Общая характеристика органов брюшной полости.

     Органы пищеварительной системы человека: печень, подже­лудочная железа, желудок, тонкий и толстый отделы кишечни­ка — находятся в полости живота (cavum abdominis). Различают стенки и полость живота. Верхнюю стенку образует диафрагма, купол которой глубоко вдается в грудную полость, поэтому вы­сота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Внизу полость живота ограничивается от по­лости малого таза соответствующей условной плоскостью — linea terminalis. Заднюю стенку составляют поясничные позвонки и мышцы поясничной области, передне-боковую - мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты изнутри внутри-брюшной фасцией (fascia endoabdominalis); она и отграничивает то пространство, которое именуется полостью живота. Принято различать 2 отдела полости живота: брюшную полость — cavum peritoneale и забрюшинное пространство - spacium retroperitoneale. Внутри брюшная полость выстлана серозной оболочкой брюшиной (peritoneum). По отношению к брюшине органы живота расположены различно: интраперитонеально - орган со всех сторон покрыт брюшиной, мезоперитонеально - с трех сторон или имеет внебрюшинные участки, экстраперитонеально - покрытие брюшиной с одной стороны.

     К этому следует добавить, что под термином «полость брю­шины», или «брюшинная полость», понимают щелевидное про­странство, заключенное между париетальной брюшиной, образующей стенки брюшного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка.

     Большая часть органов проецируется на переднее - боковую стенку живота, на которой выделяются ряд областей. Две горизонтальные линии, верхняя из которых соединяет нижние точки X ребер (linea costarum), а нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости (linea spinarum), делят жи­вот и переднюю брюшную стенку на три области: надчревную чревную (epygastrium), подчревную (hypogastrium). Epygastrium переходит за видимые снаружи границы живота, об­разованные реберными дугами, в свод диафрагмы; hypogastrium заканчивается внизу, у лобкового сочленения, ligg.inguinalia и crista iliaca. Посредством двух других линий, проведенных от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мыш­цы (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делит­ся на три отдела, в результате чего выделяется девять областей. Они представлены ниже:

Epygastrium    Regio hypochondrica dextra                          Regio epigastrica propria                          Regio hypochondrica sinistra

Mesogastrium  Regio abdominalis lateralis dextra                          Regio umbilicalis                          Regio abdominalis lateralis sinistra

Hypogastrium  Regio inguinalis dextra                          Regio pubica                          Regio inguinalis sinistra

 

ПЕЧЕНЬ

       Печень (hepar) представляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Форма печени у взрослого человека зависит от возраста и телосложения. Она может быть: овальной, продолговатой, прямоугольной и неправильной формы. Вес печени колеблется от 1200 до 1800 г. Функции печени многообразны. Прежде всего это пищеварительная железа, вырабатывающая желчь. Велика роль печени в дезинтоксикации продуктов распада, появляющихся в процессе обмена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую систему кровообращения. Печень и почки являются органами, функционально связанными друг с другом. Антитоксическая функция печени дополняется выделительной функцией почек, не менее важна роль печени в белковом, жировом, углеводном обменах, а также в витаминном балансе. Печень также принимает участие в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень - желчь - кишечник - портальная кровь - печень - желчь). Кроме защитной и обменной функции в организме печень играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении.

      В печени различают 2 поверхности: передневерхнюю или диафрагмальную (facies diaphragmatica) и нижнюю или венецеральную (facies visceralis); 3 края - передний, задний и нижний; 2 доли: правую (lobus hepatic dexter) и меньшую левую (lobus hepatic sinister). 

      Правая доля печени на висцеральной поверхности делится на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозда, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название хвостатого отростка, processus caudatus. Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissure ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь. Част правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков - ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissure ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостовую долю, lobus caudatus.

      Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressions, носящие название соприкасающегося органа. Большая часть поверхности печени покрыта брюшинной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме. 

      Печень состоит из огромного количества плотно прилегающих друг к другу маленьких долек, диаметр которых не превышает 1 - 2 мм. Дольки отделены друг от друга прослойка соединительной ткани, связанными с фиброзной (глиссоновой) капсулой печени. В каждой дольке имеется род балок, образованных печеночными клетками, между которыми имеется первичный желчный «капилляр», куда стекает продукция печеночных клеток - желчь. Эти капилляры открываются в междольковые протоки, а последние, сливаясь, образуют более крупные желчные протоки. Соединяясь между собой, в конечном итоге, они образуют правый и левый печеночные протоки (ductus lobares dexter et sinister). Оба эти протока по выходе из печени в ее воротах сливаются в общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). Длина его колеблется от 2 до 7 см. Его продолжением является общий желчный проток (ductus cholldochus). Границей между последним и общим печеночным протоком служит место впадения в него (contluens) пузырного протока (ductus cysticus). Общий желчный проток лежит между двумя листками lig. hepatoduodenale (сзади от него воротная вена, слева - общая печеночная артерия), спускается вниз позади верхней части duodeni, прободает медиальную стенку через pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы внутри papilla duodeni major.

      Кровообращение печени весьма своеобразно. Кровь поступает в этот орган по двум системам - по печеночной артерии, приносящей в печень обычного состава артериальную кровь и по воротной вене, представляющей собой коллектор крови, оттекающей от желудочно - кишечного тракта, селезенки, поджелудочной железы и несущей в печень продукты пищеварения для дальнейшей переработки их здесь и подготовки к усвоению.

      Таким образом в печени имеется две системы вен: 1) портальная и

2) кавальная. В связи с этим, различается деление печени по портальной и по кавальной системам.

       В делении печени по портальной системе за основу принято разветвление портальной системы, в связи с тем различают две доли (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. Сегментом, сектором и долей принято называть участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Каждая доля, сектор или сегмент печени имеет так называемую глиссонову ножку, в которой тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые в соединительную оболочку.

      Деление печени по кавальной системе обусловлено автономностью внутриорганного распределения сосудов кавальной системы. Соответственно трем основным печеночным венам: верхней правой, средней и левой основной, которые дренируют строго обособленные участки печени, последняя разделяется на три крупные доли (кавальные доли) - правую, среднюю и левую. Эти доли отделены друг от друга кавальными бороздами.

      Печень взрослого лежит большей своей частью в пра­вом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье.

      Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднее - боковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберья; отсюда граница плавно опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

      Верхняя поверхность печени примыкает к диафраг­ме, передняя — к диафрагме и передней брюшной стенке. Задняя поверхность печени прилегает к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Часть задней по­верхности печени лишена брюшинного покрова и связана посред­ством фиброзной ткани с задней брюшной стенкой, этот участок называется внебрюшинным полем печени. Нижняя поверхность печени покрывает желудок, верхнюю горизонтальную часть две­надцатиперстной кишки, верхушку печеночной кривизны обо­дочной кишки и верхний полюс правой почки. На нижней повер­хности печени в fossa vesiae felleaea лежит желчный пузырь.

      Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности (pars nuda), т. е. мезоперитонеально. Брюшинный покров при переходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Венечная связка печени (lig. coronarium hepatic) – листок брюшины, переходящий с диафрагмы на заднее - верхнюю поверхность печени. По краям она переходит в треугольные связки печени (lig. triangulare hepatic dex. et sin.). Спе­реди по границе между долями печени венечная связка переходит в серповидную связку (lig. falciformis). Серповидная связка печени натянута между диафрагмой и передней брюшной стенкой и вер­хней поверхностью печени. Сзади она переходит в брюшину ве­нечной связки, вверху — в париетальную брюшину диафрагмы. В нижнем крае связки заключена круглая связка печени – lig. teres hepatis, в составе которой находятся частично облитерированная пупочная вена и функционирующие околопупочные вены.

     От печени к органам идет ряд связок: lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale, lig. hepatocolicum; последняя непосто­янна. Печеночно -желудочная, печеночно - двенадцатиперстная и диафрагмально - желудочная связки образуют малый сальник. Между листками lig. hepatoduodenale  расположены: справа – общий желчный проток, слева – печеночная артерия, между ними и сзади – воротная вена, а также лимфатические сосуды и лимфа­тические узлы. В фиксации печени большую роль играет вне-брюшинное поле печени, где орган связан посредством фиброз­ной соединительной ткани с задней брюшной стенкой. Важная роль в фиксации печени принадлежит v. cava inferior и внутрибрюшному давлению.

     Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь к ней приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Отток венозной крови осуществляется пече­ночными венами v. v. hepaticae, впадающими в v. cava inf. Одной из отличительных анатомических особенностей печени ново­рожденных является наличие открытых венозного (аранциева) протока и пупочной вены. Отток лимфы происходит в: 1) пече­ночные лимфатические узлы, расположенные по ходу a. hepatica propria, по ходу левой желудочной артерии, в окружности аорты и нижней полой вены; 2) лимфатические узлы желудка, поджелу­дочной железы, а также в лимфатические узлы грудной полости. Иннервация осуществляется печеночным сплетением, в со­став которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.

 

                                  ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

      Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверхности печени в fossa vesica felleae. Длина органа новорожденных варьи­рует от 7 – 8 см и ширина —2,5–3 см соответственно. В желчном пузыре различают шейку (collurn), тело (corpus), дно (fundus). Шейка переходит в пу­зырный проток (ductus cysticus), который, сливаясь с ductus hepatic communis, образует ductus choledochus, проходящий между листка­ми lig. hepatoduodenale. Форма желчного пузыря разнообразна: цилиндрическая, веретено­образная, S - образная, грушевидная. Пузырный проток вблизи шейки пузыря делает изгиб, слия­ние его с общим печеночным протоком происходит на уровне ворот печени.

     Проекция дна желчного пузыря соот­ветствует II поясничному позвонку. Сверху и спереди находится печень, слева — приврат­ник, справа и снизу — печеночный изгиб ободочной кишки, по­перечно-ободочная кишка. Тело желчного пузыря находится на поперечно - ободочной кишке, шейка — на луковице двенадцати ­перстной кишки, а дно выступает из - под передне - нижнего края печени на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

     Желчный пузырь покрыт брюшиной мезоперитонеально. Его внебрюшинное поле (pars nuda) распространяется от шейки до дна пузыря. У детей (pars nuda) характеризуется непостоянством его величины. Фиксация желчного пузыря осуществляется его внебрюшинным полем. Как у детей, так и у взрослых в 10% встречается lig. cystocolicum – связка между желчным пузырем и поперечной ободочной кишкой.

     Желчный пузырь кровоснабжается пузырной артерией (a. cystica), отходящей от правой печеночной артерии. Пузырные вены сопровождают одноименную артерию и впадают в правую ветвь, основной ствол или левую ветвь воротной вены. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы печени и чревные лимфати­ческие узлы. Иннервация желчного пузыря осуществляется во­локнами блуждающих нервов и ветвями печеночного сплетения.

 

                                  ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

     В поджелудочной железе (pancreas) различают головку (caput), тело (corpus) и хвост (cauda). Поджелудочная железа имеет доль­чатое строение и состоит из клеточных элементов, которые, вы­стилая железистые пузырьки, выделяют секрет (панкреатиче­ский сок) в ductus pancreaticus или вирсунгианов проток (ductus Wirsungianus) и добавочный (ductus pancreaticus accessorius) санторинов проток (ductus Santorini). Вирсунгианов проток открывает­ся в нисходящую часть duodenum на papilla Vateri. Кроме упомя­нутых клеток, в поджелудочной железе имеются особые скопле­ния маленьких многогранных клеток, тесно связанных с капил­лярами, — это островки Лангерганса (Langerhans) без выводных протоков. Они являются внутрисекреторным аппаратом подже­лудочной железы.

     Длина поджелудочной железы составляет 14–23 см. Все отделы pancreans залегают в забрюшинном пространстве. Поджелудочная железа топографо - анатомически наиболее тесно связана с забрюшинно - расположенными органами и сосудами. Спереди от железы находится задняя стенка желудка, отде­ленная от нее сальниковой сумкой. Сальниковый бугор (tuber omentale) поджелудочной железы достигает нижней поверхности печени. К хвосту поджелудочной железы прилегает спереди се­лезеночный изгиб ободочной кишки, конец хвоста достигает селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: в области головки – нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; в области тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; в области хвоста – левая почка.

     Связочный аппарат поджелудочной железы представлен следующими связками: lig. gastropancreaticum, lig. pyloropancreaticum, lig. pancreaticolienale, которая является частью lig. phrenicolienale..

