Дифференциальная диагностика сверхценных идей от бредовых.

Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удивительно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству.

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

1. Определение и распространенность шизофрении. Теории шизофрении. Классификация шизофрении по МКБ – 10. Критерии диагностики шизофрении Блейлера. Типы течения шизофрении.

Шизофрения - медленно или быстро прогрессирующее эндогенное психическое заболевание,   протекающее с характерными изменениями личности выраженное в утрате единства психических процессов, в эмоциональном оскудении,снижении волевой активности и энергетического потенциала, нарушением мышления и развитие шизофренического слабоумия.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения – это важный вопрос, как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения почти идентичны во всех странах и составляют 1-2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизофрения реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 населения с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих вразвивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возрастной период для начала развития шизофрении составляет 20-25 лет. В то же время для отдельных начальных клинических проявлений шизофрении существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидным проявлением начинается чаще в возрасте старше 30 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления – в подростковом и юношеском возрасте. У лиц мужского пола заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология.

 

Этиология: неизвестна. Модель стресс-диатеза, согласно ей для возникновения заболевания необходимо наличие специфической уязвимости индивидуума (диатеза) и действие стрессора окружающей стреды.

Теории возникновения:

1.генетическая теория

2.вирусная теория

3.нейромедиаторная теория(гиперактивность допаминовых систем)

4.дефекты развития

5.расстройства иммунной системы(пищевые аллергены,стрессовая теория)

 

Подробно:

Одной из них является психодина­мическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений. Разновидностью этой модели можно считать представ­ления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсозна­тельной реакции на интерпсихический конфликт, возникший в ран­нем детстве. Вторая модель психогенного развития шизофрении — феноменологически-экзистенциальная модель, пред­полагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования данной личности

Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретирова и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Мно­гочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вме­шательства (психотерапия и пр.) оказались малоэффективными.

Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, во­влекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних (генетических) факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факто­ров в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.

Среди биологических гипотез шизофрении в настоя­щее время наиболее убедительно выглядит генетическая гипотеза. Изучение наследственного предрасположения при шизофрении, проводившееся в течение многих десятилетий в различных странах мира, с несомненностью показало значительное накопление случаев болезни в семьях больных шизофренией. В пользу существенной ро­ли наследственных факторов в патогенезе заболевания свидетельст­вуют также многочисленные данные о конкордантности близнецов. Наиболее убедительные доказательства роли гене­тических факторов в развитии шизофрении были получены при изу­чении группы детей, родители которых страдали шизофренией, но дети с самого раннего возраста были изолированы от биологических родителей и приняты в «здоровые» семьи. Этот подход получил в пси­хиатрической литературе название «стратегия приемных детей». Оказалось, что воспитание детей в «здоровых» семьях не снизило частоты развития заболевания у де­тей, если их биологические родители болели шизофренией. Другими словами, благоприятная микросоциальная среда не понизила частоты возникновения шизофрении у детей с наследственным отягощением.До настоящего времени остается невыясненным тип наследова­ния шизофренических психозов. Во многих странах мира для уста­новления типа наследственной передачи этого психоза были изучены многие тысячи больных и их родственников. Полученные результаты свидетельствуют скорее о существовании высокой клинической и ге­нетической гетерогенности различных форм шизофрении. Природа этой наследственной гетерогенности пока не установлена. Основана ли она на разнообразии мутаций, предрасполагающих к развитию шизофрении, или эта гетерогенность связана с различными полиген­ными вариантами наследования (модели с пороговым проявлением, олиголокусные системы и др.), пока утверждать трудно. Вероятнее всего, что различные клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискрет­ных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие клинической картины и течения различных форм шизофрении Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасполо­жение определяет манифестацию шизофрении и через какие конкрет­ные биологические механизмы осуществляются патогенетические процессы при разных формах болезни. В этой области проводятся интенсивные исследования.

Развитие аутоинтоксикационных теорий связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых, низко­молекулярных) физиологически активных (токсических) субстан­ций, дающих нейротропные эффекты. В течение последних 20—30 лет в различных лабо­раториях мира были выделены из крови, мочи и спинномозговой жид­кости больных шизофренией разные по функциональной активности «токсические» соединения. В одних случаях они подавляли жизне­деятельность биологических объектов, использованных в качестве тест-систем; в других эти соединения более специфично изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани invivo и в культуре invitro; в третьих они нарушали интегративные формы поведения различных животных п человека. Само присутствие токсических факторов в биологических жидкостях больных шизофренией не вызывает сомнений. Однакоостается неясным, насколько эти аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни. Являются ли они первичными элементами биологических нарушений при шизофрении или этот «токсикоз» представляет собой следствие нарушения цен­тральных механизмов регуляции метаболизма, т. е. они вторичны по отношению к основному звену в патогенезе болезни? Ответа на эти вопросы пока нет. В последнее время показано накопление в семьях больных шизофренией родственников с токсическими факторами в биологических жидкостях организма. Более того, распределение род­ственников, имеющих в биологических жидкостях токсический фак­тор, подтверждает существенную роль в их возникновении наслед­ственных факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении.

