Современные подходы при использовании адгезивных систем во время работы с композиционными материалами. История открытия. Классификация. Адгезивные протоколы

DOI:

УДК:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ С КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ. ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. АДГЕЗИВНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

Скутин А.Д.¹

1 ФГБОУВО«Уральскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРоссии,г.Екатеринбург,Россия

Аннотация

Предмет. В статье рассмотрены адгезивные системы, изучены их преимущества и недостатки, механизмы действия, наиболее широко раскрыт тезаурус по данной теме. Исследованы современные подходы при работе с адгезивными системами последних поколений, ошибки при работе с ними, показания и противопоказания, адгезивные протоколы и клинические рекомендации. Подробно рассмотрены все классификации адгезивов, переработаны и объединены в одну наиболее общую и обширную. Рассмотрена и описана история открытия адгезивных систем с подробным указанием ученых, вложивших вклад в развитие данных систем.

Цель ― изучить материал по адгезивным системам и выстроить общую картину знаний по данной теме.

Методология. Исследование проведено во время осеннего семестра 2020-2021 учебного года на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Уральского государственного медицинского университета. Исследование было разделено на четыре этапа: на первом ― теоретико-поисковом ― проведены обзор и анализ литературы по ключевым словам на ресурсах PubMed, Medline, Cochrane, Elibrary, Cyberleninka; на втором ― опытно-поисковом ― поставлены цель и задачи исследования, выявлены критерии, установлен план будущего исследования, по которому оно, собственно, и проходило; на третьем ― эмпирическом ― выполнена обработка материала, его систематизация и переработка под установленный ранее план; на четвертом ― итогообобщающем ― подведение результатов исследования, оформление статьи.

Выводы. Результаты исследования могут быть применены для будущего изучения материала и обращения к данной статье при исследовании адгезивных систем.

Ключевые слова: адгезивные системы, бондинг, адгезив, композиционные материалы, пломбирование, адгезивные протоколы, гибридный слой, классификация адгезивных систем, механизмы адгезии, поколения адгезивов

Адресдляпереписки:	Correspondence address:
Артём Дмитриевич СКУТИН 620028, г. Екатеринбург, ул. Токарей д. 29а Тел: +79221184613 aaaa _ dddd _2012@ inbox. ru	ArtyomD. SKUTIN 620028, Yekaterinburg, str. Tokarey, 29 а Phone: +79221184613 aaaa_dddd_2012@ inbox.ru
Образец цитирования: Скутин А.Д. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ С КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ. ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. АДГЕЗИВНЫЕПРОТОКОЛЫ Проблемыстоматологии, 2020, т., № , стр. © СкутинА.Д. 2020 DOI:	For citation: Skutin A.D. MODERN APPROACHES TO THE USE OF ADHESIVE SYSTEMS WHEN WORKING WITH COMPOSITE MATERIALS. HISTORY OF DISCOVERY. CLASSIFICATION. ADHESIVE PROTOCOLS Actual problems in dentistry, 2020, vol., № , pp. © SkutinA.D. 2020 DOI:

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

DOI:

MODERN APPROACHES TO THE USE OF ADHESIVE SYSTEMS WHEN WORKING WITH COMPOSITE MATERIALS. HISTORY OF DISCOVERY. CLASSIFICATION. ADHESIVE PROTOCOLS

SkutinA.D.¹

1   Ural state medical university, Yekaterinburg, Russia

Abstract

Thing. The article discusses adhesive systems, studies their advantages and disadvantages, mechanisms of action, the thesaurus on this topic is most widely disclosed. The modern approaches when working with adhesive systems of the latest generations, errors in working with them, indications and contraindications, adhesive protocols and clinical guidelines have been investigated. All classifications of adhesives are considered in detail, revised and combined into one of the most general and extensive ones. The history of the discovery of adhesive systems is considered and described with a detailed indication of the scientists who contributed to the development of these systems.

The goal – study the material on adhesive systems and build a general picture of knowledge on this topic.

Methodology. The study was conducted during the fall semester of the 2020-2021 academic year at the Department of Therapeutic Dentistry and Propedeutics of Dental Diseases of the Ural State Medical University. The study was divided into four stages: at the first - theoretical and search - a review and analysis of the literature by keywords on the resources of PubMed, Medline, Cochrane, Elibrary, Cyberleninka; on the second - an experimental search - the goal and objectives of the study are set, criteria are identified, a plan for future research is established, according to which it, in fact, took place; on the third - empirical - processing of the material, its systematization and processing under the previously established plan; on the fourth - taxation-based - summarizing the research results, the design of the article.

