На фоне полного благополучия, продолжается более 6час.,

На фоне полного благополучия, продолжается более 6час.,

Требуется срочная операция.

                       Острый аппендицит.

Причины:

-обтурация просвета червеобразного отростка инородными

телами, каловыми камнями   спазм стенки отростка        

 

сосудистый спазм    нарушение питания слизистой        

воспаление слизистой, а затем и всех слоёв стенки;

- инфекция в отросток попадает гематогенным, лимфогенным

путём и с соседних органов.

Клиника разнообразна, зависти от:

- расположения отростка;

- степени выраженности воспалительного процесса;

- особенностей реактивности организма;

- возраста.

При типичном расположении отростка появляются ноющие

постоянные боли в правой подвздошной области постепенно

усиливающиеся. Боли могут носить схваткообразный характер при попадании гельминтов и инородных тел в просвет отростка. При гангренозном аппендиците боли

стихают вследствие гибели нервных окончаний.

М.б.тошнота, однократная рвота.

Помнить о с.Кохера. Субфебрильная температура.

Язык обложен, суховат.

Кардинальные симптомы: болезненность, защитное напряжение мышц, с.Щёткина-Блюмберга.

Защитное напряжение мышц может отсутствовать в первые

часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном, забрюшинном расположении отростка, у больных пожилого

и старческого возраста.

В этих случаях используются дополнительныефункциональ-

ные симптомы: Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,

Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Для постановки диагноза важна последовательность развития симптомов: отсутствие аппетита, затем боли в животе, а потом рвота; типично развёртывание симптоматики в течение нескольких часов. Медленное развитие заболевания, занимающее более суток в общем

исключает аппендицит. Это не относится лишь к престарелым

б-ным со сниженной сопротивляемостью организма.

Умеренный лейкоцитоз появляется через 12час от начала

заболевания.

Осложнения: аппендикулярный инфильтра, аппендиклярный

абсцесс, перитонит (токсические «ножницы» - несоответствие пульса и температуры тела).

Исход о.аппендицита зависит от сроков оперативного вмеша-

тельства.

Обязательная госпитализация всех детей до 3-х лет с болью

В животе.

       Особенности аппендицита у пожилых.

Чаще деструктивные формы. Обусловлено наклонностью к образованию тромбов в склеротических сосудах.

Симптомы выражены не резко и диагностика трудна.

Температура нормальная, несильные боли, напряжение

мыщц и с. раздражения брюшины умеренные или отсутствуют, что обусловлено пониженной реактивностью

организма и атрофией мышц брюшной стенки.

Диспептические явления – тошнота, рвота и парез кишечника

выражены отчётливо.

Поступают в отделение часто уже с перитонитом или

аппендикулярным инфильтратом.

Аппендицит у беременных.

В первой половине – масса жалоб.

Во второй половине беременности в связи со смещением слепой кишки кверху диагностика затруднена. Рвоту и тошноту иногда ошибочно расценивают как токсикоз

беременности. Болезненность определяется выше, чем

обычно, особенно при положении на левом боку.

Острый холецистит.

По частоте – 2-е место после аппендицита.

Причина:

- ЖКБ, застой желчи повышение внутрипузырногодавле-

ния и растяжения желчного пузыря приводит к механичес-

кому сдавлению сосудов и наушению микроциркуляции в

его стенке ишемия + инфекция;

- следствие первичого атеросклеротического поражения

пузырной артерии,

- возможно попадание инфекции в пузырь гематогенным и

лимфогенным путём.

Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена в-в, связанное с питанием, инфицирование желчи,

нарушение сократительной функции пузыря и протоков.

Непосредственной причиной о.холецистита часто бывают погрешности в питании – злоупотребление жирной и острой

пищей.

 Женщины болеют в 4-5раз чаще мужчин.

Различают:

- по этиологии: о.калькулёзный холецистит, о.бескаменный

холецистит;

- по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмоноз-

ный, гангренозный и перфоративный.

Клиника.

