Исследование эндокринной системы

Осмотр:

Глазные симптомы Грефе, Мёбиуса и Штельвага отрицательные.

Вторичные половые признаки:

Ma - 3; Ax - 4; P - 3; Me - 2;

2. Пальпация:

Щитовидная железа не пальпируется

3. Перкуссия:

Спазмофилические симптомы Труссо, Люста отрицательные.

 

Исследование нервной системы

Мышечный тонус сохранен, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, верхний, средний, нижний Брудзинский, Кернига, Лессажа) отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

III, IV, VI пары: Глазные щели симметричные, экзо- и эндофтальма, косоглазия и птоза нет. Зрачки круглой формы, одинакового размера. Реакция на свет сохранена, содружественная. Нистагма и симптома Грефе нет. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

V пара: Больная может крепко сжать зубы, открыть рот и подвигать нижней челюстью в стороны.

VII пара: Лицо симметричное, больная может надуть щеки, поднять брови, нахмуриться, зажмурить глаза, оскалить зубы.

VIII пара: походка уверенная, ровная, в позе Ремберга устойчива.

XII пара: язык по средней линии, дизартрии нет.

Нервно-психическое развитие:

1. Эмоционально вегетативная сфера:

Настроение хорошее, устойчивое, раздражительности и тревожности нет. Страхов нет.

2. Сомато-вегетативные проявления:

Сон хороший, спокойный, кошмары не мучают. Сноговорения и снохождения нет, просыпается хорошо. Аппетит хороший. Энуреза и энкопреза нет.

3. Вегетативно-диэнцефальные проявления:

Головные боли и утомляемость бывают редко, связаны с физическими и психическими нагрузками. Непереносимости жары, транспорта, громких звуков, яркого света и запахов нет. Головокружений, обмороков и тошноты нет.

Психомоторная сфера и поведение.

Поведение спокойное, уравновешенное, повышенной возбудимости и агрессивности нет. Навязчивых движение и действий, вредных привычек нет. Речь нормальная.

5. Интеллектуальное развитие:

В школе учиться хорошо (годовые оценки 4-5). Внимание и память не нарушены.

Заключение: патологии со стороны нервной системы не выявлено.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ДЖВП?

Диагноз поставлен на основании:

1) данных анамнеза:

а) периодически возникающие боли в эпигастрии через 4-5 часов после еды, боли с характером пищи не связаны, проходят самостоятельно.

б) рвота, которая возникает на высоте болей, после рвоты боли уменьшаются

в) изжога и отрыжка.

2) данных объективного обследования:

а) болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберьи

б) положительные симптомы Керра и Мерфи.

г) Данных ФГС:

Заключение: хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, катаральный гастрит, дуодено гастральный рефлюкс.

 

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ кала.

5. ФГС

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Исследование на H. pylori.

8. Желудочное зондирование.

Данные лабораторных, инструментальных и
специальных методов исследования.

1. Общий анализ крови (19.11.04.):

Эр. 4,1х10¹²; Л 5,8х10⁹; Hb 122; Tb 340х10⁹.

Время свертывания 5 минут.

СОЭ=7 мм.

Формула: Б – 0; Э – 1; Пя – 0; Ся – 55; Лф – 36; М – 8.

Заключение: норма

2. Общий анализ мочи: (19.11.04.):

Цвет: светло-желтый

Удельный вес 1027

Белок – 0

Заключение: норма

3. Биохимия крови  (19.11.04.):

Компоненты	Проценты
альбумины	64,5 %
α 1	6,6 %
α 2	6,6 %
β	10,5 %
γ	11,8 %

Мочевина – 2,9 ммоль/л

Остаточный азот - 13,3 ммоль/л

Амилаза – 77,6 E

Общий белок 78 Ед/л.

АЛТ 35 Ед/л.

АСТ 25Ед/л.

 

Заключение: повышено содержание α1

4. Микроскопия кала (19.11.04):

Цвет: коричневый

Слизь: -

Клетчатка: пер.

Мышечные волокна: пер.

Жир: -

Лейкоциты: -

Яйца глист: не обнаружены

Заключение: норма

5. ФГС (16.11.04.):

Заключение: хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено гастральный рефлюкс.

5. УЗИ (24.11.04.):

Заключение: признаки перегиба желчного пузыря.

6. Исследование наH. pylori:

H. pylori не выявлены.

 

 

7. Желудочное зондирование (26.11.04):

Порция	1	2	3	4	5	6	7	8
Количество	25	15	15	20	5	10	30	20
Цвет	Бесцветное				Слабо желтое		Желтое	Бесцветное
Слизь	+	+	+	+	+	+++	+++	+++
Свободная кислотность	0	0	12	12	22	0	0	0
Общая кислотность	14	16	32	22	44	10	14	16

 

Заключение: секреторная функция повышена, кислотообразующая сохранена.

8. Проба Генче:

40 секунд

9. Проба Штанге:

17 секунд

 

10 Клиноортостатическая проба:

Заключение: нормальный тип.

 

11. Проба Шалкова:

	Исходные данные	1 минута после нагрузки	3 минута после нагрузки
ЧСС	75	105	75
АД	110/70	120/80	110/70

 

Заключение: нормотонический тип.

 

Окончательный диагноз

1) Болевой синдром: боли, возникающие на голодный желудок, и, уменьшающиеся после еды, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке; при пальпации болезненность в области эпигастрия и правом подреберье. Боль уменьшается после рвоты.

2) Синдром желудочной диспепсии: на этот синдром указывают жалобы на изжогу и рвоту, что говорит о нарушении эвакуации из желудка. Рвота возникает на высоте болевого синдрома.

3) Синдром кишечной диспепсии: жидкий стул.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1) желудочная гиперсекреция – по данным желудочного зондирования

2) при УЗИ выявлена деформация желчного пузыря.

3) при ФГС обнаружено - хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено гастральный рефлюкс.

На основании вышеизложенного выставляю диагноз:

Клинический диагноз:

Основной диагноз: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в стадии «свежей» язвы, с сохраненной кислотообразующей и повышенной секреторной функцией, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнения: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующие: хронический гастродуоденит (катаральный гастрит, эрозивный бульбит), дуодено-гастральный рефлюкс, ДЖВП (перегиб желчного пузыря).

Температурный лист

 

                                                      

 

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Диета: стол № 1

	Выход	Белки	Жиры	Углеводы	Энерг. ценность
Завтрак: 1) Белковый омлет паровой 2) Каша овсяная молочная 3) Чай с молоком	100   200   200	7,45   6,4   1,4	5,8   8,1   1,6	3   22,5   2,3	69   193,6   2,9
Обед: 1) Суп молочный с вермишелью 2) Рыба отварная 3) Картофельное пюре 4) Желе яблочное	300 200   200 100	5,3 23,8   4,0 2,24	54 0,81   5,7 0,0096	20,2 -   32,3 16,64	160,8 101,8   184 75,2
Полдник: 1) Отвар шиповника 2) Яблоко печеное	100 50	- 0,175	- -	- 0,96	- 40,5
Ужин: 1) Творог с молоком и сахаром 2) Чай с молоком	200 200	23,3 1,4	13,6 1,6	11,1 2,3	260,6 2,9
Ночь: Молоко	200	5,6	6,4	8,1	112,2
На весь день: 1) Хлеб 2) Сахар 3) Сливочное масло	350 50 50	24,85 - 0,3	3,5 - 41,25	162,4 50 0,45	801,5 195 374
Итого:	2500	106,215	94,9	347,25	2574
Итого на кг массы	-	2,2	2,0	7,2	54
N на кг массы		2-2,3	2-2,5	7-8	53-65

 

 

3. Медикаментозное лечение:

 

1) Rp: «Almagel» 170 ml

D.S. Принимать по 1 ст ложке
3 раза в день за 30 минут перед едой.