Ряд гипотез патогенеза шизофрении связан с предположением о нарушениях в конкретных звеньях обмена, в частности биогенных аминов.

 

 

Классификация шизофрении по форме течения:

F20.0-параноидная шизофрения

F20.1-гебефренная шизофрения

F20.2-кататоническая шизофрения

F20.3-не дифференцируемая шизофрения

F20.4-постшизофреническая депрессия

F20.5-резидуальная шизофрения

F20.6-простая шизофрения

F21-шизотипическое расстройство

F25-шизоафективное расстройство

 

Классификация шизофрении по типу течения:

1. Непрерывнотекущая шизофрения

А) злокачественная юношеская

 -простая

 -гебефреническая

 -кататоническая

 -параноидная юношеская

Б) параноидная

 -бредовый вариант

 -галлюцинаторный

В) вялотекущая

2. Приступообразно-прогредиентная

А) злокачественная

Б) близкая к параноидной

В) близкая к вялотекущей

3. Реккурентная

А) с разнаыми видами приступов

Б) с однотипными приступами

4. Особые формы

А) вялотекущая

Б) атипичный затяжной пубертатный приступ

В) паранойяльная

Г) фебрильная

 

Критерии шизофрении 4 А по Блеверу:

1.  Аффект(снижение аффекта, не адекватный аффект)-стираются нюансы проявления эмоций у данного человека)

2. Ассоциации- нарушение стройности мышления, разноплановость, резонерство, аутизм)

3. Аутизм-отгороженность от окружающих

4. Амбивалентность- одновременно сосуществующие 2 эмоции

 

2. Параноидная шизофрения. Клиника и диагностические критерии.

Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, параноидного, парафренного бреда и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлюцинаторный.

 

Чаще встречающиеся параноидные симптомы:

1.Бред преследования,отношения,значения,бред высокого происхождения,бред особого предназначения,телесные изменения.бред-ревность.

2.Галлюцинаторные голоса угрожающие или приказного характера.слуховые галлюцинации без вербального оформления.

3.обонятельные или вкусовые,сексуальные или другие телесные ощущения.

В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского-Клерамбо предшествуют кратковременные остро возникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо вструктуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского-Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, настроение часто становится приподнятым. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого инвертированного психотического автоматизма. Больные ««внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной (псевдогаллюцинации, конфабуляции) парафрении

Диагностические критерии:

1.установить наличие выраженных галлюцинаций и бреда

2.бредовые расстройства различного характера

 

Встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, на­рушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы яв­ляется бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (система­тизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев пред­ставлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или бла­годушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зре­лости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго оста­ются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

 

 

3. Гебефренная шизофрения. Клинические проявления и диагностические критерии.

 

Характерна триада Кербикова:

1.дурашливость,гримасничество,кривляние.

2.не мотивируемые действия и поступки

3.пустая не продуктивная эйфория

Одна из наиболее злока­чественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основыва­ется на преобладании в проявлениях болезни детскости и не­лепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалиру­ют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекват­ный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последова­тельность, изобилует повторами и неологизмами, нередко со­провождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают из­менения личности, падение активности, разрушение эмоцио­нальных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.

Заболевание начинается в подростковом возрасте (13—15 лет) и в дальнейшем течет безремиссионно. Больные стано­вятся инвалидами до начала трудовой деятельности.

 

4. Кататоническая шизофрения. Клинические проявления и диагностические критерии.

Диагностические критерии:

1.общие критерии

2.ступор со снижением реакции на окружающих снижение спонтанных и активных движений

3.возбуждение (бесцельная моторная активность)

4.застывание (удерживание неадекватной позы).

