Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Ермакова М.К.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Мохова Ольга Геннадьевна

Куратор: студент 403п группы Букарев П.Г.

История болезни

Шарафутдиновой Дианы Ринатовны

Клинический диагноз:

Основной диагноз: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в стадии «свежей» язвы, с сохраненной кислотообразующей и повышенной секреторной функцией, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнения: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующие: хронический гастродуоденит (катаральный гастрит, эрозивный бульбит), дуодено-гастральный рефлюкс, ДЖВП (перегиб желчного пузыря).

Ижевск 2004

I Общие сведения.

1. Шарафутдинова Диана Ринатовна

2. Дата рождения: 22.10.1990 г.

3. Возраст: 14 лет

4. Пол: женский

5. Домашний адрес: ул. Ленина д. 24 кв. 17

6. Место работы матери и отца:

Мать: аптека № 169 ул. 40 лет победы д. 76

Отец: ООО «Блок»

7. Адрес детского коллектива: школа № 86

8. Дата поступления в клинику: 18.11.2004.

9. Клинический диагноз:

· основной диагноз: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в стадии «свежей» язвы, с сохраненной кислотообразующей и повышенной секреторной функцией, средней степени тяжести, фаза обострения.

· осложнения: рубцовая деформация луковицы,

· сопутствующий: хронический гастродуоденит (катаральный гастрит, эрозивный бульбит), дуодено-гастральный рефлюкс, ДЖВП (перегиб желчного пузыря).

 

II Анамнез настоящего заболевания

1. Основные жалобы при поступлении.

При поступлении больная предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые появляются через 4-5 часов после еды и проходят самостоятельно. Также жалуется на общую слабость, тошноту по утрам, изжогу, потливость, жидкий стул, рвоту, возникающую при болях, съеденной пищей с примесью желчи.

2. Развитие заболевания:

Считает себя больной около 3 лет, но в течение этого времени не обследовалась и не лечилась. Примерно 1 месяц назад появились боли в эпигастральной области и правом подреберье, изжога, рвота. Боли возникали через 4-5 часов после еды, проходили самостоятельно, с характером пищи не связаны. На высоте болей возникала рвота, после чего боль уменьшалась. Дома получала симптоматическое лечение (но-шпа). 16.11.2004 была проведена ФГС. 18.11.2004 госпитализирована с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

 

III Биологический анамнез.

Ребенок от 2-ой беременности и 2-ых родов. Первая беременность закончилась рождением ребенка (девочка).

1) Антенатальный период:

- токсикозы первой и второй половин беременности

- эрозия шейки матки

- ОРВИ, пиелонефрит, дизентерия

2) Интранатальный период:

Роды срочные.

3) Неонатальный период:

- масса – 3400 г.; длина – 51 см.

- оценка по Апгар 8-9 баллов

- ребенок закричал сразу

- к груди приложен сразу, лактация у матери началась сразу

- срок вакцинации БЦЖ по календарю

- пуповина отпала на 4 день.

- состояние ребенка и матери при выписки из родильного дома удовлетворительное

4) Постнатальный период: без особенностей.

Заключение: биологический анамнез низкой отягощенности.

 

IV Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.

Голову держит с 2 месяцев, сидит в 6,5 месяцев, стоит в 7 месяцев, ходит с 10 месяцев. Первые зубы (нижние резцы) прорезались на 6 месяце. До 1 года 4-х месяцев находилась на грудном вскармливании. Дополнительного прикорм: в 1 месяц – соки, в 4 месяца – овощное пюре, в 6-6,5 – мясо, желток. Витамин Д получала с профилактической целью.

 

 

V Перенесенные заболевания.

ОРЗ, грипп, острый бронхит, евстахеит, функциональная кардиопатия.

VI Аллергологический анамнез:

Сыпь на ягоды облепихи.

 

VII Сведения о прививках:

По календарю.

 

IX Социальный анамнез.

