Хирургическое лечение язвенного колита.

Залог успеха проводимой консервативной терапии - правильное лечение. Тем не менее, только в 70-90%, по данным различных авторов, консервативная терапия оказывается эффективной. Соответственно удельный вес хирургического лечения достигает 30%. До 1980 года стандартом оперативного вмешательства была субтотальная колэктомия с одноствольной илеостомой или формированием илеоректоанастомоза с резервуаром и без него. Однако в оставшейся культе прямой кишки, порядка 20 см, а в случае оставленной части сигмовидной кишки около 30 см, продолжалось воспаление. Это в ряде случаев приводило к развитию рака культи оставленной толстой кишки. В настоящее время «золотым» стандартом стала хирургического лечения стала колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА). Таким образом, достигается относительно удовлетворительная функция, с частотой стула около 4-8 раз в сутки. Средний объем выделяемого кала в сутки достигает 700 мл, что в 3,5 раза больше чем у здорового человека (200 мл/сут). Тем не менее, по данным литературы, в 3,5-10% приходится прибегать к последующему удалению резервуара.

Существуют показания для хирургического лечения язвенного колита (ЯК), в соответствие с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК):

1. Неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость);

2. Кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

 

 

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют:

1.  Гормональная резистентность:

а. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течение более чем 7 дней;

б. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона, в течение 4 недель.

2.  Гормональная зависимость:

а) Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения;

б) Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркап- топурин) в 40-55% случаев. Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров.

Существуют кишечные осложнения ЯК, при развитии которых показана экстренная операция. К ним относятся:

1. Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови/ сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция.

2. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).

a) При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;

б) Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг преднизолона/сутки, инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия.

3. Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.

Существует несколько возможных вариантов хирургического лечения ЯК:

1. Операции с выведением постоянной илеостомы:

Тотальная колэктомия с одноствольной илеостомой по Бруку;

2.  Операции с восстановлением дефекации через задний проход:

а) с формированием илеоанального резервуарного анастомоза, в 2 этапа: 1 этап – колпроктэктомия с ИАРА и петлевой илеостомой по Торнболлу, 2 этап – закрытие илеостомы;

б) с формированием илеоанального резервуарного анастомоза, в 3 этапа: 1 этап – тотальная колэктомия с одноствольной илеостомой по Бруку, 2 этап – проктэктомия с формированием ИАРА и петлевой илеостомой по Торнболлу, 3 этап - закрытие илеостомы;

в) Субтотатльная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (выполняется в исключительных случаях!).

 

В настоящее время полностью отказались от выполнения субтотатльной резекции ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза. Как говорилось выше, это связано с продолжающимся воспалительным процессом в культе оставленной толстой кишки и риском развития рака. Кроме этого оставленная часть прямой кишки, может способствовать развитию воспаления в тонкой кишке (резервуаре тонкой кишки). В связи с этим на практике чаще выполняется трехэтапный вариант хирургического лечения язвенного колита. Следует отметить, что за последние 3 года необходимость проведения хирургического лечения ЯК резко возросла, несмотря на применение биологической терапии. Как следует из клинических рекомендаций, применение миниинвазивных методов хирургического лечения ЯК не является противопоказанием. Лапароскопический доступ является операцией выбора. Таким образом, при выставлении показаний к хирургическому лечению ЯК проводится лапароскопическая колэктомия с выведением одноствольной илеостомы по Бруку. Противопоказаниями для лапароскопической операции являются общепринятые для других видов лапароскопических вмешательств. Среди них следует отметить крайне тяжелое состояние больного, полиорганную недостаточность, спаечную болезнь брюшины (СББ). Последняя не является абсолютным противопоказанием. Более того, возможность выполнения в этом случае лапароскопической операции должна быть приоритетной из-за высокого риска развития спаечной болезни на последующих этапах. Каловый перитонит на фоне перфорации толстой кишки также не является абсолютным противопоказанием для лапароскопической операции т.к. возможность санации всех этажей брюшной полости не уступает таковым при лапаротомии, а выполнение лапароскопических программируемых санаций является предпочтительной.