5.негативизм (делает противоположное)

6.ригидность

7.восковая гибкость

 

Характеризуется преоблада­нием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время со­храняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову про­стыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они бу­дут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хвататель­ный, сосательный — симптом хоботка). Для больных харак­терны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное от­сутствие речи при наличии способности понимать слова собе­седника и команды). Обездвиженность больных может сосуще­ствовать с импульсивными поступками и приступами нецеле­направленного, часто стереотипного — кататонического воз­буждения. Другими симптомами кататонии являются стремле­ние копировать движения, мимику и высказывания собеседни­ка (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачени­ем сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизоф­рении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерыв­но и сопровождается быстро нарастающими изменениями лич­ности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма шизофрении ста­ла крайне редко встречатьсяв развитых странах.

 

5. Простая шизофрения. Клинические проявления и диагностические критерии.

Проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм про­дуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аф­фективная симптоматика) могут вовсе не возникать. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдается отказ от учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей. В дальнейшем больные становятся совершен­но безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными. Для этой формы характер­ны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерыв­ное безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.

Простая шизофрения, гебефрения и люцилная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в под­ростковом и юношеском возрасте, до того как больной успе­вает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения лич­ности приводят к интеллектуальной бездеятельности.

 

6. Аффективные расстройства настроения. Типология и клинические критерии. Определение аффективных расстройств настроения.

Типичный аффективный синдром включает обязательную триаду симптомов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения.

В МКБ-10 включены следующие аффективные расстройства:

1. депрессивный эпизод,

2. рекуррентное депрессивное расстройство,

3. дистимия,

4. реактивная депрессия,

5. маниакальный эпизод,

6. биполярное аффективное расстройство,

7. циклотимия.

Классификация аффективных синдромов основана на трех параметрах:

1. аффективный полюс: депрессивный, маниакальный, смешанный;

2. структура: типичная, атипичная;

3. степень выраженности: психотический, непсихотический.

 

Депрессивные синдромы

Типичный депрессивный синдром (психотическая депрессия классического типа). Ведущим симптомом является витальная (лат.уйа - жизнь) тоска с ангедонией (пейопе - наслаж-ение), апатией с неспособностью плакать.

Триада Крепелина:

1. Сниженное настроение - гипобулия.

2. Замедленное мышление.

3. Двигательное торможение - гипокинезия.

Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего с идеями виновности, самоуничижения, суицидальными тенденциями.Характерны бредовые идеи отношения (всеобщего плохого отношения к больному), преследования, разорения, болезни (ипохондрический бред или нигилистический - с убежденностью в отсутствии функций внутренних органов или их атрофии). Наблюдаются также обусловленные депрессивным аффектом слуховые и зрительные галлюцинации.Отмечаются соматические проявления: утомляемость, ажитация, анорексия или гиперфагия с утратой вкуса пищи, бессонница или сонливость, аменорея, отсутствие либидо.

 

Типичный субдепрессивный синдром (непсихотический) характеризуется нерезко выраженной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением темпа ассоциативного процесса.

 

По ведущему синдрому депрессивные состояния классифицируют следующим образом:

1. простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или

нарушений энергетического характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адина-

мическая, апатическая, дисфорическая депрессия);

2. сложные (атипичные) депрессивные состояния (сенесто-ипохондрическая депрессия, депрессивно-бредовой синдром, депрессивно-параноидный синдром с псевдогаллюцинаци- ями, бредом и кататоническими расстройствами). Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении.

Депрессивно-параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред особого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также парейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные иллюзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псевдогаллюцинации - непроизвольные яркие чувственные представления. Максимально выраженная клиническая картина наблюдается при синдроме Котара: идеи принимают фантастический характер нигилистического ипохондрического бреда или бреда гибели мира. Ассоциации ускоряются до вихря идей, появляется бред интерметаморфоза (постоянно изменяющееся восприятие окружающего), бред двойника с ложными «узнаваниями». Ажитация может доходить до раптуса - импульсивного взрыва отчаяния, в котором больной буквально бьется головой о стену с целью самоубийства.

 

Атипичный депрессивный синдром нередко наблюдается в виде тревожной (тревожно- ажитированной) депрессии, для которой характерны: выраженная тревога, ускорение темпа мышления до вербигерации - бессмысленного стереотипного повторения фраз или слов. Ажитация может доходить до раптуса. Наблюдаются также бредовые идеи вины, слуховые галлюцинации: голоса, которые порицают или высмеивают больного, предрекают ему мучительное наказание; похоронное пение и плач и т. п.