Параметры	Благополучный анамнез
1. Характеристика семьи	Семья полная
2. Возраст родителей	Мать: 44 Отец: 44
3. Образовательный уровень семьи	Мать: неполное высшее, курсы бухгалтера Отец: ПТУ
4. Психологический микроклимат семьи: - отношение к ребенку - вредные привычки	Отношения между членами семьи дружные. Вредных привычек нет.
5. Жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность.	Отдельная благоустроенная квартира (3-х комнатная). Заработок на 1-го члена семьи больше прожиточного минимума. Санитарно-гигиенические условия нормальные.

 

Социальный статус благополучный.

X Эпидемиологический анамнез:

В контакте с инфекционными больными не была.

Карантина в школе нет.

XI В контакте с ВИЧ-инфицированными, венерическими больными и туберкулезом не была.

XII Общее состояние и данные объективного обследования при поступлении в стационар:

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное, выражение лица: спокойное. Тургор тканей сохранен, гипергидроз. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Миндалины рыхлые. Склеры светлые.

Форма грудной клетки нормостеническая. Аускультативные данные: дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной.

Пульс удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Живот обычной формы, мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной области и правом подреберьи. Печень выступает на 1 см из-под края рёберной дуги. Пузырные симптомы Мерфи и Керра положительные. Селезенка не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЧМН без изменений. Менингеальные симптомы отрицательные.

Стул оформленный. Мочеиспускание сохранено.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр.

а) состояние удовлетворительное

б) положение активное

в) сознание ясное

г) настроение бодрое

д) оценка физического развития:

· По формулам:

Показатель	Полученные данные	Должные показатели по формулам	% отклонения (+ или -)
Длина	157 см	Р=130+5(n-8)=160 см	-1,875%
Вес	48 кг	M=30+4(n-10)=46 кг	+4,35%
Окружность груди	78 см	ОГр=63+3(n-10)=75	+4%
Окружность головы	53 см	ОГ=50+0,6(n-5)=55,4	-4,33%

 

Заключение: физическое развитие среднее т.к. % отклонения от должного значения по длине < 10 %.

· По центильным таблицам:

Показатель	Коридор
Длина	IV
Вес	IV
Ок. головы	IV
Окружность груди	IV

 

Масса по длине находиться в IV коридоре.

Заключение: физическое развитие среднее т.к. длина находиться в IV коридоре, гармоничное т.к. масса по длине в IV коридоре.

Осмотр

Кожа физиологической окраски, акроцианоза нет, венозная сеть не выражена. Сыпи, рубцов, язв, расчёсов, корочек нет. На груди, животе и спине имеются родимые пятна. Слизистые задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба физиологической окраски, кровоизлияний и изъязвлений нет. Миндалины за края нёбных дужек не выступают. Язык по средней линии, не увеличен, отпечатков зубов нет, у корня обложен белым налетом. Волосы и ногти не изменены.

Пальпация

Эластичность кожи, влажность и температура нормальные. Симптом щипка отрицательный. Дермографизм красный, неразлитой, появляется через 15 секунд, исчезает через 3,5 минуты.

Заключение: патологии со стороны кожи не выявлено.

 

Система кровообращения.

1. Осмотр:

Грудная клетка не деформирована, сердечного горба нет, дыхание ритмичное с частотой 21 в минуту, межреберных втяжений нет. Пульсации сонных артерий и шейных вен не отмечается. Верхушечный толчок не визуализируется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Псевдокапилярный пульс Квинке отсутствует. Форма пальцев и ногтей обычная.

2. Пальпация:

Верхушечный толчок локализованный, определяется в 5 межреберьи, площадью 2 см, ритмичный, умеренной силы. Кошачье мурлыканье отсутствует, ощущения трения перикарда нет. Пульс на лучевых артерий одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 72 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

3. Перкуссия сердца:

	Относительная тупость
Правая	по середине между парастернальной и ср.-ключ. линии
Левая	1 см кнутри от лев. ср.-ключ. лини
верхняя	3 ребро

 

Поперечник сердца 7 см. Ширина сосудистого пучка 4 см.

 

 

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. В 1-ой и 2-ой точках выслушиваются 2 тона. 1-ый тон в 1-ой и 2-ой точках громче, длиннее и ниже 2-го. Шумы не выслушиваются. Конфигурация, громкость, тембр тонов сердца не изменены. В 3-йе и 4-ой точках выслушиваются 2 тона, 2-ой громче 1-го. Внутри- и внесердечные шумы не прослушиваются. При выслушивании сонных, подключичных, бедренных артерий тоны Траубе, двойной шум Дюразье, симптом Сиротинина-Кукуверова, шум волчка не выслушиваются.