Острое начало заболевания. Внезапно появляются боли

в правом подреберье, постоянные, иррадиирующие в правое надплечье,лопатку и ключицу. Тошнота, рвота (часто с при-

месью желчи), которая не приносит облегчения. Повышение

температуры.

Состояние б-го соответствует выраженности воспалительного

процесса в желчном пузыре. Б-ной занимает вынужденное положение на спине или на правом боку.

Язык суховатый, обложенный, чувство горечи во рту.

При пальпации болезненность в правом подреберье и

напряжение мыщц. Защитное напряжение мышц может

отсутствовать в первые часы заболевания при катаральном

холецистите, у б-х пожилого возраста, у пациентов с развитой

подкожно-жировой клетчаткой.

Характерны симптомы:

- с.Ортнера – болезненность при поколачивании ребром

ладони по рёберной дуге справа;

- с.Мерфи – левая ладонь расположена на правой рёберной

дуге, а большой палец надавливает на проекцию желчного

пузыря, при глубоком вдохе возникает резкая боль – и вдох

прерывается;

- с.Мюсси-Георгиевского – боль при надавливании между

ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Иногда боли иррадиируют в область сердца – холецистокар-

диальный синдром – можно расценить как приступ стенокар-

дии.

Осложнения о холецистита:

- эмпиема желчного пузыря;

- перфорация пузыря и желчный перитонит,

- обтурационная желтуха,

- панкреатит.

Следует избегать формулировки «обострение хронического

холецстита», поскольку в этом случае процесс относят и к

острым, и к хроническим формам и в лечении будут

неизбежны тактические ошибки.

   Представляют трудности в диагностике осложнённые

клинические формы:

- холецистит с признаками тяжёлой гнойной интоксикацией;

- холецистопанкреотит;

- холецистит, осложнённый механической желтухой и

холангитом особенно у лиц пожилого и старческого  

возраста.

 Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

1. ½ таблетки нитроглицерина под язык.

2. В/в введение плазмозамещающих р-ров и спазмолитиков

(2мл 2%р-ра но-шпа, 2мл 0,2%р-ра платиффилина,

0,5мл 0,1%р-ра атропина).

  3.Холод на область правого подреберья.

  4.Транспортировка на носилках.

                       Острый панкреатит.

В последние годы кол-во панкреатитов увеличилось.

Летальность от 4,5% до 45%, при деструктивной форме –

24 – 60%, при молниеносной форме заболевания достигает –

98%.

В основе заболевания – активация ферментов поджелудоч-

ной железы.

Причины:

- камни или воспаление желчевыводящих путей       

забрасывание желчи в желчевыводящий проток, что приво-

дит к активации ферментов поджелудочной железы;

- пищевые перегрузки (переедание), алкоголь – под влияни-

ем алкоголя увеличивается вязкость панкреатического сока

и повышается внутрипротоковое давление;

- расстройство кровообращения в железе при гипертоничес-

кой болезни, атеросклерозе;

- язвенная болезнь желудка и 12п.кишки;

- воздействие химических соединений.

Формы заболевания.

- отёчная,

- деструктивная.

Клиника.

Разнообразна и зависит от локализации процесса и от формы

(отёк, некроз).

При локализации в головке – быстрое развитие желтухи,

в теле – перетонит, в хвосте – симулирует заболевание

сердца или почки.

Заболевание начинается острыми болями в правом подеберье, эпигастрии, опоясывющие, иррадиирующиев

спину. Положение колено-локтевое или на животе.

Одновременно тошнота, неукротимая рвота не приносящая

облегчения.

Резкий болевой синдром может привести к коллапсу и шоку:

падение АД, тахикардия с ослаблением пульса, профузный

пот, кожа бледная.

Живот в первые часы заболевания мягкий, позже – резкое

вздутие живота в верхней половине из-за пареза поперечно-

ободочной кишки.

С. Кёрте - поперечная болезненная резистентность передней

брюшной стенки, с.Воскресенского, с.Мейо-Робсона.

Напряжение мышц и с.раздражения брюшины – позже, т.к.

выпот вначале – в сальниковой сумке.

Д-ка – анализ крови и мочи на амилазу – резкое повышение,

в крови лейкоцитоз.

Тактика фельдшера.

- оценить состояние пациента для определения лечебной

тактики;

- ЭКГ;

- холод на живот;

- дротаверин (но-шпа) 2-4мл в/м,

- при многократной рвоте и или интоксикации катетеризация

 вены и инфузионная терапия;

- контроль АД, пульса для оценки состояния пациента;

- транспортировка на носилках.

             Профилактика панкреатита.

- хирургическое и медикаментозное лечение ЖКБ и её

осложнений;

- недопущение употребления суррогатов алкоголя;

- предотвращение алкогольных эксцессов;

- соблюдение диеты при алиментарном характере  

панкреатита.

 

Перитонит.

Воспаление брюшины, сопровождающиеся местными изме-

нениями брюшинного покрова, так и комплексом общих

явлений с выраженной нарастающей интоксикацией.

Летальность зависит от:

- распространённости перитонита (при местном до 1,5%,

при общем до 55%);

- что послужило причиной перитонита (аппендикулярный

перитонит даёт меньшую летальность – 7,4 - 20%,

др.воспалительные заболевания – 1 – 30%,

при послеоперационном перитоните летальность составляет

75 – 90%).

Имеет прямая зависимость летальности от сроков госпитали-

зации.

Причиной высокой летальности является поздняя госпитали-

зация. Среди б-х, доставленных в первые 12час. от начала

заболевания, летальность составляет 11%, а в более поздние

сроки – 46%.

Причина поздней госпитализации:

- стёртая клиника. Применение антибиотиков настолько изменило течение острой хирургической инфекции, в том

числе перитонита, что затрудняет поставитьправильный

 диагноз, а это приводит к задержке оперативного

вмешательства;

- несвоевременная обращаемость б-х;

- низкая квалификация мед.работников.

Причины перитонита:

1.Чаще, как осложнение острого хирургического заболевания

органов брюшной полости (15-25%).

2.Реже, как осложнение больших оперативных вмешательств

на органах брюшной полости – послеоперационный пери-

тонит (14-15%).

3.Иногда открытые и закрытые повреждения органов брюш-

ной полости.

4.Кроме того перитонит может развиться вследствие перехо-

да воспалительного процесса на брюшину при гнойных

процессах в забрюшинном пространстве, полости плевры,

средостении.

5.Редко первично острый перитонит – стрептококковый,

возникает гематогенным путём при ангине, гриппе.

Пневмококковый – гематогенным путём при пневмонии,

а так же путём проникновения инфекции через влагалище,

матку, маточные трубы при вульвовагините.

Чаще возбудителем при перитоните является стафилококк,

кишечная палочка. М.б. специфический перитонит – туберку-

лёзный, сифилис брюшины.

В зависимости от распространённости процесса выделяют:

- местный перитонит в пределах одной анатомической обл.

вблизи источника;

- разлитой перитонит.

Клиника.

Перитонит динамичный процесс, выделяют стадии:

- реактивная стадия. Длится в течение суток, а при перфора-тивном до 12час. Признаки слабой интоксикации: умеренное

возбуждение, несколько суховатый язык, небольшая тахикардия

(до 100уд.), температура нормальная или слегка повышена.

Преобладает болевой синдром в животе, что сопровождается

выраженной защитной реакцией передней брюшной стенки:

· отставание её в акте дыхания,

· напряжение и болезненность больше в очаге воспаления,

· «+» с.Щёткина-Блюмберга,

· при аускультации могут определяться кишечные шумы,

отходят газы, м.б. стул.

В крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увел. СОЭ.

- токсическая стадия.

2-3-и сутки, а при перфорации через 12-24часа.

Тяжёлое общее состояние. Эйфория, вялость, язык сухой,

значительная тахикардия (до 120уд.), учащение дыхания,

повышение температуры на 1-2град.

Местные симптомы сглаживаются на фоне нарушения моторной

функции кишечника:

· рвота и вздутие живота при ослабленнойперестальтики,

· болевые ощущения уменьшаются и б-ной отмечает улучшение состояния,

· напряжение брюшной стенки ослабевает на фоне вздутия

живота,

· болезненность становится разлитой и нерезкой,

· с.Щёткина-Блюмберга выражен не так резко, как в реактив-

ной стадии,

· при перкуссии может определяться притупление в отлогих

местах живота.

В этой стадии определить этиологический фактор перитонита

трудно.

-терминальная стадия.

4-есутки и позже, а при перфоративном через 24часа.

Крайне тяжёлое состояние. На первый план выступают явления

интоксикации: адинамия, спутанность сознания, лицо Гиппократа (резко заострены черты лица). Язык сухой, пульс более 120уд., слабого наполнения, с. «ножниц», АД понижено.

Бледность, потливость, акроцианоз, частое поверхностное дыхание.

· боль в животе может отсутствовать,

· живот мягкий, но вздутый, безболезненный,

· отсутствие перистальтики – «гробовая тишина»,

· притупление в отлогих местах живота,

· болезненность при ректальном исследовании и повышение

ректальной температуры.

Неотложная помощь.

При наличии токсического шока (гектическая температура,

низкое АД, выраженная тахикардия):

-в/в гемодинамические кровезаменители;

- зонд в желудок;

- ингаляция кислорода;

- транспортировка на носилках в положение - полусидя;

- д.б согрет в машине;

- при сильных болях анальгетики короткого действия, если

длительная транспортировка.

 

Перфоративная язва желудка.

Несмотря на яркую клиническую картину перфоративной

язвы, с правильным диагнозом на госпитализацию напрвляются

около 55% (35% - др.хирург.патология, 15% - обострение язвен.

болезни).

Причины ошибочной диагностики:

- атипичное течение, особенно при отсутствие язвенного аннам-

неза;

- трудно распознаётся у лиц пожилого и старческого возраста,

имеющих тяжёлую сопутствующую патологию. Это маскирует

клинику перфоративной язвы.

Важно внимательно изучить начальные признаки заболевания.

У 35% б-х за 5-7дней до перфорации отчётливо определяется

предперфоративный синдром, проявляющийсяжелудочным

дискомфортом: изжога, отрыжка, слабые и непостоянные боли

в эпигастрии, тяжесть, потеря аппетита, субфебрильная температура.

Улучшение диспансеризации позволит снизить частоту перфора-

ций.

Причины перфорации:

- физическое напряжение;

- употребление алкоголя;

- обильная еда;

- после зондирования;

- рентгенологическое исследование (энергичная пальпация

живота);

- нервно-психическое напряжение;

- нередко во время сна.

Клиника зависит:

· от величины прободного отверстия;

· от степени наполнения желудка;

· от характера желудочного содержимого (жидкость легко

изливается, плотная задерживается в желудке);

· от локализации прободного отверстия.

Неотложная помощь.

- уложить в положение Тренделенбурга с согнутыми в коленных

и тазобедренных суставах ногами;

- холод на живот;

- назогастральный зонд и отсасывание желудочного содержи-

мого;

- в/в изотонический р-р хлорида натрия;

- госпитализация.

Неотложная помощь.

- положение: при лёгкой степени – без подушки, при тяжёлой-

головной конец опущен;

- холод на эпигастральную область;

- восполнение ОЦК (кристаллоидные и коллоидные р-ры) под

контролем гемодинамики;

- гемостатические средства;

Классификация.

 По механизму возникновения:

1.Динамическая: спастическая и паралитическая.

2.Механическая:

  а)странгуляционная: заворот, узлообразование, тромбоз

мезентериалных сосудов;

  б)обтурационная:(опухоли, инородные тела, клубки аскарид,

                                     каловые камни);

  в)непроходимость смешанного типа: спаечная и инвагина-

ционная,имеет место, как и обтурация, так и странгуляция.

По локализации: тонкокишечная, толстокишечная.

 

 Клиника разнообразна и зависит:

- от вида (при странгуляционной страдает брыжейка и некроз

кишки через 2часа);

- от уровня поражения (чем выше, тем ярче картина);

- от стадии заболевания.

На догоспитальном этапе трудно определить вид кишечной

непроходимости.

Основные симптомы:

· внезапное начало;

· боли в животе;

· рвота;

· не отхождение газов и задержка стула.

При странгуляцирнной – боли режущие, скручивающие,

при обтурационной – схваткообразные, при развитии перитонита они становятся постоянными, тупыми.

Жажда – чем выше непроходимость, тем больше выражена.

Тошнота, рвота раньше появляется при высокой к.н.

Икота – чем выше, тем выраженнее.

Задержка стула и газов – при высокой газы могут отойти и быть

стул.

Для тонкокишечной непроходимости характерно:

-внезапное начало,

- схваткообразные боли в животе с короткими «светлыми про-

межутками»,
- рано возникает рвота, вздутие живота, не отхождение газов,

При толстокишечной непроходимости эти признаки выражены

слабее, эндогенная интоксикация меньше, чаще омечается

ассиметрия живота, + с.Валя, шум плеска, с.Обуховской б-цы,

Неотложная помощь.

При подозрении доставка в стационар в положении лёжа.

Инфузионная терапия – 0,9% NaCl – 500мл.

При рвоте зонд в желудок.

 

Грыжи живота.

Выхождение внутренних органов с пристеночным листком

брюшины через отверстия в мышечно-фасциальной стенки

живота.

Название грыжи зависит от анатомической локализации.

Составные части грыжи:

1.Грыживые ворота (отверстия в брюшной стенки).

2.Грыжевой мешок (растянутая без нарушения целостности

брюшина).

3.Грыжевое содержимое (органы брюшной полости).

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Врождённые.          Приобретённые

Наружные.    Внутренние.

    Пупочные, паховые и т.д.            Диафрагмальные.

 

 Причины:

Предраспологающие – врождённая слабость соединительной

ткани.

Производящие – повышение внутрибрюшного давления.

 Клиника.

- опухоливидное выпячивание в типипичных местах, эластичес-

кой консистенции, безболезненное. Боль- когда идёт формиро-

вание грыжи;

- при натуживание и в ветикальном положение выпячивание

увеличивается, в горизонтальном – исчезает;

- с.кашлевого толчка(+).

Осложнения грыжи:

- ущемление;

Ущемление.

Внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах. Угрожает жизни б-го.

Характерны 4 признака:

- резкая боль в обл. грыжи или по всему животу;

- невправимость грыжи;

- напряжение или болезненность грыжевого выпячивания;

- отсутствии передачи кашлевого толчка.

Возможно – первично ущемлённая грыжа, когда нет грыжевого

анамнеза. Обычно первичному ущемлению подвергаются грыжи

редких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области,

запирательного канала, треугольника Пти.

По механизму различают:

· Эластическое ущемление - возникает в момент резкогоповы-

шения внутрибрюшного давления при физическомнапряже-

ние, кашле. При этом наступает перерастяжениегрыжевых

ворот   выходит больше, чем обычно внутренних органов.

После снижения давления в брюшной полости, грыжевые

ворота сокращаются и содержимое не может вправиться в

брюшную полость   возникает ишемия органов  выраженный болевой синдром, он в свою очередь вызывает

стойкий спазм мышц брюшной стенки, усугубляющий ущем-

ление. Если не ликвидировать ущемление (в течение неск-ких часов) – некроз грыжевого содержимого.

Чаще ущемляются тонкая к-ка, сальник, реже – мочевой пу-

зырь, восходящая к-ка, матка и её придатки.

· Каловое ущемление – возникает в результате резкого пере-

полнения приводящего отдела кишечной петли, находящей-

ся в грыжевом мешке, отводящий отдел сдавливается вместе

с брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения кало-

выми массами кишечника, сдавливается вся кишка вместе с

брыжейкой (странгуляция). Некроз наступает через несколь-

ко суток.

· Пристеночное (рихтеровское) ущемление – ущемляется толь-

ко часть кишечной стенки, обычно противоположная брыже-

ечному краю. Кишечной непроходимости не наступает.

Боли не выражены, т.к. не ущемляется брыжейка, но быстро

наступает некроз стенки.

Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с узки-

ми грыживыми воротами (бедренная, пупочная, грыжи белой линии живота). Возможно ущемление во внутреннемотвер-

стие пахового канала.

 

 

                            Травмы грудной клетки.

Смертельная опасность связана с нарушением дыхания и

 с расстройством кровообращения.

Расстройство дыхания может возникнуть от:

- нарушения целостности грудной клетки;

- сдавления лёгких;

- закупорки или сужения воздухопроводящих путей;

- выпадения функции диафрагмы.

Травмы грудной клетки часто сопровождаются:

- острой дыхательной недостаточностью;

- массивной кровопотерей;

- плевропульмональным шоком.

Образуют грудную клетку - грудной отдел позвоночника, 12пар

рёбер, грудина – костно-мышечный панцирь, защищающий

органы грудной клетки от внешних воздействий.

Пристеночная плевра, выстилающая изнутри грудную клетку,

образует вместилище для лёгких. Срединное пространство между лёгкими, покрытое плеврой, называется средостением.

В нём расположено сердце, проходят аорта, крупные вены,

грудной лимфатический проток, трахея и пищевод.

Основные этапы обследования:

Осмотр.

Этот вид исследования весьма информативен.

Деформация грудной клетки наблюдается при вывихах ключицы, переломах рёбер.

Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании – при повреждениях и при заболеваниях.

Выключение из акта дыхания одной из половин грудной клетки

характерно для пневмоторакса и гемоторакса.

Цианоз кожи, набухание вен шеи, нарастающая одышка,снижение глубины и продолжительности вдоха и выдоха

подтверждают нарушение вентиляционной функции лёгких.

Кровохарканье – при разрывах лёгочной ткани, трахеи, бронхов.

 Классификация повреждений грудной клетки.

Закрытые и открытые (непроникающие и проникающие).

При тех и других могут быть:

- переломы костей;

- повреждения лёгких и органов средостения;

- гемоторакс и пневмоторакс.

По степени тяжести:

1- Лёгкая степень тяжести

Нарушения дыхания и сердечной деятельности нет.

- ЧД не > 25 в мин.

- тахикардии нет.

2 – Средняя степень тяжести

     Функциональные нарушения дыхания и кровообращения.

     - ЧД 25-30 в мин.

     - тахикардия.

3 – тяжёлая степень тяжести

      - ЧД > 35 в мин.

      - выраженная тахикардия.

Травматогенез.

Основные причины закрытых повреждений:

- транспортная травма (72%);

- падение с высоты (28%).

Причины открытых повреждений:

- ранение холодным оружием (колото-резаные раны);

- огнестрельным оружием.

К проникающим относят повреждения, при которых нарушается

целость париетальной плевры. Они всегда сопровождаются

пневмотораксом, а также гемотораксом.

Ведущие симптомы при травме грудной клетки:

- боль, усиливающаяся при дыхании;

- одышка и затруднённое дыхание;

- цианоз кожи и слизистых оболочек;

- тахикардия;

- деформация грудной клетки;

- изменение перкуторного звука (притупление, коробочный

оттенок);

- отсутствие дыхательных шумов над лёгкими;

- перкуторно определяемое расширение сердца и глухость

тонов;

- различные по степени тяжести нарушения гемодинамики;

- кровохарканье различной интенсивности.

 

Подкожная эмфизема.

Проникновение воздуха в мягкие ткани.

Воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки

(локальная эмфизема) и изнутри в результате повреждения

обоих листков плевры, лёгкого, бронхов, трахеи (обширная

эмфизема).

Основной признак – крепитация при пальпации.

                        Переломы рёбер.

Частый вид повреждения.

Механизм травмы может быть прямой и непрямой.

Классификация:

1. Односторонние, двусторонние.

2. Единичные, множественные.

3. Осложнённые (повреждение лёгкого, печени, селезёнки),

неосложнённые.

Клиника.

При переломе рёбер ограничивается экскурсия грудной клетки

из-за болезненности.

 - локальная боль, усиливающаяся при дыхании;

- вынужденное положение пациента с наклоном туловища в

больную сторону;

- дыхание поверхностное;

- локальная болезненность при пальпации;

- костная крепитация при аускультации над местом перелома

во время дыхания.

При множественных переломах может нарушаться каркасность

грудной клетки, кровопотеря составляет примерно 750мл в

каждую плевральную полость – высокая летальность.

При окончатых переломах (множественный перелом рёбер

по двум линиям).

Формируется свободный фрагмент рёбер,

утративший связь с другими отделами костного каркаса

грудной клетки. Движения повреждённого фрагмента

противоположны естественным дыхательным экскурсиям, и

возникают парадоксальные движения грудной стенки, так

называемый рёберный клапан, а точнее рёберно-мышечный,

который западает при вдохе и выбухает при выдохе.

Западение флотирующего участка при вдохе способствует

попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из

повреждённого лёгкого в неповреждённое, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности.

Кроме этого, множественные переломы рёбер сопровождаются

рефлекторным увеличением секреторной активности

железистого эпителия слизистой оболочки бронхов и повышением продукции интерстициальной и альвеолярной

жидкости, поэтому гипоксия наряду с вентиляционным

приобретает и паренхиматозный генез. Усилия

дыхательных мышц постепенно утрачивают способность

компенсировать отрицательные последствия парадоксальных

движений грудной стенки, изменяется внутриплевральное

давление.

 Степень парадоксальных движений бывает выражена

по-разному: от едва уловимого западения участка грудной стенки на вдохе до весьма значительного.

                      , Пневмоторакс.

Скопление воздуха в плевральной полости в результате

проникающего ранения или при повреждении лёгкого.

Воздух в плевральную полость может попасть только через

повреждённую висцеральную или париетальную плевру.

Виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный

(напряжённый).

Закрытый пневмоторакс.

Плевральная полость не сообщается с внешней средой и

количество воздуха, попавшего в неё при травме, не меняется

во время экскурсии грудной клетки.

Клиника: чувство стеснения в груди, одышка, синюшность,

отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения.

Открытый пневмоторакс.

Постоянное сообщение плевральной полости с внешней средой

через рану грудной клетки или лёгкого. Воздух свободно

входит в плевральную полость и выходит из неё.

При осмотре рана «дышит» - в момент вдоха воздух со свистом

втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из неё, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Свободное перемещение воздуха через грудную стенку приводит к тому, что лёгкое на стороне ранения во время вдоха

спадается, а во время выдоха расправляется. Изменения

внутриплеврального давления сопровождаются маятникооб-

разным смещением средостения.

Комплекс этих изменений обусловливает развитие плевропульмонального шока, нарастание сердечно-лёгочной

недостаточности.

Разорвать порочный круг можно только путём герметизации

дефекта грудной стенки, т.е.перевода открытого пневмоторакса

в закрытый.

Клапанный пневмоторакс.

Возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных

бронхов и разрывах паренхимы лёгких.

Во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается.

В момент вдоха воздух попадает в плевральную полость,

в момент выдоха рана спадается и не пропускает воздух

обратно – плевральная полость накачивается воздухом. Это

ведёт к сдавлению лёгкого и смещению средостения.