Conclusions. The research results can be applied for future study of the material and reference to this article in the study of adhesive systems.

Keywords: adhesive systems, bonding, adhesive, composite materials, sealing, adhesive protocols, hybrid layer, classification of adhesive systems,mechanisms of adhesion, generations of adhesives

 

Введение

Уже более 50 лет в стоматологической практике для восстановления зубов применяются композиционные материалы. Однако ни один композитный материал не применяется без адгезивной системы, обеспечивающей надежное и длительное сцепление пломбировочных материалов с эмалью и дентином, изоляцию пульпы зуба от действия всех типов раздражителей.

В последние десятилетия, в свете минимально инвазивного подхода препарирования твердых тканей зуба, адгезивная стоматология достигла значительного прогресса, произведя революцию во многих аспектах восстановительной стоматологии. Изменилось отношение к подготовке полостей, поскольку благодаря адгезивным системам нет необходимости препарировать полости с дополнительными ретенционными пунктами для обеспечения механической адгезии с пломбировочным материалом. Таким образом, появление адгезивных систем способствует сохранению большего количества не деминерализованной эмали и дентина при препарировании твердых тканей зуба в соответствии с принципом «биологической целесообразности». Для достижения прочной связи с твердыми тканями зуба разработано множество адгезивных систем. Сложность достижения прочной связи обусловлена неоднородностью структуры и состава твердых тканей зуба, гидрофильностью открытой поверхности дентина, наличием смазанного слоя, образующегося в процессе препарирования полости, и характеристиками самого адгезива, такими как его физико-химические свойства и способ взаимодействия с эмалью и дентином. С развитием технологий адгезивные системы эволюционировали от систем, не предполагающих протравливание твердых тканей зуба, к системам с предварительным тотальным протравливанием и самопротравливающим адгезивным системам.

На протяжении нескольких десятилетий адгезия (от лат. adhaesio – сцепление поверхности разнородных тел) является одним из основных объектов исследований в стоматологии, эти разработки и достижения оказали значительное влияние на развитие современных реставрационных технологий Усовершенствование адгезивных систем (АС) позволило перейти от механической ретенции, для достижения которой удаляли пораженные кариесом ткани и интактные при создании ретенционных борозд, острых внутренних углов, поднутрений, «ласточкиных хвостов», к минимально-инвазивной технике препарирования, основой которой является консервативный дизайн полости с удалением только патологически измененных тканей.

В любом случае, у адгезивных систем есть огромное будущее, так как работы над их совершенствованием до сих пор продолжаются и будут продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты максимально комфортные требования для врача-стоматолога, а именно: простота в работе, максимальный уровень адгезии с минимальным ущербом окружающим тканям, врачу и пломбировочным материалам. Иначе говоря, исследования в области адгезивных систем не будут закрыты до тех пор, пока не найдётся один единственным рабочий материал, который вытеснит с рынка все предшествующие.

Адгезивные системы применяются в терапевтической стоматологии для работы с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами, стоматологами-ортопедами при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок; в детской стоматологии при запечатывании фиссур, для крепления ортодонтических конструкций. В настоящее время на рынке стоматологических материалов представлено восемь поколений адгезивов.

Цель исследования ― изучить материал по адгезивным системам и выстроить общую картину знаний по данной теме.

Материалы и методы

Исследование проведено во время осеннего семестра 2020-2021 учебного года на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Уральского государственного медицинского университета.

Исследование было разделено на четыре этапа: на первом ― теоретико-поисковом ― проведены обзор и анализ литературы по ключевым словам на ресурсах PubMed, Medline, Cochrane, Elibrary, Cyberleninka. Для этого подобраны 52 статьи (36― отечественных авторов, 16 ― зарубежных) по ключевым словам на ресурсах PubMed, Medline, Cochrane, Elibrary, Cyberleninka. На втором ― опытно-поисковом ― поставлены цель и задачи исследования, выявлены критерии, установлен план будущего исследования, по которому оно, собственно, и проходило; на третьем ― эмпирическом ― выполнена обработка материала, его систематизация и переработка под установленный ранее план; на четвертом ― итогообобщающем ― подведение результатов исследования, оформление статьи.