 

Глубокая пальпация живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, диаметр 2 см, цилиндрической формы, гладкая, эластичная, безболезненная, подвижная. урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, гладкая, эластичная, подвижная, урчания нет. Терминальный отдел тонкой кишки не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде цилиндра, диаметром 1,2 см, гладкая, эластичная, безболезненная, подвижная, урчания нет. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде цилиндра, диаметром 1,2 см, гладкая, эластичная, безболезненная, подвижная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области на 3 см выше пупка, в виде эластичной складки, болезненная, гладкая. Малая кривизна не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, урчащая с гладкой поверхностью. При пальпации печени отмечается болезненность, ее нижний край выступает из-под края правой реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, гладкий, заостренный. Пульсации при пальпации нет. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы Керра и Мерфи положительные, Лепене, Ортнера, Курвуазье-Терье, Боаса отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в треугольнике Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона нет. Селезенка не пальпируется.

 

 

Перкуссия живота:

В положении стоя и лежа наличие воды в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.

Перкуторный размер печени по Курлову:

Линии	Размер
Правая ср. ключичная линия	8 см
Передняя срединной линии	7 см
По левой реберной дуге	6 см.

Границы печени:

Переднеподмышечная линия:     VIII ребро

Среднеключичная линия:            VI ребро

Папастернальная:                        VI ребро

5. Аускультация живота: Выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины над печенью и селезенкой не выслушиваются.

6. Стул: частый (5-6 раз в сутки), жидкий.

Заключение: отмечается болезненность при пальпации в правом подреберьи и в эпигастрии; положительные симптомы Керра и Мерфи; частый и жидкий стул.

Исследование органов мочеобразования

Осмотр:

Кожа физиологической окраски, одутловатости лица и отёков нет. Живот обычной формы, выпячиваний гиперемии нет. Наружные половые органы не изменены.

2. Пальпация:

Почки по Образцову и по Боткину не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночных, реберно-поясничных точках, верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Отмечается болезненность в правой подреберной точке.

3. Перкуссия:

Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

4. Частота и характер мочеиспускания:

Мочеиспускание безболезненное, с частотой 4-5 раз в сутки.

Заключение: патологии со стороны органов мочеобразования нет.

 

Осмотр:

Глазные симптомы Грефе, Мёбиуса и Штельвага отрицательные.

Вторичные половые признаки:

Ma - 3; Ax - 4; P - 3; Me - 2;

2. Пальпация:

Щитовидная железа не пальпируется

3. Перкуссия:

Спазмофилические симптомы Труссо, Люста отрицательные.

 

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ДЖВП?

Диагноз поставлен на основании:

1) данных анамнеза:

а) периодически возникающие боли в эпигастрии через 4-5 часов после еды, боли с характером пищи не связаны, проходят самостоятельно.

б) рвота, которая возникает на высоте болей, после рвоты боли уменьшаются

в) изжога и отрыжка.

2) данных объективного обследования:

а) болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберьи

б) положительные симптомы Керра и Мерфи.

г) Данных ФГС:

Заключение: хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, катаральный гастрит, дуодено гастральный рефлюкс.

 

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ кала.

5. ФГС

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Исследование на H. pylori.

8. Желудочное зондирование.

Данные лабораторных, инструментальных и
специальных методов исследования.

1. Общий анализ крови (19.11.04.):

Эр. 4,1х10¹²; Л 5,8х10⁹; Hb 122; Tb 340х10⁹.

Время свертывания 5 минут.

СОЭ=7 мм.

Формула: Б – 0; Э – 1; Пя – 0; Ся – 55; Лф – 36; М – 8.

Заключение: норма

2. Общий анализ мочи: (19.11.04.):

Цвет: светло-желтый

Удельный вес 1027

Белок – 0

Заключение: норма

3. Биохимия крови  (19.11.04.):

Компоненты	Проценты
альбумины	64,5 %
α 1	6,6 %
α 2	6,6 %
β	10,5 %
γ	11,8 %

Мочевина – 2,9 ммоль/л

Остаточный азот - 13,3 ммоль/л

Амилаза – 77,6 E

Общий белок 78 Ед/л.

АЛТ 35 Ед/л.

АСТ 25Ед/л.

 

Заключение: повышено содержание α1

4. Микроскопия кала (19.11.04):

Цвет: коричневый

Слизь: -

Клетчатка: пер.

Мышечные волокна: пер.

Жир: -

Лейкоциты: -

Яйца глист: не обнаружены

Заключение: норма

5. ФГС (16.11.04.):

Заключение: хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено гастральный рефлюкс.

5. УЗИ (24.11.04.):

Заключение: признаки перегиба желчного пузыря.

6. Исследование наH. pylori:

H. pylori не выявлены.

 

 

7. Желудочное зондирование (26.11.04):

Порция	1	2	3	4	5	6	7	8
Количество	25	15	15	20	5	10	30	20
Цвет	Бесцветное				Слабо желтое		Желтое	Бесцветное
Слизь	+	+	+	+	+	+++	+++	+++
Свободная кислотность	0	0	12	12	22	0	0	0
Общая кислотность	14	16	32	22	44	10	14	16

 

Заключение: секреторная функция повышена, кислотообразующая сохранена.

8. Проба Генче:

40 секунд

9. Проба Штанге:

17 секунд

 

10 Клиноортостатическая проба:

Заключение: нормальный тип.

 

11. Проба Шалкова:

	Исходные данные	1 минута после нагрузки	3 минута после нагрузки
ЧСС	75	105	75
АД	110/70	120/80	110/70

 

Заключение: нормотонический тип.

 

Окончательный диагноз

1) Болевой синдром: боли, возникающие на голодный желудок, и, уменьшающиеся после еды, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке; при пальпации болезненность в области эпигастрия и правом подреберье. Боль уменьшается после рвоты.

2) Синдром желудочной диспепсии: на этот синдром указывают жалобы на изжогу и рвоту, что говорит о нарушении эвакуации из желудка. Рвота возникает на высоте болевого синдрома.

3) Синдром кишечной диспепсии: жидкий стул.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1) желудочная гиперсекреция – по данным желудочного зондирования

2) при УЗИ выявлена деформация желчного пузыря.

3) при ФГС обнаружено - хронические «целующиеся язвы» луковицы двенадцатиперстной кишки; рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено гастральный рефлюкс.

На основании вышеизложенного выставляю диагноз:

Клинический диагноз:

Основной диагноз: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в стадии «свежей» язвы, с сохраненной кислотообразующей и повышенной секреторной функцией, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнения: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующие: хронический гастродуоденит (катаральный гастрит, эрозивный бульбит), дуодено-гастральный рефлюкс, ДЖВП (перегиб желчного пузыря).

Температурный лист

 

                                                      

 

План лечения:

1. Режим: палатный.

2. Диета: стол № 1

	Выход	Белки	Жиры	Углеводы	Энерг. ценность
Завтрак: 1) Белковый омлет паровой 2) Каша овсяная молочная 3) Чай с молоком	100   200   200	7,45   6,4   1,4	5,8   8,1   1,6	3   22,5   2,3	69   193,6   2,9
Обед: 1) Суп молочный с вермишелью 2) Рыба отварная 3) Картофельное пюре 4) Желе яблочное	300 200   200 100	5,3 23,8   4,0 2,24	54 0,81   5,7 0,0096	20,2 -   32,3 16,64	160,8 101,8   184 75,2
Полдник: 1) Отвар шиповника 2) Яблоко печеное	100 50	- 0,175	- -	- 0,96	- 40,5
Ужин: 1) Творог с молоком и сахаром 2) Чай с молоком	200 200	23,3 1,4	13,6 1,6	11,1 2,3	260,6 2,9
Ночь: Молоко	200	5,6	6,4	8,1	112,2
На весь день: 1) Хлеб 2) Сахар 3) Сливочное масло	350 50 50	24,85 - 0,3	3,5 - 41,25	162,4 50 0,45	801,5 195 374
Итого:	2500	106,215	94,9	347,25	2574
Итого на кг массы	-	2,2	2,0	7,2	54
N на кг массы		2-2,3	2-2,5	7-8	53-65

 

 

3. Медикаментозное лечение:

 

1) Rp: «Almagel» 170 ml

D.S. Принимать по 1 ст ложке
3 раза в день за 30 минут перед едой.