При напряжённом пневмотораксе на первое место выступают

симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой

недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек,

одышка, тахикардия, повышение АД. На стороне повреждения

межрёберные промежутки расширены, надключичная ямка

сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии

определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются,

голосовое дрожание отсутствует.

При выраженном смещении средостения отмечаются набухание

шейных вен, артериальная гипотензия, смещение границ

сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца.

Нарастающее внутриплевральное давление сопровождается

проникновением воздуха в мягкие ткани грудной стенки с

образованием подкожной эмфиземы, распространяющейся

вниз и вверх на шею, лицо, в средостение.

Состояние прогрессивно ухудшается.

В зависимости от локализации воздушного клапана различают

наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если

плевральная полость сообщается с внешней средой через

бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в лёгком), то

такой пневмоторакс называется внутренним. Если же клапан

расположен в ране грудной стенки – наружный. Для его

ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной

стенки.

Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают

функционировать, когда во время максимального вдоха

давление в плевральной полости становится равным давлению

внешней среды. При этом давление в плевральной полости во

время выдоха намного превышает атмосферное. Такой

пневмотракс называется напряжённым, он развивается в исходе

клапанного и обусловливает крайне тяжёлое состояние

пострадавшего.

Гемоторакс.

Скопление крови в плевральной полости – следствие кровотечения из сосудов лёгких, грудной стенки, средостения

или сердца. Свежая кровь в плевральной полости свёртывается,

а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой.

По количеству излившейся в плевральную полость крови

различают малый, средний и большой гемоторакс.

При малом гемотораксе количество излившейся крови не

превышает 500мл. Состояние может быть относительно

удовлетворительным. Отмечается бледность, небольшая

одышка, боль в грудной клетке, кашель.

Средний гемоторакс при скоплении в плевральной полости

от 500 до 1000мл крови. Состояние средней тяжести. Над

лёгкими определяется притупление перкуторного звука,

доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением

выявляется ослабление или отсутствие дыхания.

Большой или тотальный гемоторакс характеризуется

истечением в плевральную полость > 1л крови, поэтому тяжесть

состояния определяется не только нарушениями внешнего

дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей.

Состояние тяжёлое или крайне тяжёлое. Отмечаются бледность,

цианоз кожи, одышка. Полусидячее положение, жалобы на

нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащён,

АД снижено. Перкуторно и аускультативно определяется

скопление жидкости выше нижнего угла лопатки.

 

Плевро-пульмональный шок.

Особенность - имеет место не только транспортная гипоксемия

(пониженное содержание кислорода в крови), связанная с

уменьшением ОЦК, что наблюдается и при других шоках, но и

вентиляционная гипоксемия.

Особая тяжесть течения шока обусловлена следующими

причинами:

- быстрым вхождением воздуха в плевральную полость,

вызывающим резкое изменение внутриплевральное давление;

- смещением или даже флотированием средостения;

- наличием парадоксального дыхания.
Плевропульмональный шок часто наблюдается при открытом

пневмотораксе с наружным значительным диаметром раны

вследствие поступления воздуха в полость плевры (особенно

холодного воздуха в зимнее время), смещения средостения и

его колебаний в момент вдоха и выдоха.

Признаки:

- бледность кожи;

- синюшность губ;

- затруднение дыхания;

- резкая одышка;

- мучительный кашель;

- похолодание конечностей;

- пульс иногда замедленный вследствие раздражения  

блуждающего нерва или частый едва ощутимый;

- падение АД.

Алгоритм скорой помощи на догоспитальном этапе с ранениями груди, осложнённые шоком. (СМП.N2,2011год).

1.Катетеризация периферических или центральных вен в

зависимости от тяжести состояния для проведения   

инфузионной терапии (кристаллоидные и коллоидные р-ры).

2.Использование инотропных и сосудистых препаратов для

коррекции системы гемодинамики при отсутствии эффекта

от волемической нагрузки.

3.Применение ненаркотических или наркотических  

анальгетиков для купирования болевого синдрома.

4.Ингаляция увлажнённого кислорода, а при прогрессировании