Теория

Химический состав эмали

Состав

Содержание, %

по объему по объему Неорганические вещества 95 86 Органические вещества 1 2 Вода 4 12

Под воздействием кислот происходит селективное растворение периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. В качестве эмалевых адгезивов применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.

Концентрация протравливающего геля с ортофосфорной кислотой, используемого в технике тотального протравливания, колеблется от 20 до 40 %. Чаще всего используют 37%-ный гель ортофосфорной кислоты, рН которого составляет 0,5–0,8 единиц. Использование протравки с большей, чем 40%-ной концентрацией приводит к полному растворению поверхностного слоя эмали без образования микрорельефа (рис. 1), а протравки с меньшей, чем 20%-ной концентрацией — к недостаточному растворению поверхностного слоя эмали.

 

Рис. 1. Вид поверхностного слоя эмали после протравливания 36%-ной ортофосфорной кислотой в течение 20 с (E. Swift, J. Perdigao, 1995)

Fig 1. View of the surface layer of enamel after etching with 36% phosphoric acid for 20 s (E. Swift, J. Perdigao, 1995)

В обоих случаях площадь контакта и сила сцепления адгезивной системы с эмалью будут значительно меньше, что может сказаться на долговечности реставрации. Долгое время стандартом считалась обработка эмали кислотой в течение 40–60 с, однако на сегодняшний день доказано, что для получения необходимого микрорельефа эмали достаточным является время протравливания в 15–30 с. Исключением являются пациенты с флюорозом зубов и после применения фторпрепаратов. Консистенция (гель, раствор) и цвет протравки определяют удобство в работе, контроль зоны протравливания и качество удаления протравливающего агента. Предпочтительнее применять протравку в виде геля с красителем. После смывания протравливающего агента эмаль высушивают. Следует избегать пересушивания эмали, проявляющегося явным побелением, т. к. это значительно повышает хрупкость поверхностных структур протравленной эмали. При нанесении бонда апликатором на такую поверхность микрорельеф эмали частично или полностью разрушается, что может значительно снизить силу сцепления. Эмаль после протравливания должна быть матовой без излишков влаги. Гидрофобные мономеры, входящие в состав бонда, легко заполняют пространства микрорельефа эмали. После полимеризации бонда в поверхностном слое эмали образуется прочно с нею связанный, благодаря микроретенции, гибридный слой. (рис. 2)

 

 

 

Рис 2. Схема образования гибридного слоя в эмали
Fig 2. Scheme of the formation of a hybrid layer in enamel

При использовании самопротравливающих адгезивных систем деминерализация эмали проходит по иному механизму, т. к. отсутствует этап смывания протравки и высушивания эмали. Для этих целей используют водные растворы кислотных мономеров, которые сами обладают определенной кислотностью или содержат присоединенные молекулы фосфорного эфира, например, PYRO-EMA. В водной среде происходит диссоциация мономеров с образованием кислоты и радикалов метакрилатов с ненасыщенными связями:

R-COOH + H₂O = R-COO^-+ H₃O⁺и RO-PO₃H₂ + 2 = RO-PO₃^2- + 2 H₃O⁺

Протравливающий агент может быть отдельным компонентом самопротравливающей системы (NRC, Tyrian), в комбинации с праймером(AdheSE, Crearfil SE Bond) или в комбинации с праймером и бондом (iBond, Xeno IV, G-bond). Самым важным для этих адгезивных систем является значение рН их протравливающих компонентов, способных обеспечить поверхностную деминерализацию эмали подобную технике тотального протравливания. Рядом исследований показано, что для получениянеобходимого эффекта значение рН должно быть менее 1,5 единиц. По данным разных производителей, продолжительность экспозиции самопротравливающих адгезивных систем составляет от 15 до 30 с, этап смывания отсутствует. Реакция нейтрализации происходит за счет связывания молекул кислотного компонента с ионами кальция, высвободившимися из кристаллов гидроксиапатита:

4 H₃O⁺ + H₂O + Ca₅OH(PO₄)₃ = 5 Ca²⁺ + 6 H₂O + 3 HPO₄^2-

Для облегчения визуального контроля нанесения материала некоторые производители включают в состав адгезивной системы краситель, который обесцвечивается после полимеризации материала. Данные литературы свидетельствуют о том, что для достижения необходимого уровня деминерализации эмали перед нанесением самопротравливающей системы эмаль необходимо отпрепарировать, убрать беспризменный слой. Основная причина — недостаточная кислотность мономеров (рН > 1,5). Исследования in vitro показали, что при использовании самых последних версий самопротравливающих систем даже при значении рН < 1 для получения необходимого микрорельефа эмали требуется, как правило, несколько аппликаций материала. Сцепление на уровне эмали остается актуальным вопросом для самопротравливающих систем еще и по причине недостаточной изученности отдаленных клинических результатов их применения.

Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.

Получение прочной связи адгезивной системы с дентином является более сложной задачей, что обусловлено особенностями морфологии, физиологии и состава дентина:

1. Поверхность дентина всегда влажная и отсутствует возможность ее тщательного высушивания, т. к. дентинная жидкость в канальцах находится под небольшим, но постоянным давлением в 20–40 мм рт. ст.

2. Дентин содержит до 20 % воды по объему, а многие смолы являются гидрофобными. В дентине, по данным D. H. Pashly, B. Ciucchi, значительно меньше неорганических веществ, чем в эмали (табл. 2)

Таблица 2

Химический состав дентина

Состав

Содержание, %

по объему по объему Неорганические вещества 70 45 Органические вещества 20 30 Вода 10 25

 

3. Дентин и пульпа тесно связаны и образуют пульпо-дентинный комплекс.

4. Дентин сильно отличается по своему строению на разных уровнях. Количество дентинных трубочек и их диаметр значительно увеличиваются от эмалево-дентинной границы к пульпе. В околопульпарном дентине между дентинными трубочками существует сложная сеть анастомозов.

5. Проницаемость дентина зависит не только от глубины, но и от локализации. Дентин более проницаем в проекции рогов пульпы, чем в средней части окклюзионной поверхности, а также более проницаем на апроксимальных поверхностях, чем на окклюзионной. В целом дентин коронковой части зуба более проницаем по сравнению с дентином корня зуба.

6. Поверхность дентина после препарирования всегда покрыта смазанным слоем, который представляет собой пленку толщиной 2–10 мкм и препятствует проникновению компонентов адгезивной системы в структуры дентина.

7. При медленном течении кариеса и большинстве некариозных поражений образуется склерозированный (прозрачный) дентин, в котором больше минеральных веществ, а дентинные канальцы сужены или вовсе закрыты. Такой дентин менее проницаем для смол, что значительно снижает силу сцепления. Перед адгезивной подготовкой рекомендуется удалять поверхностный слой склерозированного дентина для улучшения проникновения смолы вглубь.

Добиться адгезии к дентину изначально предполагалось через смазанный слой, имеющий когезивную связь с дентином, но большое количество исследований свидетельствуют, что сила сцепления в таких случаях не превышает 5 МПа и часто происходила разгерметизация. Позднее предлагалось модифицировать смазанный слой путем его частичного растворения, но сила связи увеличилась незначительно — до 8–10 МПа. Тактика обработки дентина кардинальным образом изменилась в середине 80-х гг. XX в. Вначале Nakabayashi c коллегами описал изменения морфологии дентина после протравливания кислотой и после пропитывания дентина смолой, ввел термин «гибридный слой», а затем Fusayama предложил одномоментное протравливание кислотой эмали и дентина, позднее названное тотальным протравливанием. Многие стоматологи с опасением относились к идее кислотного протравливания дентина, т. к. считали, что это вызовет раздражение и гибель пульпы. Научно было доказано, что полное удаление смазанного слоя путем протравливания значительно увеличивает силу сцепления материалов с дентином, в среднем более чем на 20 МПа, не вызывая необратимых изменений пульпы в ближайшие и отдаленные сроки. Долгое время рекомендовалось высушивать дентин после протравливания, как и эмаль. Однако такой подход приводил к ухудшению проникновения смолы в структуры дентина, снижению силы сцепления и частому возникновению постоперативной чувствительности. В начале 90-х гг. XX в. John Kanca предложил технику влажного бондинга, которая в последствии получила признание и широкое распространение.