     Pancreas снабжается кровью из нескольких источников: 1) из tr. coeliacus (a. pancreaticoduodenalis sup.) 2) из a. mesenterica sup. (a. pancreaticoduodenalis inf.); 3) из a. lienalis (a. pancreatici). Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки – a. lienalis, v. mesenterica sup. Лимфа оттека­ет в узлы двенадцатиперстной кишки, среднебрыжеечные, пе­ченочные (позади пилорической части желудка), а иногда — в почечные. Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающего нерва, а также чревным, печеночным, се­лезеночным и верхним брыжеечным сплетениями.

 

ЖЕЛУДОК

     В сформированном желудке (ventriculus, gaster) выделяют кардиальный и пилорический отделы. Кардиальный отдел состоит из входа в желудок (ostium cardiacum), тела (corpus) и дна (fundus). В пилорическом отделе различают преддверие (antrum pyloricum) и пилорический канал (canalis pyloricus). Края желудка называ­ются curvature ventriculi major et minor. На последних образуется угловая вырезка (incisura angularis), которая служит границей между кардиальным и пилорическим отделами. В стенке желудка различают 3 оболочки: серозную, мышечную, слизистую. Желудок выполняет секреторную функцию, которая обеспечивается клетками слизистой оболочки. Эвакуаторная функция выполня­ется его мышечным слоем. Кроме того, в желудке происходит всасывание некоторых веществ в кровь.

     У взрослого человека орган располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей ча­стью (cardia, fundus, часть corpus) — в левом подреберье, под ле­вым куполом диафрагмы, и меньшей (часть corpus и   pars pylorica) — в собственно надчревной области. Положение cardia соответствует левой поверхности X—XII грудных позвонков, что соответствует точке, лежащей на 2—3 см влево от места прикрепления VI—VII левых реберных хрящей к грудине. Пилорический отдел находится на уровне I—III поясничных позвонков или 1,5–2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Малая кривизна определяется на уровне XI—ХII грудных позвонков или соответственно левой поверхности мечевидного отростка. Дно желудка лежит слева от позвоночника на уровне X—XI грудных позвонков или на уровне нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Нижняя точка большой кривизны лежит по линии, про­веденной между концами X ребер, т. е. linea bicostalis. По отно­шению к позвоночнику она соответствует уровню II—IV пояс­ничных позвонков.

     Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева — реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела желудка примыкают непосредственно к пе­редней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают ор­ганы, отделенные от нее сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также селезенка. Малая кривизна желудка при­крыта левой долей печени, большая кривизна граничит с попе­речно-ободочной кишкой. Желудок покрыт брюшиной интраперитонеально, т. е. имеет полный перитонеальный покров, кото­рый прикрепляется к нему по линиям малой и большой кривиз­ны и переходит затем на переднюю и заднюю поверхности же­лудка.

     Фиксация желудка осуществляется за счет укрепления пище водно-желудочного перехода в пищеводном отверстии, при­вратника — к задней брюшной стенке, а также связочным аппа­ратом желудка. Различают поверхностные и глубокие связки. Поверхностные связки — кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством   lig. phrenicogastricum sin. et dex. Между малой кривизной и воротами печени натянута lig. hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредство lig. gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с попереч­но-ободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum). Глубокая связка — желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) — образуется в резуль­тате перехода брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и дна желудка. Привратниково - поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) расположена между пилорическим отделом желудка и поджелудочной желе­зой.

      Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus. Желудок имеет 2 артериальные дуги: одну — по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом   a. a. gastrica sin (из tr. coeliacus) и dex. (из a. hepatica com.), проходящие между листками ма­лого сальника. На большой кривизне анастомозируют a. a. gastroepiploica sin (из a. lienalis) и dex. (из a. gastroduodenalis). Обе ар­терии проходят между листками большого сальника. Кроме того, ко дну желудка идут в толще lig. gastrolienale несколько a. a. gastricae breves. Ветви перечисленных выше артерий про­никают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутриорганные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, мышечную, подслизистую и внутрислизистую сети. Отток венозной крови во всех возраст­ных периодах осуществляется в воротную вену (v. portar) через v. v. gastricae sin. et dex., v. v. gasrtoepiloecae sin. et dex., v. v. gastricae breves. В окружности входного отверстия желудка вены его ана­стомозируют с венами пищевода, таким образом осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен. Отводя­щие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, по верхнему краю поджелу­дочной железы, в печеночно-двенадцатиперстной связке, а так­же по ходу чревного ствола, в воротах селезенки. Парасимпати­ческая иннервация осуществляется ветвями правого и левого блуждающих нервов, симпатическая — чревным сплетением и его производными, верхним и нижним желудочным, печеночным, селезеночным и верхним брыжеечным сплетением.