Группа: обвалакивающие, антоциды

Действие: механическая защита слизистой, снижение pH.

 

2) Rp: Omeprozoli 0,02

D.t.d. № 30

S. Принамать по 1 таблетке
1 раз в день перед едой.

Группа: блокатор Н⁺-помпы.

Действие: снижение продукции HCl

 

3) Rp: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. № 14

S. Принимать внуть по 1 таблетке
2 раза вдень после еды.

Группа: антибиотик пинициллинового ряда.

Действие: антимикробное в отношении H. pylori.

 

 

4) Rp: Metronidasoli 0,25

D.t.d. № 40

S. Принамать внутрь по 2 таблетке
2 разa в день.

Группа: антибактериальный химиопрепарат

Действие: антимикробное и антипротозойное действие.

 

5) Rp: «Linox» 0,002

D.t.d. in caps. № 10

S. Принимать внутрь
по 1 капсуле 3 раза в день.

Группа: синтетические опиоидные анальгетики.

Действие: тормозит перистальтику кишечника.

 

6) Rp: «Меzym forte»

D.t.d. № 30

S. Принимать по 1 таблетке
3 раза в день перед едой.

Группа: ферментные препараты

Действие: улучшение полостного пищеварения.

 

IX. Заключительный эпикриз:

Больная Шарафутдинова Диана Ринатовна, 14 лет. Диагноз: основной -язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (целующиеся язвы), средней степени тяжести, фаза обострения; осложнения - рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс; сопутствующие -деформация желчного пузыря. Поступила 18.11.2004 г. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, одышку, изжогу, потливость, жидкий стул (около 1 месяца). Периодически возникала умеренная рвота (примерно 1 месяц). Также предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые появлялись через 4-5 часов после еды. Боли проходят самостоятельно. Считает себя больной около 3 лет, но в течение этого времени не обследовалась и не лечилась. Последний раз эти симптомы появились около 1 месяца назад. Дома получала симптоматическое лечение. 16.11.2004 была проведена ФГС. Были проведены следующие методы обследования: полный анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия кала, ФГС, УЗИ, желудочное зондирование, исследование на H. pylori., клиноортостотическая проба, проба Шалкова, пробы Штанге и Генча. Проведенное лечение – Omeprozoli 1 таб. 1 раз в день; «Almagel» 1 чайная ложка 3 раза в день за 30 минут до еды; tab. Amoxicillini по 1 таб. 2 раза вдень; Metronidasoli по 2 таблетки 2 раза в день; «Linox» по 1 капсуле 3 раза вдень; Меzym forte по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. По влиянием проводимого лечения состояние улучшилось, болевой синдром уменьшился.

Рекомендации при выписке:

1. наблюдение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства 3-4 раза в год (в том числе в период начала противорецидовного лечения)

2. наблюдение педиатра 1 раз в квартал, а весной и осенью (в период предполагаемого обострения) – ежемесячно.

3. ЛОР, стоматолог – 1 раз в год.

4. Противорецидивное лечение 3 раза в год: поздней осенью, в конце зимы и лета.

5. ФГДС – 2 раза (через 6 месяцев после обострения и в конце года наблюдения).

6. pH-метрия желудка или фракционное желудочное зондирование – 1 раз в конце года наблюдения.

7. Анализ крови – 2-3 раза в год.

Использованная литература:

1. Лекции по пропедевтике детских болезней.

2. «Диагностика и лечение внутренних болезней», под редакцией Ф.И. Комарова.

3. «Диагностика болезней внутренних органов» т. 3 // А.Н. Окороков.

4. «Лечение болезней внутренних органов» т.1 // А.Н. Окороков.

5. Схеме истории болезни.

6. Практическая гастроэнтерология для педиатра // М.Ю. Денисов.

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