1 этап – лапароскопическая колэктомия с одноствольной илеостомой по Бруку (техника выполнения). Положение больного на операционном столе с разведенными ногами. Поскольку при данном вмешательстве осуществляется работа во всех этажах брюшной полости хирургу приходится менять свое расположение: слева, справа от больного и между ног больного. Основной проблемой при таких операциях является размещение монитора. Выходом из данной ситуации является два монитора подвешенные к потолку. Операция начинается с трансумбиликального троакарного лапароцентеза и установления 2-х 10 мм троакаров в эпигастрии и левой подздвошной области и 1-12 мм троакара в правой подвздошной области на месте предстоящей илеостомы. Дополнительно возможно установить 1-5 мм троакар для помощи ассистента в левом подреберье. Если операция выполняется по поводу язвенного колита не осложненного раком толстой кишки предполагается латеромедиальная мобилизация толстой кишки начиная как с сигмовидной кишки против часовой стрелки так и со слепой кишки по направлению часовой стрелки. Принципиальным является этап мобилизации поперечно-ободочной кишки, поскольку встает вопрос о сохранении большого сальника. Оптимальным его сохранение, хотя это удлиняет продолжительность операции. Кроме этого, есть риск развития некроза пряди сальника при нарушении его питания, на что следует обращать внимание во время операции. В случае развившейся малигнизации при ЯК все требования по выполнению операции такие же, как и при раке толстой кишки, основным из которых является медиалатеральная мобилизация толстой кишки начиная с того участка, где подтверждена малигнизация с высоким раздельным клипированием и пересечением брыжеечных артерий и вен. После завершения мобилизации ободочной кишки дистально кишка пересекается с помощью линейного сшивающего аппарата типа Endo GIA производства Covidien (США) диаметром 12 мм на уровне промонториума. Затем дистальный конец кишки берется мягким зажимом и извлекается через доступ в правой подвздошной области. Для этого приходится расширить рану на уровне апоневроза (кожа не разрезается!) для беспрепятственного извлечения из брюшной полости. Проксимально кишка пересекается экстракорпорально на уровне подвздошной кишки на 10 см от илеоцекального клапана. При формировании илеостомы важно ушить дефект апоневроза до размеров кишки для профилактики развития эвентрации и стомальной грыжи. Не менее важным является исключить возможность перекрутить брыжейку тонкой кишки против часовой стрелки, что в последующем приведет к завороту тонкой кишки вокруг стомы с острой кишечной непроходимостью. Для этого проводится дополнительный лапароскопический визуальный контроль после формирования стомы, при этом необходимо убедиться что приводящая тонкая кишка без перекрута свободно спускается в малый таз слева от стомы. Дренирование после такой операции не является обязательным и проводится по усмотрению хирурга в виде микроирригатора введенного через левый троакар. На илеостому наклеивается послеоперационный колоприемник После выполненного вмешательства важно внимательно осмотреть макропрепарат до фиксации фармалином, оценить объем удаленной кишки, степень выраженности воспалительных изменений и др., подозрительные на малигнизацию участки необходимо отметить для выполнения прицельного гистологического исследования.

В послеоперационном периоде пациент переводится в отделение хирургической реанимации, где находится не менее одних суток и получает интенсивную инфузионную, антибактериальную, противоязвенную терапию. Важным моментом является продолжить проводимое лечение ГКС, в случае если больной их получал более одного месяца. До начала энтерального приема ГКС парэнтерально назначается доза 2 мг/кг веса независимо от дозы получаемой до операции или (при приеме внутрь) не менее 20 мг преднизолона). Если прием преднизолона был менее одного месяца возможно отменить препарат сразу после операции. После операции энтеральное питание начинается через сутки (под контролем работы илеостомы), начиная с жидкости, затем жидкой пищи, через месяц рекомендуется обычное питание с учетом имеющейся илеостомы.

Рис. 6. Положение больного на операционном столе, черными стрелками показано расположение хирурга и монитора во время разных этапов мобилизации ободочной кишки. Ассистент (камермен) находится либо сзади и слева или рядом с хирургом.

Рис. 7. Вид больного язвенным колитом до операции	Рис. 8. Вид больного после лапароскопической колэктомии с одноствольной илеостомой по Бруку
Рис. 9. Удаленный макропрепарат – вид снаружи	Рис. 10. Удаленный макропрепарат – вскрыт просвет ободочной кишки

После перенесенного 1 этапа хирургического лечения и стабилизации состояния показано решение вопроса о выполнении второго этапа. Для этого пациент должен быть в удовлетворительном состоянии, раны после предшествовавшей операции должны зажить, лабораторные показатели должны находиться в пределах нормы. Обычно для этого требуется не менее 1,5-3 месяцев. Для решения вопроса о возможности формирования резервуара необходимо убедиться в удовлетворительной функции запирательного аппарата прямой кишки (у ряда пациентов на фоне язвенного колита развивается параректальный свищ). Также, если пациентка молодого возраста планирует беременность, необходимо предупредить о возможном бесплодии после формирования резервуара, по данным литературы 30-70%. Что, однако не является противопоказанием для резервуара. Именно в этом случае допускается выполнить восстановление кишечной непрерывности путем формирования илеоректального анастомоза с оставлением культи прямой кишки. Кроме этого противопоказанием для ИАРА является рак толстой кишки. В случае если после первого этапа операции по данным гистологического исследования не удается исключить болезнь Крона (в этих случаях ставится недифференцированный колит, около 10%) пациент должен быть предупрежден о повышенном риске развития резервуарита в последующем. Принципиальным является условие выполнения второго этапа операции в специализированном учреждении!

2 этап – лапароскопическая проктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом с выведением петлевой илеостомы по Торнболлу (техника выполнения). Если первым этапом выполнялась лапароскопическая операция, необходимо, по возможности, второй этап сделать также лапароскопически. Положение больного на операционном столе такое же как при первом этапе. И хирург, и ассистент находятся справа от больного. Операция начинается с трансумбиликального доступа. После создания напряженного карбоксиперитонеума решается вопрос о возможности выполнения лапароскопической операции. После чего илеостома иссекается из передней брюшной стенки, край стомы отсекается, кишка помещается в брюшную полость, через образовавшуюся рану устанавливается 12 мм троакар, кроме этого на уровне пупка справа вводится 1-10 мм троакар для левой руки хирурга. Слева от пупка вводится 1-5 мм троакар для ассистента. При необходимости спайки рассекаются, находится культя прямой кишки, берется мягким зажимом. Затем начинается мобилизация прямой кишки. Следует отметить, что при ЯК нет необходимости работать в эмбриональных слоях с сохранением целостности мезоректума, если это не рак толстой кишки развившийся на фоне ЯК. Более того тотальной мезоректумэктомии возрастает риск повреждения вегетативных нервных сплетений, даже при нервосберегающем подходе. В связи с этим, возможно выполнить проктэктомию в слое мезоректальной клетчатки, не выходя за пределы мезоректума. В этом случае операцию лучше выполнять с использованием ультразвуковых ножниц, позволяющих проводить операцию практически бескровно. Выполнив мобилизацию прямой кишки до анального канала кишка пересекается на уровне не более 2 см выше зубчатой линии при помощи линейного сшивающего аппарата типа Endo GIA производства Covidien (США), под контролем пальца введенного в анальный канал. После этого рана 12 мм троакара расшивается, прямая кишка извлекается из брюшной полости, затем извлекается тонкая кишка и формируется тонкокишечный J-резервуар при помощи трех 45 мм кассет линейного сшивающего аппарата с установкой головки циркулярного сшивающего аппарата в кисетный шов. Сформированный резервуар погружается в брюшную полость, рана герметизируется, формируется илеоанальный резервуарный анастомоз бок в конец. После этого проводится пневмопроба на герметичность циркулярного анастомоза, а на месте имевшейся одноствольной илеостомы, выводится петлевая илеостома по Торнболлу с теми особенностями, что и при первом этапе вмешательства. Если оставляется более 2 см слизистой прямой кишки с формированием ручного анастомоза, авторы рекомендуют выполнить мукозэктомию слизистой прямой кишки. Операция заканчивается наклеиванием калоприемника. Особенности ведения послеоперационного периода такие же как и после первого этапа.

Рис. 11. Вид больного до 2 этапа-проктоэктомии	Рис. 12. Сформированный J-резервуар
Рис. 13. Вид больного после лапароскопической проктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом и петлевой илеостомой по Торнболлу	Рис. 14. Вид слизистой удаленной прямой кишки.

 

Возможность выполнения 3 этапа – закрытия илеостомы рассматривается после заживления илеоанального анастомоза, обычно не ранее чем через 1,5-2,5 месяца после второго этапа. Предварительно пациент проводит гидротренировку резервуара при помощи водного настоя ромашки введенного через задний проход. С учетом жидкого тонкокишечного содержимого хирург и пациент должны быть уверены в состоятельности резервуарной и запирательной функции (пациент должен удерживать не менее 150 мл воды не менее 15 минут). Кроме этого у пациента не должно быть непроизвольных выделений из заднего прохода во время сна. Перед восстановительной операцией больному производится резервуароскопия с целью оценки состояния слизистой, а также компьютерная томография с контрастным исследованием и ЗD-реконструкцией. Закрытие стомы осуществляется без каких-либо особенностей. Для формирования анастомоза рекомендуется однорядный непрерывный шов резорбируемой монофиламентной нитью 3-4-0.

Рис. 15. Контрастированная культя прямой кишки после первого этапа хирургического лечения (КТ с 3D)	Рис. 16. Тонкокишечный J-резервуар низведенный в малый таз после второго этапа хирургического лечения (КТ с 3D).

 

Пациенты перенесшие колпроктэктомию с формированием ИАРА нуждаются в наблюдении и при необходимости проведения резервуароскопии с биопсией слизистой изучаемой на предмет дисплазии. При развитии резервуарита у пациентов отмечается диарея, болевой синдром, патологические выделения из заднего прохода, повышение температуры. Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать резервуарит как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ–резистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола (15-20 мг/кг/сут.) или ципрофлоксацина (1000 мг/сут.). Нежелательные явления значительно чаще отмечаются при приеме метронидазола. При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов возможно назначение резервных препаратов – рифаксимина (2000 мг/сут.), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях АБ-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель.

Для лечения воспаления слизистой оставшейся прямой кишки рекомендуются свечи месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС.

ПРОГНОЗ. Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке – около 50%), в дальнейшем, с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.

Тестовые задания:

Тесты

Формируемые компетенции

Выберите один правильный ответ 1. При язвенном колите прежде всего поражается кишка: 1)восходящая 2) ободочная 3) нисходящая 4) слепая 5) прямая 2. При лечении неспецифического язвенного колита применяют все перечисленные препараты, кроме: 1) антибиотиков 2) слабительные 3) витаминов 4) иммуностимуляторов 5) гормональных препаратов 3. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает: 1) диету 2) витамины 3) сульфаниламиды 4) десенсибилизирующую терапию 5) все перечисленное 4. Токсическая дилатация ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите может осложняться: 1) кровотечением 2) перфорацией 3) кишечной непроходимостью 4) интоксикацией 5) всем названным 5. Хирургическое лечение язвенного колита показано в: 1) 30-50% случаев; 2) 10-30% случаев; 3) 5-10% случаев; 4) 20-40% случаев. 6. Средней частотой стулу после формирования резервуара при язвенном колите является: 1) 20-30 раз в сутки; 2) 10-20 раз в сутки; 3) 5-15 раз в сутки; 4) 4-8 раз в сутки. 7. Средний объем кала в сутки после формирования резервуара при язвенном колите составляет: 1) 700 мл; 2) 200 мл; 3) 500 мл; 4) 1500 мл. 8. Вследствие резервуарита при язвенном колите приходится прибегать к удалении резервуара в: 1) 30% случаев; 2) 15% случаев; 3) 50% случаев; 4) до 10% случаев. 9. Показанием для хирургического лечения при язвенном колите являются все кроме: 1) гормональная резистентность; 2) гормональная зависимость; 3) кишечные осложнения язвенного колита; 4) нежелание пациента лечиться консервативно. 10. Гормональная резистентность это сохранение активности заболевания при тяжелой атаке несмотря на введение ГКС в доз 2 мг/кг веса в течение: 1) 2 недель; 2) 7 суток; 3) 4 недель; 4) 3 суток. 11. Гормональная резистентность - это сохранение активности заболевания при среднетяжелой атаке несмотря на пероральное введение ГКС в доз 1 мг/кг веса в течение: 1) 2 недель; 2) 7 суток; 3) 4 недель; 4) 3 суток. 12. Гормональная зависимость - это увеличение активности язвенного колита при уменьшении дозы ГКС ниже дозы преднизолона: 1) 5-10 мг; 2) 10-15 мг; 3) 15-20 мг; 4) 20-30 мг. 13. Гормональная зависимость - это возникновение рецидива язвенного колита в течение: 1) 6-12 месяцев; 2) 1-1,5 лет; 3) 3 месяцев; 4) 3-6 месяцев. 14.  При развитии токсической дилатации возможно консервативное лечение при условии если: 1) консервативное лечение не возможно; 2) не проводилось полноценное консервативное лечение; 3) возможно в любом случае; 4) не проводилось полноценное консервативное лечение глюкокортикостериодами. 15.  Возможны следующие варианты эффективного хирургического лечения язвенного колита кроме: 1) субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой; 2) наложение петлевой илеостомы; 3) колпроктэктомия с илеостомой; 4) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом и илеостомой. 16.  Миниинвазиное хирургическое лечение язвенного колита с применением лапароскопической техники: 1) противопоказано; 2) показано во всех случаях; 3) противопоказано при спаечной болезни брюшины; 4) является предпочтительным. 17.  Формирование резервуара при язвенном колите противопоказано при: 1) тяжелой форме язвенного колита; 2) среднетяжелой форме язвенного колита; 3) раке толстой кишки; 4) планируемой беременности. 18.  После операции по поводу язвенного колита показано продолжить лечение гормонами в случае: 1) во всех тяжелых случаях язвенного колита; 2) не показано; 3) показано, если до этого лечение ГКС проводилось более месяца; 4) показано, до этого лечение проводилось более 2 недель. 19.  Развитие резервуарита развивается в: 1) 15-50% случаев; 2) 20-30% случаев; 3) 30-70% случаев; 4) 5-15% случаев. 20.  Лечение резервуарита заключается в проведении всего кроме: 1) антибактериальной терапии; 2) гормональной терапии; 3) хирургического удаления резервуара; 4) все верно. 21.  Язвенный колит чаще начинается с кишки: 1) слепой; 2) восходящей; 3) ректосигмоидного отдела; 4) прямой; 5) поперечно-ободочной. 22.  Классификация язвенного колита не включает форму: 1) острую; 2) подострую; 3) рецедивирующую; 4) молниеносную. 23.  Для эндоскопической картины язвенного колита не характерно наличие: 1) контактной кровоточивости; 2) многочисленных дивертикулов; 3) изъязвлений; 4) эрозий; 5) гнойно-геморрагического отделяемого в просвете. 24.  К осложнениям язвенного колита не относятся: 1) стриктуры; 2) токсическая дилатация; 3) малигнизация;    4)кишечное кровотечение. 25. Хирургическое лечение язвенного колита не преследует цели: 1) обеспечение покоя пораженным участкам кишки; 2) протезирование пораженных участков кишки; 3) получение доступа для лечебного воздействия на кишку; 4) создания условий для выведения содержимого кишки. 26.  Наиболее ранним симптомом язвенного колита является: 1) боль в животе; 2) учащение стула; 3) похудание; 4) примесь крови в стуле; 5) повышение температуры тела. 27. При эндоскопическом исследовании больного с язвенным колитом трудно обнаружить: 1) образование псевдополипов; 2) сужение диаметра кишки; 3) токсическую дилатацию толстой кишки; 4) отек и гиперемию слизистой толстой кишки; 5) образование язв.   28.  На ранних стадиях язвенного колита не возможны: 1) перфорация кишки; 2) воспалительная инфильтрация стенки кишки; 3) рубцовые стриктуры; 4) кишечное кровотечение; 5) развитие перитонита. 29. Для рентгенологической картины язвенного колита не характерно: 1) исчезновение гаустрации; 2) более контрастный рисунок слизистой; 3) появление мелкоочаговой пятнистости; 4) появление множественных спикул; 5) сужение просвета кишки. 30. Для острой токсической дилатации толстой кишки при язвенном колите не характерно: 1) частое развитие при острой форме заболевания; 2) большая склонность к развитию при тотальном поражении толстой кишки; 3) выявляется при рентгенологическом обследовании; 4) редкий стул с большим количеством слизи; 5) опасность развития перфорации кишки. 31.  При ирригоскопии у больных с язвенным колитом не выявляется: 1) дефекты наполнения; 2) исчезновение гаустрации; 3) мелкоочаговая пятнистость; 4) сужение просвета кишки; 5) поперечная исчерченность толстой кишки. 32.  Комплексное лечение язвенного колита не предполагает назначение: 1) сульфаниламидов; 2) стероидных гормонов;           3) лечебные клизмы; 4) антибиотики; 5) антикоагулянты. 33. К препарату биологической терапии при язвенном колите не относится: 1) инфликсимаб; 2) адалимумаб; 3) центолизумаба пегол; 4) месалазин. 34. Когда следует ожидать эффекта от применения азатиоприна: 1) через 1-2 дня; 2) через неделю; 3) через год; 4) через 3 месяца.