 

 

                                  ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

     Двенадцатиперстная кишка (duodenum) представляет собой начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей киш­кой. В ней различают 4 отдела: верхнюю часть (pars superior), ни­сходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens). Последняя переходит в тощую кишку, образуя изгиб — flexura dodenojejunalis. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на­зывают ампулой (ampulla). В стенке duodenum различают следую­щие слои: серозный, мышечный, подслизистый, слизистый. На слизистой оболочке задне-внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется   papilla duodeni major – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического протоков. Функция двенадцати­перстной кишки тесно связана с секреторной и моторной функ­циями желудка.

     Форма двенадцатиперстной кишки у взрослого человека весьма разнообразна: кольцевидная, П-образная, V-образная, подковообразная и U-образная.

     По отношению к позвоночнику двенадцатиперстная кишка взрослого распола­гается на уровне между I и III—IV поясничными позвонками. Верхняя часть — bulbus duodeni — находится на уровне I–II по­ясничного позвонка, пересекая позвоночник слева направо и снизу вверх и назад. Нисходящая часть кишки, начинаясь на уровне II поясничного позвонка, прилежит к правой поверхно­сти III поясничного позвонка. Нижний угол и нижняя горизон­тальная часть органа соответствуют III–IV поясничному позвон­ку, восходящая — II–III поясничному позвонку.

     Печень покрывает только верхнюю горизонтальную часть duodenum нисходящая часть оказывается свободной. Выше mesocolon transversum двенадцатиперстная кишка покрыта спереди печеные шейкой желчного пузыря, ниже mesocolon — поперечно-ободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами. При этом a. mesenterica sup. проходит справа от flexura duodenojejunalis. Позади duodenum располагаются: вверху — a. gastroduodenalis, ductus choledocus, внизу — ворота правой почки, v. cava inf. Кнаружи от duodenum находится печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри -головка поджелудочной железы.

     Полный перитонеальный покров имеет только pars superior, остальные отделы duodenum имеют брюшинный покров только на своей передней поверхности (т. е. покрыты брюшиной экстраперитонеально). Наиболее плотно фиксирован участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы. Наименее фиксированными участками являются начальный изгиб — ampulla duodeni, конечный изгиб — flexura duodenojejunalis. В этих местах располагаются связки: ligg. hepatoduodenale, hepatorenale, suspensorium duodenalis (связка Трейца). Последняя удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку (m. suspensorius duodeni). Наибольшего внимания заслуживает lig. hepatoduodenale, так как в ней расположены: спереди и слева — общая печеночная артерия, спереди и справа — общий желчный проток, сзади — воротная вена.

     Основными источниками кровоснабжения являются a. a. pancreaticoduodenalis sup. (из a. mesenterica sup.). Отток венозной крови в воротную вену происходит по v. v. pancreaticoduodenalis sup. et inf.  (передних и задних). Лимфа оттекает в узлы, расположенные в забрюшинном пространстве между аортой и нижней полой веной. Иннервация осуществляется ветвями чревного, печеночного, верхнего брыжеечного сплетения и блуждающими нервами.

 

ТОНКАЯ КИШКА

     Под наименованием тонкой кишки (intestinum tenue) принято рассматривать лишь часть тонкой кишки, снабженную брыжей­кой. Intestinum tenue делят на тощую (intestinum jejunum) и под­вздошную (intestinum ileum), между которыми нет четкой грани­цы. Двенадцатиперстная кишка, входящая в состав тонкой кишки, резко отличается своим строением и функцией, поэтому она была рассмотрена отдельно.

     Стенка тонкой кишки состоит из трех слоев: наружного - серозного, среднего - мышечного и глубокого — слизистого. В слизистой оболочке необходимо отметить наличие ворсинок, пейеровых бляшек, солитарных фолликулов. В просвете тонкой кишки завершается процесс переваривания пиши и происходит всасывание продуктов расщепления. Нервно - мышечный аппа­рат среднего слоя стенки кишки обеспечивает ее перистальтику.

