Утверждены решением Пленума правления Национального научного об- щества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

Предисловие

Разработан:	ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
Внесен:	ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
Принят и введен в действие:	Утвержден на заседании Пленума правления Национального научного общества инфек- ционистов 30 октября 2014 года
Введен впервые:	2015 г.
Отредактирован:

Код протокола

91500.	11.	В25 В25.0+ В25.1+ В25.2+ В25.8 В25.9 В27.1 Р35.1	01	-	2014

 

91500.	Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ
11.	Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
В25 В25.0+ В25.1+ В25.2+ В25.8 В25.9 В27.1 Р35.1	Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования
01	Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99
2014	Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

 

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения. По- рядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пере- смотра существующих.

Содержание

1	Область применения			8
2	Термины, определения и сокращения			8
3	Нормативные ссылки			9
4	Общие положения			11
	4.1	Определение и понятия		15
	4.2	Этиология и патогенез		17
	4.3	Классификация и клиническая картина		19
	4.4	Общие подходы к диагностике		25
	4.5	Клиническая дифференциальная диагностика заболевания		26
	4.6	Эпидемиологическая диагностика		26
	4.7	Лабораторная диагностика ЦМВИ		27
	4.8	Инструментальная диагностика		31
	4.9	Специальная диагностика		32
	4.10	Обоснование и формулировка диагноза		33
	4.11	Лечение		33
	4.11.1	Общие подходы к лечению пациентов с цитомегаловирусной болез- нью		33
	4.11.2	Методы лечения		33
	4.11.3	Этиотропная терапия		34
	4.12	Реабилитация		36
	4.13	Диспансерное наблюдение		36
	4.14	Общие подходы к профилактике		37
	4.15	Организация оказания медицинской помощи		37
	4.15.1	Организация оказания медицинской помощи пациентам с цитомега- ловирусной болезнью, цитомегаловирусным мононуклеозом		37
	4.15.2	Организация оказания медицинской помощи беременным с активной ЦМВИ, цитомегаловирусным мононуклеозом или цитомегаловирус- ной болезнью		38
5	Характеристика требований			39
	5.1	Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь при цитомегаловирусном мононуклеозе и ЦМВБ легкой степени тяжести )		39
		5.1.1	Критерии и признаки определяющие модель пациента	39
		5.1.2	Требования к диагностике в амбулаторных условиях	39
		5.1.3	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диаг- ностических мероприятий	40
		5.1.4	Требования к лечению в амбулаторных условиях	41
		5.1.5	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях	41
		5.1.6	Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях	41
		5.1.7	Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях	42
		5.1.8	Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации	42
		5.1.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процеду- рам	42
		5.1.10	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола	42
		5.1.11	Возможные исходы и их характеристика	42
	5.2	Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная ме- дико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-		43

санитарная помощь)
	5.2.1	Критерии и признаки определяющие модель пациента	43
	5.2.2	Требования к диагностике в амбулаторных условиях	43
	5.2.3	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диаг- ностических мероприятий	48
	5.2.4	Требования к лечению в амбулаторных условиях	49
	5.2.5	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях	49
	5.2.6	Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях	49
	5.2.7	Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях	49
	5.2.8	Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации	50
	5.2.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процеду- рам	50
	5.2.10	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола	50
	5.2.11	Возможные исходы и их характеристика	50
5.3	Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная ме- дицинская помощь при ЦМВИ средней степени тяжести, стационарная)		51
	5.3.1	Критерии и признаки определяющие модель пациента	51
	5.3.2	Требования к диагностике в условиях стационара	51
	5.3.3	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диаг- ностических мероприятий	58
	5.3.4	Требование к лечению в стационарных условиях	59
	5.3.5	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях	59
	5.3.6	Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях	60
	5.3.7	Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях	60
	5.3.8	Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации	60
	5.3.9	Требования к диетическим назначениям и ограничениям	60
	5.3.10	Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процеду- рам	61
	5.3.11	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола	61
	5.3.12	Возможные исходы и их характеристика	61
5.4	Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная ме- дицинская помощь при ЦМВИ тяжелой степени тяжести, стационарная)		62
	5.4.1	Критерии и признаки определяющие модель пациента	62
	5.4.2	Требования к диагностике в стационарных условиях	62
	5.4.3	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диаг- ностических мероприятий	67
	5.4.4	Требования к лечению в условиях стационара	68
	5.4.5	Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях	68
	5.4.6	Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях	68
	5.4.7	Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях	69
	5.4.8	Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации	69
	5.4.9	Требования к диетическим назначениям и ограничениям	69
	5.4.10	Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процеду- рам	70

	5.4.11	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола	70
	5.4.12	Возможные исходы и их характеристика	70
6	Графическое, схематическое представления протокола лечения больных		71
	Алгоритм превентивной терапии ЦМВИ у реципиентов солидных органов		71
7	Мониторинг протокола лечения больных		71
8	Экспертиза проекта протокола лечения больных		71
9	Приложения		72
10	Библиография		73

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая больных ВИЧ-инфекцией)» разработаны:

Фамилии, имена, отчества разра- ботчиков	Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания	Адрес места работы с указанием почто- вого индекса	Рабочий телефон с указанием кода города
Шахгильдян Василий Иосифович	ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспот- ребнадзора, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД, старший науч- ный сотрудник, кандидат медицинских наук	111123, Москва, ул. Новогиреевская 3а	+7(495) 366 05 18
Шипулина Ольга Юрьевна	ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспот- ребнадзора, отдел молеку- лярной диагностики и эпи- демиологии, старший науч- ный сотрудник, кандидат медицинских наук	111123, Москва, ул. Новогиреевская 3а	+7 (495) 974 96 46 доб. 1131
Шестакова Ирина Викторовна	Главный внештатный спе- циалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфек- ционных болезней и эпиде- миологии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдо- кимова" Минздрава России	105275, г. Москва, 8- я ул. Соколиной го- ры, д. 15, корп. АБК	+7(495)365-60-39

 

Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая больных ВИЧ-инфекцией)" предназначен для применения в медицинских органи- зациях Российской Федерации.

 

Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

 

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

 

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении но- менклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистраци- онный № 23010;

 

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохране- ния», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

 

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

 

Приказ Министерства Здравоохранения РФот 1 ноября 2012г. № 572н «Об утверждении по- рядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключе- нием использования вспомогательных репродуктивных технологий)/

 

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для вос- приятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа ис- пользуются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения)	Нормативный документ системы стандартизации в здраво- охранении, определяющий требования к выполнению меди- цинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клиниче- ской ситуации.
Модель пациента	Сконструированное описание объекта (заболевание, син- дром, клиническая ситуация), регламентирующее совокуп- ность клинических или ситуационных характеристик, вы- полненное на основе оптимизации выбора переменных (ос- ложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описа- ния технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма	Совокупность клинических, лабораторных и инструменталь- ных диагностических признаков, позволяющих идентифици- ровать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этио- логией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание	Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных ре- акций и механизмов организма;
Основное заболевание	Заболевание, которое само по себе или в связи с осложне-

	ниями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работо- способности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалид- ности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание	Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необхо- димости оказания медицинской помощи, влияния на работо- способность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или со- стояния	критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их ос- ложнением.
Исходы заболеваний	Медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты)	Исходы заболеваний, социальные, экономические результа- ты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания	Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физио- логического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хрони- ческая недостаточность функции органа или системы орга- нов.
Состояние	Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Клиническая ситуация	Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром	Состояние, развивающееся как следствие заболевания и оп- ределяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяю- щих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клинически- ми проявлениями, общими подходами к лечению, завися- щих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе син- дрома.
Симптом	Любой признак болезни, доступный для определению неза- висимо от метода, который для этого применялся
Пациент	Физическое лицо, которому оказывается медицинская по- мощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Медицинское вмешательство	Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое со-

	стояние человека и имеющие профилактическую, исследова- тельскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерыва- ние беременности;
Медицинская услуга	Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской по- мощи	Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора мето- дов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения за- планированного результата.
Физиологический процесс	Взаимосвязанная совокупная деятельность различных кле- ток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важ- ной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток	Составляющее физиологический процесс свойство, реали- зующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на ле- карственные препараты	Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведе- ния о применяемых при определенном заболевании (син- дроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
В тексте документа используются следующие сокращения:
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ОМС	Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10	Международная классификация болезней, травм, и состоя- ний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ЦМВ	Цитомегаловирус
ЦМВИ	Цитомегаловирусная инфекция
ЛС	Лекарственные средства
ПМУ	Простая медицинская услуга
ОК ПМУ	Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"
МЗ РФ	Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ	Общероссийский классификатор отраслей народного хозяй- ства
ФЗ	Федеральный закон

 

Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая больных ВИЧ-инфекцией)" разработаны для решения следующих задач:

 

· проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

· установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики взрослых больных цитомегаловирусной инфекцией;

· унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи взрослым больным цитомегаловирусной инфек- цией;

· обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

· разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

· обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

· проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными мето- дами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

· выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилита- ции для конкретного больного;

· защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

 

Область распространения клинических рекомендаций (протокола лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая больных ВИЧ-инфекцией)" - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

 

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

 

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую

библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

 

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Консенсус экспертов;

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица 1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни дока- зательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизирован- ных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском система- тических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований слу- чай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследо- вания со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

 

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Ре- зультат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

 

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфоку- сированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стан- дартизации процесса оценки публикаций.

 

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для миними- зации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по мень- шей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках об- суждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

 

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчи- вость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирую- щие общую устойчивость результатов
B	группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчи- вость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оценен- ных, как 1++ или 1+
C	группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, на- прямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчи- вость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оце- ненных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из иссле- дований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабо- чей группы по разработке рекомендаций.

 

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешатель- ства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической прак- тике.

 

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка;

· внутренняя экспертная оценка.

 

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать насколько интерпретация доказа- тельств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в от- ношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

 

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

 

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в резуль- тате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

 

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации дока- зательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным бо- лезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности

«инфекционные болезни» Минздрава РФ 8 октября 2014 г. Предварительная версия была вы- ставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекцио- нистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

 

 

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализи- рованы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и ком- ментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке ре- комендаций сведен к минимуму.

 

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

 

 

Ведение клинических рекомендаций (протокола):

Осуществляется ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Система ведения преду- сматривает взаимодействие со всеми медицинскими организациями, оказывающими меди- цинскую помощь взрослым при инфекционных заболеваниях, а также с организациями, ока- зывающими акушерско-гинекологическую помощь.

 

Определение и понятия

Цитомегаловирусная инфекция (МКБ-10: B25) – хроническая антропонозная ин- фекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патоло-

гического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания (цитомегаловирусная болезнь).

 

Структура заболеваемости

Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения в РФ составляет 73–98%. Забо- леваемость ЦМВИ в г. Москве в 2009 г. составила 0,93 на 100 тысяч населения (у детей в возрасте до14 лет - 3,86, среди взрослого населения - 0,44 на 100 тысяч). В РФ в 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость по цитомегаловирусной инфекцией возросла на 30,5%.

Источник инфекции - человек. Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3-10% - в моче, 5-20% - в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20-60% серопозитивных мате- рей. Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем, до 22 месяцев) ЦМВ в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ. Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно- бытовым путем, который обеспечивается аспирационным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах.

Частота врожденной ЦМВИ составляет 0,2–2,5% среди всех родившихся младенцев. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода. Наибольший риск для плода представляет первичное заражение матери на ранних сроках беременности. В среднем, у 2% (0,7–4%) женщин во время беременности происходит первичное инфицирование, при этом, приблизительно, в 40% (24–75%) случаев инфекция передается плоду. При развитии острой ЦМВИ риск пере- дачи от матери к ребенку зависит от срока гестцации и составляет около 30%, 40% и 70% случаев в первом, втором и третьем триместре, соответственно. Реинфекция или реактивация ЦМВ у матери обуславливает заражение плода значительно реже: 0,2–2,2% случаев. В тоже время, вторичная инфекция (прежде всего, реинфекция) также играет существенную роль в заражении ребенка и значительная часть младенцев с врожденной ЦМВИ рождается матеря- ми, имеющими к моменту беременности антитела класса IgG к ЦМВ.

Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных может служить причиной зараже- ния ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагиналь- ном секрете здоровых беременных составляет от 2-8% до 18–20%. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте матери составляет 50– 57%.

Реализация контактно-бытового пути обеспечивает заражение ЦМВ детей младшего возраста друг от друга в домах ребенка, детских садах, передачу вируса от матери к ребенку и от инфицированного ребенка матери. У матерей, имеющих старшего ребенка в возрасте до 3-х лет или ребенка до 6 лет, посещающего детский сад частота сероконверсии составляет 24% в год. Часота сероконверсии у родителей ребенка в возрасте до 2-х лет, выделяющего ЦМВ, составляет около 50% в год, тогда как у доноров это показатель находится на уровне 2% в год. У взрослых лиц – сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошко-

льных учреждений, родителей детей дошкольного возраста значительно чаще выявляют се- роконверсию (с частотой до 8% в год) и диагностируют острую ЦМВИ.

Критическим периодом заражения ЦМВ является возраст 16–30 лет. При обследова- нии доноров установлено, что у молодых людей частота сероконверсии составляет около 2% в год. В данной группе лиц передача вируса осуществляется главным образом при близком контакте через поцелуи и половым путем.

Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче ви- руса с частотой 0.14 – 10 на 100 доз. Риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией возрастает на 5–12%.

Клинически выраженная ЦМВИ – одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации солидных органов и костного мозга, являясь одной из частых причин дли- тельной госпитализации больных и их смерти (см. Клинические рекомендации "Цитомегало- вирусная инфекция у взрослых пациентов после трансплантации солидных органов").

Клинически выраженная генерализованная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфицией. В международных классификациях ВИЧ-инфекции "цитомегаловирусное поражение органов (за исключением или помимо печени, селезенки, лимфатических узлов) у больного старше 1 месяца» включе- но в переч