Таким образом, современная концепция адгезивной подготовки дентина сформировалась только в начале 90-х гг. XX в. Согласно ее принципам, адгезия к влажному предварительно деминерализованному дентину основана на микроретенции компонентов адгезивной системы к структурам дентина. Эффект любой из методик предварительной обработки дентина сводится к удалению пленки смазанного слоя, деминерализации поверхностного слоя дентина. Самопротравливание дентина отличается от других методик отсутствием раскрытия дентинных трубочек и этапа смывания протравливающего агента, что значительно снижает риск возникновения постоперативной чувствительности. Для адекватной обработки дентина достаточным является воздействие протравливающего агента с рН 0,5–1,5 в течение 10–20 с. Нейтрализация кислоты проходит по тому же механизму, что и в эмали. После деминерализации поверхностный слой дентина теряет минеральные вещества в среднем на глубину 0,5–5 мкм, при этом обнажается основной структурный элемент дентина — коллагеновые волокна. Трехмерная система коллагеновых волокон удерживается в исходном состоянии дентинной жидкостью, присутствующей между волокнами, и образует микрорельеф дентина. Эта система волокон имеет большую площадь контакта, благодаря свободным пространствам в виде туннелей между волокнами, и прочно связана с подлежащим интактным дентином (рис. 3). Высушивание дентина в течение длительного времени (более 5 с) или применение сильной струи воздуха вызывают дегидратацию (десикацию) дентина и коллапс системы коллагеновых волокон, что сильно снижает силу адгезии и способствует появлению постоперативной чувствительности.

 

 

 

 

Рис 3. Сеть коллагеновых волокон, обнаженная после протравливания дентина
Fig.3. Collagen fiber network exposed after dentin etching

После протравливания, смывания кислоты и просушивания кариозной полости на дентин наносятся отдельно праймер или смесь праймербонд, гидрофильные мономеры которых при помощи растворителя проникают в микропространства сети коллагеновых волокон и в просвет дентинных канальцев. Процесс пропитывания поверхностного слоя дентина называется праймингом и занимает в среднем 15–30 с. При самопротравливании процессы деминерализации и прайминга протекают одномоментно в течение 20–30 с.

После полимеризации образуется гибридный слой, надежно связанный с подлежащим дентином, благодаря микромеханической и химической связи компонентов адгезивной системы со структурами дентина (рис. 4).

 

 

Рис 4. Схема гибридного слоя в дентине
Fig 4. Schematic of the hybrid layer in dentin

Он блокирует циркуляцию дентинной жидкости по всему периметру кариозной полости, защищая пульпу от любых химических, термических и механических воздействий. Толщина и морфология гибридного слоя достаточно вариабельны и зависят как от особенностей самого дентина, так и от техники его обработки. После самопротравливания толщина гибридного слоя составляет в среднем 0,5–2 мкм, а после тотального протравливания — в среднем 2–5 мкм. Проникновение компонентов адгезивной системы в дентинные трубочки может составлять от 1 до 100 мкм, что зависит от глубины и локализации кариозной полости, состояния дентина,методики его обработки и др. При рассмотрении под микроскопом с увеличением в 100 раз и более гибридный слой выглядит как тонкая полоска на поверхности дентина с отростками в дентинных трубочках (рис. 5).При незначительной и средней глубине кариозной полости основная сила сцепления обеспечивается структурами интертубулярного дентина, а в глубоких кариозных полостях сцепление с дентином обеспечивается отростками (тяжами) смолы в дентинных трубочках, связанных друг с другом большим количеством анастомозов. Площадь дентинных трубочек в околопульпарном дентине составляет 22–35 % всей поверхности дентина.

 

Рис 5. Видгибридногослоя
Fig 5. View of the hybrid layer

Халлер (1992 г), анализируя различные системы дентиновых адгезивов и их механизмы сцепления, принципиально различает два подхода: при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина путём сохранения и включения смазочного слоя, а при втором – путём растворения смазочного слоя и поверхностной декальцинации дентина.

В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом. Дентиновое сцепление возникает за счёт сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счёт мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами бонда или композита. По этому принципу действуют следующие дентиновые адгезивные системы: Prisma Universalbond (de Trey) и XR Bonding (Kerr).

Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов дентина. Последующая аппликация праймера обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с его обнажёнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия используется, например, в дентиновых адгезивах: Gluma (Bayer), Denthesive (Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose (3 M). Этот механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный слой дентина, и также частично раскрываются дентиновые канальцы. Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и одновременно пропитывается гидрофильными мономерами. Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина. Сцепление композита с дентином достигается за счёт проникновения полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счёт импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами, который называют гибридным и которому придают большее значение в механизме сцепления, чем полимерным отросткам. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем: A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).

Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с гидрофобными мономерами композита. Работы по созданию дентин­ных адгезивов ведутся более 25 лет, но только в последние годы были достигнуты заметные успехи и получены удовлетворительные клинические результаты. Это стало возможным после тщательного изучения свойств дентина как ткани и его отличия от эмали. Результатом этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений.

Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что природа его такова, что поверхность его всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление влаги. В связи с этим гидрофобные эмалевые бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие - имеет место дебондинг (рассоединение материала и ден­тина), возникновение послеоперативной чувствительности, развитии других осложнений. Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным адгезивам – это содержание гидрофильных веществ, способных смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

Вторым важным фактором, определяющим механизм сцепления композита с дентином, является смазанный слой (масляный, протертый, аморфный слой, smear layer). Следовательно, дентинный адгезив должен воздействовать тем или иным образом на смазанный слой.

Третьим важнейшим фактором, повлиявшим на развитие учения о дентинной адгезии, явилась концепция полного протравливания («total etch»). Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность дентина недопустимо, т.к. это приводит к раздражению и некрозу пульпы зуба.

Таким образом, конечным результатом обработки зуба компонентами адгезивной системы является формирование гибридного слоя в эмали и дентине — посредника, который обеспечивает условия надежной и долговременной фиксации разных классов стоматологических материалов к твердым тканям зуба. Важным результатом адгезивной подготовки является полная изоляция пульпы от внешних воздействий, т. е., по сути, выполнение функций изолирующей прокладки.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны, адгезивные системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но высокочувствительные к нарушениям техники использования и с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой, самопротравливающие системы шестого и седьмого поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя.Самопротравливающие системы на сегодняшний день составляют реальную конкуренцию системам с тотальными протравливанием, о чем свидетельствует рост их популярности и распространенности использования. Постоянное совершенствование адгезивных систем и появление новых разработок будет способствовать дальнейшему развитию адгезивной стоматологии. Исходя из вышеперечисленного, можно составить рекомендации при выборе адгезивной системы в определенной клинической ситуации:

1. Выбор адгезивной системы стоматологом должен основываться на научно-обоснованных данных об эффективности материала с учетом рекомендаций фирмы-производителя, а также задач, для решения которыхадгезивная система будет применяться.

2. Современная адгезивная система способна полностью изолировать пульпу от всех видов раздражителей, выполняя функцию изолирующей прокладки.

3. При работе с современными адгезивными системами подготовка полости предусматривает полное удаление «смазанного слоя» с поверхности эмали, дентина, цемента.

4. Применение адгезивных систем с тотальным протравливанием основано на концепции влажного бондинга («wet bonding»), поэтому пересушивание дентина приводит к значительному снижению адгезии и постоперативной чувствительности.

5. Возможны различные сочетания материалов разных фирмпроизводителей без ущерба силе и долговечности сцепления.

6. Независимо от типа адгезивной системы на всех этапах работы недопустима контаминация поверхности зуба кровью, десневой жидкостью, слюной или маслом.

7. Финансовый фактор, как со стороны лечебного учреждения, так и со стороны пациента, всегда будет важен.

Таким образом, грамотный выбор и правильная техника работы с современными адгезивными системами позволят успешно решать большое количество задач и обеспечат долговременный успех реставрации зубов.

 

Источники литературы

1. Адамов Павел Геннадьевич, Николаев Александр Иванович, Бирюкова Марина Александровна, Ивкина Наталия Павловна, Сухенко Александра Павловна Исследование прочности связи с дентином различных адгезивных систем // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2014. №4. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/issledovanie-prochnosti-svyazi-s-dentinom-razlichnyh-adgezivnyh-sistem (дата обращения: 26.11.2020).

2. Адгезивные системы в стоматологии // Stomat.orgТерапевтическая стоматология, пломбировочные материалы. 2020. [Электронный ресурс]. URL: https://stomat.org/adgezivnye-sistemy-v-stomatologii.html

3.  Адгезивные системы. Классификация, состав, свойства, показание к применению. Методика использования. 2018. [Электронный ресурс]. URL: https://studfile.net/preview/7401438/page:16/(дата обращения: 15.12.2018).

4. Азаров А.В. Влияние резистентности зубов на качество адгезии светоотверждаемого пломбировочного материала в разные возрастные периоды у работников предприятия пищевой промышленности / А.В. Азаров, Е.К. Трофимец, О.Ю. Воскресенская // Питання експериментальноi клiнiноi медицини. — 2011. — ВИПУСК 15, Т. 2. — С. 189-194.