     Длина тонких кишок у взрослых колеблется от 6 до 6,5 м. У взрослых flexura duodenojejunalis располагается от I до III поясничного позвонка. Ко­нечная часть подвздошной кишки расположена на уровне V по­ясничного — I крестцового позвонка. У взрослых от передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и отделены от тонкой кишки  париетальной брюшиной, а именно: почками, нижней частью двенадцатиперстной кишки, нижней полой веной, брюшной аортой. Сверху тонкие кишки соприкасаются с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу кишки, спускаясь в полость таза, лежат у мужчин между сигмовидной и прямой кишкой (сзади) и мочевым пузырем (спереди); у женщин — между сигмовидной и прямой кишкой (сзади), маткой и мочевым пузырем — спереди.

     Тонкая кишка покрыта брюшиной интраперитонеально. Тонкая кишка является весьма подвижным органом, так как имеет брыжейку (mesenterium). Mesenterium  представляет собой дупликатуру брюшины, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. В ней выделяют корень брыжейки (место прикрепления к задней стенке брюшной полости) и свободный край (к которому прикреплена тонкая кишка). Корень брыжейки у взрослых начинается на уровне II поясничного позвонка, спускается косо вниз и вправо до уровня articulatio sacroiliaca dextra. Длина корня брыжейки у взрослых от 15 до 23 см. Длина свободного края брыжейки колеблется в пределах 370—590 см.

     Кровоснабжение осуществляется a. mesenterica sup.,  которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) к тонкой кишке. Проходя между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие аркады. Вены тонкой кишки являются ветвями v. mesenterica sup.. и принадлежат к системе v. portae. Лимфоотток происходит в многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (количество их достигает 20), расположенные вдоль брыжеечного края кишки, по ходу ветвей a. mesenterica sup., в корне брыжейки. Иннервация тонкой кишки осуществляется блуждающими нервами, ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Кроме того, в стенке кишки заложена ауэрбаховское (в мышечном слое) и мейснеровское (в подслизистой оболочке) сплетения.

 

ТОЛСТАЯ КИШКА

     Толстая кишка (intestinum crassum) представляет собой конеч­ный отдел пищеварительной трубки, берущий начало от илеоцекального соединения и заканчивающийся прямой кишкой с анальным каналом. Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м. Отре­зок толстой кишки между слепой и прямой кишкой называют ободочной вследствие ее конфигурации. В ней различают восхо­дящую (colon ascendens), поперечную (colon transversum), нисходя­щую (colon descendens), сигмовидную (colon sigmoideum), ободоч­ную кишку. Стенка толстой кишки имеет те же слои, что и тонкая кишка. На серозном слое толстой кишки имеются отли­чительные особенности: вздутия (haustra), ленты (tenia), жировые привески (appendices epiploicae). Слизистая оболочка толстой кишки не имеет ворсинок и пейеровых бляшек. На месте впаде­ния тонкой кишки в толстую имеется заслонка (valva ileocecalis) состоящая из кольцевой мускулатуры.

     Аппендикулярный отросток (processus vermiformis) является при­датком слепой кишки, его длина составляет от 2 до 24 см. Возможны следующие по­ложения червеобразного отростка: 1) переднее, когда отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) лате­ральное, когда отросток находится в правом боковом канале: 4) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз в полость малого таза; 5) восходящее, или подпеченочное; 6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки: 7) наиболее редко — забрюшинное, когда отросток расположен в ретроперитонеальной клетчатке.

     Слепая кишка (coecum) и червеобразный отросток (processus vermiformis) расположены в правой подвздошно-паховой облас­ти. Основание pr. vermiformis проецируется либо в точке Мак-Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью lin. spinoumbilicalis, или в точке Ланца, которая находится на lin. bispinalis справа, на границе между наружной и средней ее третью. Сзади слепая кишка прилегает к   m. iliopsoas, спереди прикрыта петлями тонкой кишки; внутренним краем кишка примыкает к правому мочеточнику через брюшину. Appendix пе­ресекает у мужчин a. testicularia, у женщин – a. ovarica и a. iliaca externa. При низком расположении отросток может соприкасать­ся с мочевым пузырем или прямой кишкой; у женщин — с пра­вым яичником и маточной трубой. При ретроцекальном поло­жении отросток может достигать висцеральной поверхности печени, при ретроперитонеальном положении он погружен в толщу забрюшинной клетчатки и находится на уровне правой почки.

     Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) располагается в правой боковой области живота. Наиболее постоянно место перехода слепой кишки в восходящую. Оно располагается на уровне V поясничного позвонка. Сзади восходящей кишки рас­полагаются мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с передне-боковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая печеночная кривизна (flexura colica dex.) лежит в пра­вом подреберье. Flexura colica dextra располагается на уровне II поясничного позвонка. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, кнутри она соприкасается с дном желчного пузыря.

     Поперечная ободочная кишка (colon transversum) своим началь­ным отделом располагается в правом подреберье, затем перехо­дит в собственно подчревную и пупочную области и конечной своей частью заканчивается в левом подреберье, где переходит в селезеночную кривизну. Colon transversum крайне непостоянна. Поэтому судить о ее скелетотопии можно лишь по линии при­крепления корня ее брыжейки к задней брюшной стенке, что со­ответствует I поясничному позвонку. Вверху кишка граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка, селе­зенкой, внизу — с петлями тонкой кишки, спереди — с большим сальником и передней брюшной стенкой, сзади — с двенадцати­перстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены париетальной брюшиной. Левая (селезеночная) кривизна (flexura colica sin.) находится в левом подреберье. Flexura colica sin. может быть расположена на уровне от VII до IХ ребра. Вверху селезеночная кривизна подхо­дит к нижнему полюсу селезенки, сзади примыкает к левой поч­ке, отделенной от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

     Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) находится в левой боковой области живота. Colon descendens располагается между I и V поясничными позвонками. Сзади кишки располага­ются мышцы задней брюшной стенки и наружный край левой почки; спереди — петли тонкой кишки.

     Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) находится в левой подвздошной и надлобковой областях. Colon sigmoideum — наиболее подвижный отдел ободочной кишки. Отношение ее к ске­лету определяют по уровню расположения корня ее брыжейки, что соответствует IV поясничному — III крестцовому позвонкам. Сзади сигмовидной кишки располагаются m. iliopsoas, a. et v. iliaca com., спереди — петли тонкой кишки.

     В подавляющем большинстве случаев 92% coecum и proc. vermiformis имеют полный брюшинный покров (интраперитонеальное покрытие). Colon ascendens и descendens обнару­живают одинаковое отношение к брюшине, оба они имеют мезоперитонеальное покрытие, так как их задняя стенка грани­чит с забрюшинной тканью. Colon transversum и sigmoideum по­крыты брюшиной интраперитонеально. Поперечно ободочная и сигмовидная кишки имеют длинные брыжейки и вследствие этого обладают значительной подвижностью. У слепой кишки обычно брыжейки нет. Colon ascendens et descendens малоподвижны, редко могут иметь брыжейку. Ободочная кишка удерживается связками: ligg. hepatocolicum, phrenicocolicum sin. et dex. (послед­няя встречается в 1/3 случаев), со licolienale, cystocolica.

     Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями a. a. mesenterica sup. et inf.  Первая дает ветви: 1) a. iliocolica, которая снабжает червеобразный отросток, слепую кишку и верхнюю плеть восходящей кишки; 2) a. colica dex. снабжает восходящую кишку, печеночную кривизну и начальный отдел поперечно-ободочной кишки; 3) a. colica media снабжает правую половину поперечно-ободочной кишки. От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sin., снабжающая левую половину поперечно-ободочной кишки, селе­зеночную кривизну и нисходящую ободочную кишку; 2) a. a. sigmoidea, идущая к сигмовидной кишке. Вены сопровождают арте­рии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, располо­женные по ходу артерий, снабжающих кишки. Иннервация осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

 

ПРЯМАЯ КИШКА

     Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Длина ее колеблется в пределах 13—16 см. Различают 2 отдела rectum: тазовый и промежностный; границей между ними являет­ся диафрагма таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную и ампулярную части. Промежностный отдел называют заднепроход­ным каналом, заканчивающимся заднепроходным отверстием. Прямая кишка образует искривление влево во фронтальной плоскости. Изгибы в сагиттальной плоскости соответствуют ис­кривлениям крестца и копчика. Форма прямой кишки у взрос­лого человека S-образная.                    

     Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. Продольные складки (collumne anales) ограничивают анальные пазухи. Наружный жом прямой кишки (m. sphincter ani externus) расположен в окружности заднепроходно­го отверстия. На расстоянии 3—4 см от него кольцевые мышечные волокна, <