменять новой стерильной системой.

 М/с должна следить за характером и количеством отделяемого.

Уход за кожей вокруг трубки, марлевые салфетки в виде «штанишек».

Дренаж удаляют, когда лёгкое расправилось, прекратилась эвакуация жидкости и выделение воздуха.

С первых дней проводят массаж конечностей, дыхательную гимнастику, аэрозольные ингаляции. Во время ингаляции б-ой

должен лежать спокойно, на вдохе слегка задерживать дыхание

для лучшего всасывания лекарств, выдох делать через нос.

Для хорошего откашливания – достаточное обезболивание:

блокады, фентанил.

При тяжелых травмах груди нередко применяется оперативное лечение. Больной после операции укладывают на функциональную кровать. Подводят увлажненный кислород через носовой катетер, после выхода из наркоза создают положение Фовлера. Следить за пульсом АД и венозным давлением, частотой, ритмом и глубиной дыхания, водным балансом, осуществляет уход за дренажами, отсасывающими устройствами, венозными катетерами. Малейшее нарушение

герметичности дренажа ведет кспадению легкого, у б-го резко

ухудшается состояние, возникает одышка, цианоз, при выпадении дренажа из плевральной полости воздух попадает под кожу, развивается одутловатость лица, шеи, появляется крепитация воздуха в подкожной клетчатке. О таких признаках

надо экстренно сообщить врачу.

Больному с первых дней проводят массаж конечностей, дыхательную гимнастику, аэрозольные ингаляции. Во время

Ингаляции б-ной должен лежать спокойно, на вдохе слегка задерживать дыхание для лучшего всасывания лекарств, выдох делать через нос.

Одежда б-го представляет собой рубашки типа «распашонок»,

надеваемые спереди назад. Для хорошего откашливания нужно

достаточное обезболивание.

На 3-й день разрешают садиться с помощью «вожжей», привязанных к спинке кровати, с 4-5-го дня вставать; при вставании пережимают дренажную трубку. После удаления дренажа б-го переводят в общую палату, назначают ЛФК, дозированную ходьбу.

         Удаление дренажа.

Марлевую подушечку обильно смазывают вазелиновой мазью.

Б-го просят сделать глубокий вдох. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, а другой быстро извлекают дренаж.Поверх подушечки накладывают сухую марлевую повязку, которую фиксируют лейкопластырем.

Через 12-14час. Повязку можно снять.