К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие:

1. астено-депрессивный синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональнаялабильность;

2. адинамическая субдепрессия, безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость;

3. анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внут- ренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация- дереализация;

 

Выделяют ларвированные (скрытые, латентные, маскированные, соматизированные) деп- рессии, которым присущи следующие особенности (по А. В. Рустанович и В. К. Шамрей, 2001):

· начало заболеваний, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

· преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

· витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и общего «упадка сил»);

· наличие суицидальной готовности;

· фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;

· наследственная отягощенность аффективными расстройствами;

· положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопатический, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также такие депрессивныеэквиваленты, как обсессивно-фобический (вариант) и периодическая импотенция. Из-за выраженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезонность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на соматическое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко включает алкоголизацию и соответственно - развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть отправной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически представлен определенный соматический симптом, такой, как боль в спине, а не психологические нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматического заболевания, такого, как нераспознанное злокачественное новообразование, или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продромальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматическому обследованию.

 

2.Рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия). Характеризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермиссии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрастает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

 

3. Дистимия (невротическая депрессия, депрессивный невроз). Психогенно (как результат длительной психотравмирующей ситуации) обусловленная субдепрессия с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопатически-ипохондрическими проявлениями. Развивается чаще у людей, в преморбидном состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными особенностями личности больных.

Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе. Выражены астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии). Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычносвязывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных.веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

 

4. Реактивная (психогенная) депрессия. Развивается в ситуации утраты жизненно важной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаруживается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно-истероидному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка, астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей конфликтной ситуации. И. В. Полякова, 1988 выделяет два клинических варианта: тревожно-тоскливый и истеро-депрессивный, отличающиеся наиболее выраженным суицидальным риском.

При тревожно-тоскливом варианте наблюдается фиксация больного на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение умственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценности, пессимистически оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. Самоубийство воспринимается ими как единственный выход из мучительной ситуации.

Истеро-депрессивный вариант отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Ра- ботоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости».

В суицидологической практике встречается отставленная психогенная депрессия, развивающаяся спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего события. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. На этом фоне у больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. У них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

 

Маниакальные синдромы и МДП

Типичный маниакальный синдром (психотический, мания классического типа): выраженная эйфория, гипербулия со значительной отвлекаемостью и непродуктивностью мышления до скачки идей (ментизм), повышенная самооценка до бредовых идей величия, необыкновенных способностей, богатства и высокого происхождения; могут наблюдаться слуховые галлюцинации, содержание которых соответствует аффекту и бреду. Отмечаются повышенная общительность, беспорядочные половые связи, легкомысленные поступки, лживость, бестактность, алкоголизация, азартные игры, ненужные «масштабные» закупки. Характерны многоречивость, дальние телефонные звонки по утрам, у женщин - яркие экстравагантные наряды и украшения. Больные убеждены в целесообразности своих импульсивных действий. К соматическим проявлениям относятся пониженная потребность во сне, повышенное сексуальное влечение, похудание - в частности, из-за повышенной активности и нерегулярности питания.

Типичныйгипоманиакальный синдром (непсихотический): эйфория, гипербулия, ускорение темпа мышления, отвлекаемость внимания, повышенная продуктивность.

Атипичные маниакальные синдромы (психотические): мания с преобладанием идей величия, преследования или ревности, экстатически-экзальтированная мания, гневливая мания (с постоянными конфликтами). Кроме того, наблюдаются мания с острым чувственным бредом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, острым фантастическим бредом, онейроидными (сновидными) расстройствами, а также маниакально-параноидный, маниакально-кататонический (с нарушением мышечного тонуса) и маниакально-гебефренический (дурашливый) синдром.

Маниакально-бредовой синдром отличается от классической мании развитием бреда преследования, протектората (высокой поддержки), высокого происхождения. При маниакально-галлюцинаторном синдроме наблюдаются еще и информирующие голоса, содержание которых совпадает с аффектом и бредом.

Маниакально-кататонический синдром характеризуется эмоциональной взбудораженностью с эйфорическим оттенком, кататоно-гебефреническим возбуждением с дурашливостью и негативизмом, ускоренной разорванной речью. Могут быть нелепые бредовые высказывания и галлюцинаторные эпизоды соответствующего аффекту содержания.

Атипичный гипоманиакальный синдром (непсихотический) проявляется в форме гипомании с психопатоподобным поведением.

 

6. Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное рас- стройство. Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия, который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного расстройства в группу флюктуирующих аффективных расстройств наряду с дистимией.

Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности в ремиссии. Болезнь может протекать в виде биполярных приступов (МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль- ный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам.Обычны также гипертония, похудание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Больные - преимущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энергии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться