Октября 1995 года при учебных водолазных спусках получил ожог щелочью учение-водолаз войсковой части 40145 КСФ матрос Извеков В.Н.1

Расследования происшествия с водолазом, происшедшего 18 октября 1995 года в 23 часа 55минут с учеником-водолазом матросом Извековым Виктором Николаевичем в войсковой части 40145 северного флота.

Комиссия в составе:

председателя комиссии - зам. начальника водолазного специалиста Инспекции УПАСР ВМФ на СФ капитана 3 ранга Смирнова Е.П.:

членов комиссии:

старшего врача - водолазного специалиста инспекции УПАСР ВМФ на СФ подполковника м/с Бурого О.В.,

 начальника медицинской службы войсковой части 40145 майора м/с Цыварева В.А.,

заместителя командира войсковой части 40145 по оперативной работе капитана 2 ранга Павловского Н.И. провела расследование аварийного происшествия.

 

Расследованием происшествия установлено:

1. Сведения о пострадавшем.

Год рождения: 1977 год, место рождения: Орловская область, Орловский район, пос. Истомино. Образование: средне - специальное, специальность - газоэлектросварщик. Место и время получения первоначальной водолазной квалификации: ученик-водолаз войсковой части 40145. Водолазная квалификация: проходит обучение в учебной роте войсковой части 40145 по специальности ВУС-382 "водолаз".

Место и время последней проверки соответствия квалификационным требованиям: приказ командира войсковой части 40145 №380 от 11 сентября 1995 года (допущен к учебным спускам под воду в снаряжении ВСП с аппаратом ИДА-71п).

Водолазный стаж: не имеет, количество учебных спусков-2, установленная глубина - 20 метров.

Дата и глубина последнего спуска до происшествия: 17 октября 1995 года, 2 метра.

Заключение лица, осуществляющего медицинское обеспечение, о допуске к спуску: здоров, допущен к спускам под воду.

2. Сведения о выполняемой водолазной работе (спуске).

Цель выполненной работы (спуска): отработка учебных водолазных спусков.

Кем планировалась работа: согласно плана боевой подготовки войсковой части 40145.

Руководитель работ: заместитель командира войсковой части 40145 по водолазной службе, старший водолазный специалист капитан 2 ранга Морозов А.И. Допуск к руководству водолазными работами: приказ командира войсковой части 40145 № 424 от 16 октября 1995 года (акт ВКК войсковой части 30899 №21 от 21 декабря 1994 года).

Командир спуска: командир взвода учебной роты, офицер-водолаз, старший лейтенант Мороз В.П. Приказ командира войсковой части 30899 №17 от 25 января 1995 года.

Лицо, осуществляющее медицинское обеспечение спуска: врач-физиолог войсковой части 40145 старший лейтенант м/с Амиров Р.Р. Приказ командира войсковой части 30899 №17 от 25 января 1995 года.

Сведения о страхующем и обеспечивающих водолазный спуск: матрос Крайников А.М., матрос Меринов А.А., ученик-водолаз Корнилов Д.В.

3. Сведения о применявшемся водолазном снаряжении

При отработке учебных спусков матросом Извековым В.Н. использовалось снаряжение ВСП с аппаратом ИДА-71п №1163. Причиной происшествия явилось негерметичное соединение патрубка выдоха дыхательного мешка к регенеративной коробке, заряженной веществом О-3.

4. Обстановка происшествия

В соответствии с приказом командира войсковой части 40145 № 424 от 16 октября 1995 года и планом водолазных работ в период с 23.00 часов 18 октября до 04.00 часов 19 октября с.г. проводились учебные водолазные спуски в центральном плавательном бассейне г. Мурманска. Глубина места спуска 2 метра, температура воды +20⁰С, температура воздуха +26⁰С.

5. Обстоятельства происшествия.

Матрос Извеков В.Н. 18 октября 1995 года в послеобеденное время произвел подготовку и сборку аппарата ИДА-71п №1163 (приказ о закреплении аппарата №381 от 11 сентября 1995 года) самостоятельно в водолазном посту части. Подготовка водолазного снаряжения со стороны старшего инструктора-водолаза не осуществлялась. Отдых матросу ИЗВЕКОВУ В.Н. перед водолазным спуском был предоставлен с 20.00 до 22.00 часов 18 октября 1995 года.

После проведенного инструктажа руководителем водолазных работ капитаном 2 ранга МОРОЗОВЫМ А.И., ученик-водолаз ИЗВЕКОВ В.Н. приступил к проведению рабочей проверки аппарата ИДА-71п №1163. Контроль за проведением рабочей проверки аппарата проводил командир спуска старший лейтенант МОРОЗ и старший инструктор-водолаз мичман ГИТАЛОВ не осуществляли.

После выполнения рабочей проверки аппарата ИДА-71п, матрос ИЗВЕКОВ доложил командиру спусков и расписался в журнале водолазных работ о результатах проведенной проверки.

Командир спуска, проверив герметичность клапанов вдоха и выдоха, клапанной коробки аппарата, дал разрешение на спуск ученика-водолаза Извекова. Руководитель водолазных работ капитан 2 ранга Морозов на момент аварийной ситуации на месте спуска отсутствовал. Обеспечивающим на сигнальном конце был поставлен ученик-водолаз матрос Корнилов (матрос Корнилов по журналу водолазных работ находился под водой вместе с матросом Извековым в одно и тоже время)

При нахождении в воде ученик-водолаз Извеков неоднократно пытался заглубиться, но из-за постоянного заполнения дыхательного мешка ему это не удавалось. Страхующий водолаз матрос Меренов, увидев безрезультатные попытки матроса Извекова заглубиться, посоветовал ему оттянуть полумаску гидрокомбинезона и стравить воздух из подшлемного пространства. Матрос Извеков спустился под воду и проплыв несколько метров, почувствовал резкий привкус во рту, после чего подплыл к бортику бассейна и позвал на помощь.

Обеспечивающий ученик-водолаз Корнилов и страхующий водолаз подняли аварийного водолаза из воды, переключили клапанную коробку на атмосферу, открыли разъем шлема гидрокомбинезона. Полумаска гидрокомбинезона была заполнена щелочной пеной, изо рта матрос Извеков сплевывал кровяную пену. Подошедший обеспечивающий врач-спецфизиолог старший лейтенант м/с Амиров Р.Р. оказал первую помощь пострадавшему: промыл полость ротоглотки пресной водой, раствором борной кислоты и раствором соды, ввел внутримышечно анальгин 2 мл, 2 мл 2% раствора папаверина, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, отвел в душ. В этот момент была произведена разборка аппарата ИДА-71п №1163 водолазом-учеником Корниловым и водолазом Мереновым., при которой было обнаружено, что накидная гайка патрубка выдоха дыхательного мешка была не зажата на регенеративной коробке, заряженной веществом О-3.

Общее состояние матроса ИЗВЕКОВА оставалось удовлетворительным. Руководитель водолазных работ капитан 2 ранга Морозов водолазные спуски не прекратил, аппарат ИДА-71п №1163 не опечатал, журнал водолазных работ не изъял.

При возвращении в часть состояние матроса Извекова ухудшилось. После прибытия в часть начальника медицинской службы майора Цыварева и осмотра пострадавшего было принято решение о госпитализации матроса Извекова в войсковую часть 20226.

После консультации лор-специалиста, хирурга и проведенной фиброгастроэндоскопии был поставлен диагноз: пероральный химический ожог (щелочью) пищевода, желудка, слизистой полости рта, глотки, трахеи, бронхов. Состояние средней тяжести. Пострадавший помещен в реанимационное отделение войсковой части 20226.

6. Заключение

Данное происшествие произошло в результате низкой организации проведения учебных водолазных спусков в войсковой части 40145:

- командование учебными водолазными спусками было возложено на старшего лейтенанта Мороз, который имеет квалификацию "офицер-водолаз" (нарушение статьи 208 ПВС ВМФ-85, часть 1);

- подготовка водолазного снаряжения, контроль за рабочей проверкой снаряжения обучаемых старшим инструктором-водолазом мичманом Гатиловым не проводилась (нарушение статей 208, 209 ПВС ВМФ-85, часть I);

- у места проведения учебных водолазных спусков отсутствовала дежурная водолазная барокамера (нарушение статьи 210 ПВС ВМФ-85, часть I);