5. Асланян М.А., Еремин О.В., Труфанова Ю.Ю., Асланян Мел. А., Еремин А.О., Быкова О.А., Завьялов А.И. Применение адгезивных систем в стоматологии: прошлое и настоящее (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (2): 234–239.

6. Боер В.М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования: Часть№1 // Клиническая стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12-15

7. В. Зелинская Адгезивные системы в стоматологии // Основы Терапевтической Стоматологии, Учебник Стоматолога. 2018.[Электронный ресурс]. URL: https://ohi-s.com/uchebnik-stomatologa/adgezivnye-sistemy-v-stomatologii/(дата обращения: 30.04.2018).

8. Гильмияров Эдуард Михайлович, Радомская В. М., Гильмиярова Ф. Н., Бабичев А. В., Колесова К. И., Азизов А. Н. Манипуляционные, эстетические свойства, биосовместимость современных адгезивных и пломбировочных материалов // Российский стоматологический журнал. 2014. №3. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/manipulyatsionnye-esteticheskie-svoystva-biosovmestimost-sovremennyh-adgezivnyh-i-plombirovochnyh-materialov (дата обращения: 26.11.2020).

9. Жукова Е.С., Токмакова С.И., Бондаренко О.В. Сравнительная оценка краевого прилегания композиционных пломбировочных материалов при различной адгезивной подготовке твердых тканей зуба // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. №10.[Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnaya-otsenka-kraevogo-prileganiya-kompozitsionnyh-plombirovochnyh-materialov-pri-razlichnoy-adgezivnoy-podgotovke-tverdyh (дата обращения: 26.11.2020).

10. Зикеев А.А., Патрушев А.С., Патрушева М.С., Снигур Г.П. Влияние методики адгезивной подготовки на структуру границы дентин-композит при применении адгезивов v поколения // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2018. №2 (58). [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-metodiki-adgezivnoy-podgotovki-na-strukturu-granitsy-dentin-kompozit-pri-primenenii-adgezivov-v-pokoleniya (дата обращения: 26.11.2020).

11. Зотова А.С., Котукова Ю.А. АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ ПОСЛЕДНЕГО ПОКОЛЕНИЯ//БМИК. 2016. №6. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/adgezivnye-sistemy-poslednego-pokoleniya (дата обращения: 26.11.2020).

12. Кузнецова Е. Д. Применение современных адгезивных систем в клинической стоматологии // Молодой ученый. — 2019. — №44. — С. 143-147.

13. Лобовкина Л. А. Клиническое применение адгезивных систем различных поколений в работе врача-стоматолога / Л. А. Лобовкина, А. М. Романов // Современная стоматология. – 2010. – №2. – С. 11–14.

14. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов / И.М. Макеева, А.И. Николаев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 58-77.

15. Мелькумян Т.В., Каххарова Д.Ж., Камилов Н.Х., Дадамова А.Д., Сиддикова С.Ш., Рахматуллаева Ш.И. Сравнительный анализ самопротравливающих адгезивных систем и систем тотального травления in vitro // Стоматология. 2017. № 2. С. 31-33.

16. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы/А. Ванинг, А. Смидт, Х. Ван Пель// Маэстро стоматологии. - 2003. - № 2. - С. 73-75.

17.  Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с.

18. Остолоповская, О. В. Проблемы применения адгезивных систем в практике врача-стоматолога на основании анализа современных публикаций / О. В. Остолоповская, А. В. Анохина, Г. Р. Рувинская // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6. – С. 13–18.

19. Остолоповская, О. В. Современные адгезивные системы в клинической стоматологии/О. В. Остолоповская, А. В. Анохина, Г. Р. Рувинская // Практическая медицина. - 2013. -№ 4 (72). - С. 15-20.

20. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика / Руле, Ж.Ф., Уилсон, Н., Фуцци, М – Азбука, 2005; 27-34, 57-72.

21. Поройская А.В., Македонова Ю.А., Табульда С.Н., Альникина О.С. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЕНТИНА ПОД ДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ БОНДИНГОВЫХ СИСТЕМ // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2020. №2. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/morfologicheskie-izmeneniya-dentina-pod-deystviem-razlichnyh-bondingovyh-sistem (дата обращения: 26.11.2020).

22. Пропедевтическая стоматология: учеб. для студентов, обучающихся по специальности 060201.65 «Стоматология» / [Базикян Э. А. и др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. — 2-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 640 с.: ил. ISBN 978-5-9704-2211-3.

23. Пэшли Дэвид Х. Р