ОПК – 9 ПК – 8 ПК – 8 ПК - 10 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК - 5 ПК - 10 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ПК – 8 ОПК - 9 ПК - 5 ПК – 8 ПК - 10 ПК – 8 ПК - 5 ПК - 5 ПК - 5 ПК - 5 ПК - 10 ПК - 5 ПК – 8 ПК – 8 ПК - 8

Эталоны ответов:

 

№ теста	ответ	№ теста	ответ	№ теста	ответ
1	5	13	3	25	2
2	2	14	4	26	2
3	5	15	2	27	3
4	5	16	4	28	3
5	2	17	3	29	4
6	4	18	3	30	4
7	1	19	1	31	5
8	4	20	4	32	5
9	4	21	4	33	4
10	2	22	4	34	4
11	3	23	2
12	2	24	1

Примеры ситуационных задач.

Задача № 1 (ПК – 8, ПК - 8)

Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.

Считает себя больной около 2 месяца, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 недели до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешних изменения в суставах не определяются.

Анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х10¹²/л, лейкоциты - 6,8х10⁹/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Биохимия крови: белок - 60 г/л, холестерин - 4,2 мг %, креатинин - 102 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, АСТ - 30 ЕД, АЛТ - 20 ЕД.

УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Каковы ожидаемые результаты обследования?

4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?

5. Ваша тактика лечения.

 

 

Задача № 2 (ПК – 5, ПК – 8, ПК - 10)

В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.

Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный.

Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х10¹²/л, лейкоциты - 8,8х10⁹/л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л.

УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.

Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких данных определяется активность процесса?

3. Какие осложнения развились у больного?

4. Предположите тактику лечения больного.

 

 

Задача № 3 (ПК – 5, ПК – 8, ПК - 10)

Больная Н., 18 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию, схваткообразные боли в животе, тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность.

Считает себя больной в течение 3 суток, когда после тяжелой стрессовой ситуации в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя, присоединились вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода.

Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, край уплотнен. Селезенка не пальпируется. Отеки голени и стоп.

В анализах крови: Hb - 70 г/л, эритроциты - 2,5х10¹²/л, лейкоциты - 14х10⁹/л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 18 %, эозинофилы - 3 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 43 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, общий билирубин - 18,6 ммоль/л, алАТ - 60 ЕД, АСТ - 80 ЕД, К+ - 3,5 мэкв/л, Na+ - 135 мэкв/л.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка резко гиперемирована, диффузно кровоточит, отечна, утолщена, стенки кишки покрыты гнойным налетом, множественные активные сливные язвы, сосудистый рисунок отсутствует, в просвете кишки - гной, кровь.

К концу первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой тер