Группа: обвалакивающие, антоциды

Действие: механическая защита слизистой, снижение pH.

 

2) Rp: Omeprozoli 0,02

D.t.d. № 30

S. Принамать по 1 таблетке
1 раз в день перед едой.

Группа: блокатор Н⁺-помпы.

Действие: снижение продукции HCl

 

3) Rp: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. № 14

S. Принимать внуть по 1 таблетке
2 раза вдень после еды.

Группа: антибиотик пинициллинового ряда.

Действие: антимикробное в отношении H. pylori.

 

 

4) Rp: Metronidasoli 0,25

D.t.d. № 40

S. Принамать внутрь по 2 таблетке
2 разa в день.

Группа: антибактериальный химиопрепарат

Действие: антимикробное и антипротозойное действие.

 

5) Rp: «Linox» 0,002

D.t.d. in caps. № 10

S. Принимать внутрь
по 1 капсуле 3 раза в день.

Группа: синтетические опиоидные анальгетики.

Действие: тормозит перистальтику кишечника.

 

6) Rp: «Меzym forte»

D.t.d. № 30

S. Принимать по 1 таблетке
3 раза в день перед едой.

Группа: ферментные препараты

Действие: улучшение полостного пищеварения.

 

IX. Заключительный эпикриз:

Больная Шарафутдинова Диана Ринатовна, 14 лет. Диагноз: основной - язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (целующиеся язвы), средней степени тяжести, фаза обострения; осложнения - рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс; сопутствующие - деформация желчного пузыря. Поступила 18.11.2004 г. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, одышку, изжогу, потливость, жидкий стул (около 1 месяца). Периодически возникала умеренная рвота (примерно 1 месяц). Также предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые появлялись через 4-5 часов после еды. Боли проходят самостоятельно. Считает себя больной около 3 лет, но в течение этого времени не обследовалась и не лечилась. Последний раз эти симптомы появились около 1 месяца назад. Дома получала симптоматическое лечение. 16.11.2004 была проведена ФГС. Были проведены следующие методы обследования: полный анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия кала, ФГС, УЗИ, желудочное зондирование, исследование на H. pylori., клиноортостотическая проба, проба Шалкова, пробы Штанге и Генча. Проведенное лечение – Omeprozoli 1 таб. 1 раз в день; «Almagel» 1 чайная ложка 3 раза в день за 30 минут до еды; tab. Amoxicillini по 1 таб. 2 раза вдень; Metronidasoli по 2 таблетки 2 раза в день; «Linox» по 1 капсуле 3 раза вдень; Меzym forte по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. По влиянием проводимого лечения состояние улучшилось, болевой синдром уменьшился.

Рекомендации при выписке:

1. наблюдение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства 3-4 раза в год (в том числе в период начала противорецидовного лечения)

2. наблюдение педиатра 1 раз в квартал, а весной и осенью (в период предполагаемого обострения) – ежемесячно.

3. ЛОР, стоматолог – 1 раз в год.

4. Противорецидивное лечение 3 раза в год: поздней осенью, в конце зимы и лета.

5. ФГДС – 2 раза (через 6 месяцев после обострения и в конце года наблюдения).

6. pH-метрия желудка или фракционное желудочное зондирование – 1 раз в конце года наблюдения.

7. Анализ крови – 2-3 раза в год.

Использованная литература:

1. Лекции по пропедевтике детских болезней.

2. «Диагностика и лечение внутренних болезней», под редакцией Ф.И. Комарова.

3. «Диагностика болезней внутренних органов» т. 3 // А.Н. Окороков.

4. «Лечение болезней внутренних органов» т.1 // А.Н. Окороков.

5. Схеме истории болезни.

6. Практическая гастроэнтерология для педиатра // М.Ю. Денисов.