- руководитель водолазных работ капитан 2 ранга Морозов не прекратил проведение водолазных спусков, журнал водолазных работ и аппарат ИДА-71п не изъял, не организовал своевременную доставку пострадавшего в госпиталь;

- руководитель водолазных работ капитан 2 ранга Морозов в момент происшествия отсутствовал на месте проведения водолазных спусков (нарушение статьи 99 ПВС ВМФ-85, часть I);

- командир учебных водолазных спусков старший лейтенант Мороз безопасность спусков не контролировал, журнал водолазных работ вел с приписками и исправлениями (нарушение статьи 55 ПВС ВМФ-85, часть I);

- врач-спецфизиолог старший лейтенант медицинской службы Амиров Р.Р. не дал своевременной рекомендации о госпитализации матроса Извекова.

Расследование по данному происшествию проводилось через 5 дней после аварийного случая ввиду несвоевременного доклада со стороны УПАСР СФ в инспекцию УПАСР ВМФ на СФ. Экспертиза аппарата ИДА-71п №1163 не проводилась ввиду разборки аппарата на месте спуска.

УПАСР СФ в расследовании данного аварийного происшествия с учеником-водолазом не приняло.

 

14 октября 1995 года при самовольном использовании снаряжения погиб старшина команды мотористов БДК "Вилков" ТОФ мичман ИСУЛЬПА В.А.1

 

14 октября 1995 года при плавании в снаряжении СВУ-3 на глубине 3 метра погиб мичман Исульпа Валерий Антонович, 1968 года рождения, старшина команды мотористов БДК "Вилков" ТОФ.

Причина гибели: Использование незаряженного аппарата в результате получения баротравмы с потерей сознания и последующим утоплением. Мичман Исульпа не имел водолазной квалификации и допуска к спускам под воду.

 

Год

2 апреля 1994 года при спусках в снаряжении с аппаратом ИДА - 71у погиб водолазный специалист лейтенант Ткаченко А.Л. (КСФ).1

2 апреля 1994 года под руководством капитана 2 ранга Анисимова В.Л. в губе Замогильная проводились несанкционированные водолазные спуски с целью сбора гребешков.

Водолазы Котельников и Ткаченко перед спуском под воду самостоятельно надели гидрокомбинезоны УГК-3 и дыхательные аппараты ИДА-71у, после чего их осмотр никем не производился.

В 13 часов 30 минут офицеры Котельников и Ткаченко с берега ушли под воду без какой-либо страховки и осуществляли сбор гребешков на глубине 15-17 метров подольдом.

Примерно через полчаса после начала спуска капитан-лейтенант Котельников вышел на берег.

Через 15-17 минут после этого, проявив беспокойство, Котельников вновь спустился под воду и, на глубине 10 метров на расстоянии 25-30 метров от берега, подо льдами, нашел лежащего на дне на спине без движения лейтенанта Ткаченко с раскрытым головным замком объемного шлема.

После поднятия тела без признаков жизни в шлюпку, было установлено, что верхний разъем гидрокомбинезона расстегнут, и он заполнен водой.

Здесь же гидрокомбинезон был разрезан и снят вместе с дыхательным аппаратом.

По заключению судебно-медицинской экспертизы трупа Ткаченко смерть наступила от утопления.

Комиссией УПАСР СФ проведена техническая экспертиза аппарата ИДА-71у №1395 и гидрокомбинезона УГК-3, которая установила:

- давление в кислородном баллоне по манометру 102 кг/см²;

- к дыхательному мешку подсоединены одновременно две коробки с ХПИ, в одном патроне СО₂ - 20 литр/кг, в другом - 30 литр/кг;

- линия выдоха негерметична вследствие некачественной сборки клапанной коробки, т.к. крестовина клапана выдоха не зафиксирована на клапанной коробке;

- клапанная коробка на четверть открыта на атмосферу;

- клапан выдоха не герметичен;

- установочное давление редуктора без расхода - 4,0 кг/см² (положено - 4,6 кг/см²); с расходом - 3.3 кг/см² (положено - 4,2 кг/см²);

- сопротивление легочного автомата при отсосе 1 л/мин - 20 мм вод.ст. (положено от 95 до 140 мм вод. ст.);

- герметичный замок головного шлема исправен, герметичен.