При мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW противопоказано применение верапамила и сердечных гликозидов

Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является самой частой устойчивой аритмией. У 60-80% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием является артериальная гипертония, ИБС или митральный порок сердца. У 10-15% больных с постоянной формой мерцательной аритмии выявляют тиреотоксикоз, легочное сердце, дефект межпредсердной перегородки, кардиомиопатии, алкогольное поражение сердца. У 5-30% больных не удается выявить какого-либо заболевания сердца или экстракардиального заболевания, которое могло бы быть причиной мерцательной аритмии - в таких случаях аритмию называют идиопатической, или «изолированной». Следует отметить, что обнаружить причинно-следственную связь между основным заболеванием и мерцательной аритмией удается далеко

не всегда. Во многих случаях это, вероятно, обычное сочетание двух заболеваний. Например, установлено, что ИБС является возможной причиной мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует колоссальная гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие ишемии миокарда. Диагноз ИБС правомочен только в случае выявления одного из 4 клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и безболевая ишемия миокарда. Кроме того, необходимы доказательства, что ишемия вызвана поражением коронарных артерий.

Мерцательная аритмия сама по себе, как правило, не представляет непосредственной опасности для жизни. Однако она вызывает неприятные ощущения в грудной клетке, нарушения гемодинамики и повышает риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Некоторые из этих осложнений могут представлять опасность для жизни. Мерцательная аритмия вызывает выраженные нарушения гемодинамики - уменьшение ударного объема и сердечного выброса примерно на 25%. У больных с органическим поражением сердца, особенно с митральным стенозом или выраженной гипертрофией миокарда, возникновение мерцательной аритмии может привести к появлению или усилению признаков недостаточности кровообращения. Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с мерцательной аритмией, являются тромбоэмболии, особенно в сосуды головного мозга с развитием тромбоэмболического инсульта. Частота возникновения тромбоэмболий при неревматическом мерцании предсердий составляет около 5% в год. Особенно высока вероятность тромбоэмболий у больных с ревматическим пороком сердца и с тромбоэмболей в анамнезе. Факторами риска тромбоэмболий являются артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и тиреотоксикоз. Для снижения риска тромбоэмболий назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина.

Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с мерцательной аритмией, являются тромбоэмболии в сосуды головного мозга. Частота возникновения тромбоэмболий при неревматическом мерцании предсердий составляет около 5% в год

Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача». Формально показаниями для восстановления ритма являются сердечная недостаточность и/или тромбоэмболии. Однако на практике эти состояния нередко рассматривают скорее как противопоказания, мотивируя это тем, что при сердечной недостаточности, как правило, имеется увеличение размеров сердца, а это (особенно увеличение левого предсердия) является признаком повышенной вероятности рецидивирования мерцательной аритмии, несмотря на прием антиаритмических препаратов. Наличие тромбоэмболии в анамнезе является фактором риска возникновения тромбоэмболии и при восстановлении синусового ритма - получается, что врач сознательно идет на возможную провокацию эпизода тромбоэмболии.

Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию. Антикоагулянты назначают при продолжительности мерцательной аритмии более 2 суток (особенно высок риск тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе). Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до попытки кардиоверсии и в течение 3-4 недель после восстановления синусового ритма.

Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15-50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно применение амиодарона - даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30-85% больных. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия. Кроме кордарона, для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии эффективно применение соталола, пропафенона, этацизина и аллапинина, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. Следует отметить, что в случае рецидивирования мерцательной аритмии на фоне приема пропафенона, этацизина, аллапинина, хинидина или дизопирамида (препаратов класса I «А» и I «С») у больных с тахисистолической формой возможно еще большее ускорение ЧСС - поэтому эти препараты необходимо принимать в сочетании с препаратами, блокирующими проведение по АВ-узлу: верапамилом, бета-блокаторами, дигокси-

ном. При отсутствии эффекта от монотерапии, при повторном восстановлении синусового ритма назначают комбинации антиаритмических препаратов. Наиболее эффективны комбинации амиодарона с перечисленными препаратами класса I «А» и I «С». Следует отметить, что на фоне приема антиаритмических препаратов класса I при мерцательной аритмии у больных с органическим поражением сердца отмечено увеличение смертности, например, при лечении хинидином - примерно в 3 раза. Поэтому у больных с органическим поражением сердца целесообразно назначение амиодарона. Для увеличения эффективности антиаритмических препаратов в плане сохранения синусового ритма к лечению добавляют ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина, статины и омега-3-жирные кислоты.

При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для урежения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или бета-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии может быть эффективным назначение эуфиллина (теопек, теотард).

Недавно проведенные исследования показали, что две стратегии: стремление к сохранению синусового ритма или нормализация ЧСС при сохранении мерцательной аритмии на фоне приема непрямых антикоагулянтов обеспечивают примерно одинаковые качество и продолжительность жизни.