Профилактика по предотвращению дефицита

Прием 400 МЕ витамина D ежедневно должен предотвратить дефицит витамина у большинства людей. Препарат может назначаться в виде витамина А и D (5000 МЕ витамина А и 400 МЕ витамина D). Большинство обычных поливитаминных препаратов содержат 400 МЕ витамина D.

10 мкг колекальциферола эквивалентны 400 МЕ витамина D.

Все обследованные новорожденные (с нормальной поджелудочной и с ее недостаточностью) начали получать аквадекс, который содержит витамин D.

Лечение дефицита витамина D

Лечение должно проводиться всем, у кого уровень витамина D ниже 50 нмоль /л.

 Давайте колекальциферол на протяжении 3-х месяцев:

· Грудничкам от 1 до 6 месяцев: 3000 единиц ежедневно

· Детям от 6 месяцев до 12 лет: 6000 единиц ежедневно

· Старше 12 лет и взрослым: 6000-10000 единиц ежедневно

Схема может быт такой:

· Жидкий колекальциферол 3000 единиц/мл. 10 мкг колекальциферола эквивалентно 400 единицам витамина.

· Или 20000 единиц колекальциферола в капсулах три раза в неделю – понедельник, среда, пятница

· Или 50000 единиц колекальциферола в капсулах один раз в неделю.

Как альтернативу можно использовать в/м препарат кальциферол –

· Детям от 6 месяцев до 12 лет: одноразовая доза 150000 единиц кальциферола в/м

· Старше 12 лет: одноразовая доза 300000 единиц кальциферола в/м.

Через 3 месяца проверьте уровень 25 гидроксивитамина D, если уровень > 75 нмоль /л и уровень щелочной фосфатазы в норме, переведите ребенка на прием профилактических доз. Если лечение не помогло, продлите его еще на 3 месяца. На практике это трудно добиться уровня, чтобы он оставался стабильным. Кроме того, уровень витамина D снижается в зимний период, поэтому учитывайте это, когда планируете проводить анализ крови.

Не увеличивайте дозу витамина А + D в капсулах, потому что есть риск отравления витамином А. Комбинированные препараты кальция и витамина D, используемые для лечения, не смогут обеспечить достаточного количества витамина D для покрытия его дефицита. Не лечите дефицит витамина D с альфакальцидолом.

Осложнения со стороны уха-горла-носа

А Полипы в носу

· Редко встречаются у детей, но могут быть примерно у 40% взрослых с МВ.

· Редко появляются у детей <5 лет и начинают расти, как правило, между 8-10 годами.

· Этиология не ясна, но может быть связана с инфекцией, аллергией, иммунными факторами, измененными выделениями и патологией ресничек. Существует также связь с хроническим пристеночным гайморитом.

· Обычно заболевание развивается бессимптомно.

· Могут привести к хронической заложенности носа, что повышает сопротивление дыхательных путей и может привести к появлению дыхания ртом и синдрому обструктивного апноэ во сне.

· Могут также вызвать головные боли и нарушение обоняния и вкуса.

Диагноз ставится простым осмотром носовой полости с фонариком, но иногда бывает трудно отличить полипы от воспаленных носовых раковин.

В случае обнаружения полипов:

· Лечение обычно начинают со стероидного назального спрея, например, флутиказона (Фликсоназ или Авамис) или мометазона (Назонекс); см. рекомендации BNFc по дозировке. Однако следует отметить, что имеются данные, что назальные капли бетаметазона вызывают задержку роста.

· Антигистаминные препараты не приносят желаемой пользы.

· Если лечение не дает результатов, потребуется хирургическое вмешательство. Из-за высокой частоты рецидивов (60-90%) может потребоваться неоднократное хирургическое вмешательство.

· Оральные стероидные препараты иногда используются для лечения тяжелых случаев множественных рецидивирующих полипов.

Если консервативная терапия не дала результатов, обратитесь к г-ну Уиллу Гранту (специалисту по проблемам носовой полости), консультанту отделения ЛОР-хирургии больницы Челси и Вестминстера (020 3315 7972). Г-н Джонни Харкорт принимает в клинике Бромптона каждую 2-ю пятницу месяца с 11-00 до 13-00 и может проконсультировать ребенка. Вы также можете зарегистрировать пациента прямо в его клинике и отправить ему письмо.

B Синуситы

· Хотя почти у всех детей с МВ отмечаются хронические выделения из околоносовых пазух и воспаление слизистой оболочки носа, только у 1% эти проявления являются симптоматическими.

· Рентген пазух носа не информативен, так как более чем у 92% всех детей с МВ будет отмечаться затемнение верхнечелюстной пазухи, пазухи решётчатой кости и клиновидной пазухи. Изначально затемнение связано с толстым слоем выделений, но позже оно может быть связано с наличием полипов в носовых пазухах. Лобные пазухи редко затрагиваются у детей с МВ, вероятно, это связано с ранним началом синусита, что предотвращает пневматизацию. Для диагностики предпочтительнее остановиться на КТ (не МРТ), но эту процедуру следует рассматривать только в случае наличия осложнений (например, мукоцеле) или если пациенту не помогло консервативное лечение и рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства.

· Анализ мазка из носа крайне информативен, так как помогает выявить широкий спектр бактерий.

· Хронические синуситы с сопутствующей обструкцией верхних дыхательных путей могут ухудшить состояние нижних дыхательных путей.

· Хронические синуситы обычно ассоциируются с назальными полипами.

· Синуситы могут стать причиной постоянных и локализованных головных болей. Другие симптомы связаны с хронической заложенностью носа (дыхание через рот, храп, потеря чувства запаха и вкуса) и гнойным выделением (постназальный синдром, какосмия - неприятные запахи в носу, постоянное першение в горле, неприятный запах изо рта).

· Могут быть полезны пероральные антибиотики пролонгированного действия (3-6 недель). Мы обнаружили, что оральный метронидазол может убрать неприятный запах изо рта.

· Проведение инвазивного вымывания синусов (через иглу, вставленную в гайморова полость) не рекомендовано, если только эта процедура не нужна для того, чтобы взять образец содержимого для посева, т.к. не приносит долгосрочного положительного эффекта. Однако промывание носовой полости может облегчить симптоматику.

· В незначительном числе случаев целесообразным будет проведение эндоскопической операции, если у пациента отмечаются сильные локализованные головные боли, как правило, в сочетании с постоянными неприятными выделениями из носа, которые сохраняются несмотря на предварительно проведенное лечение с помощью антибиотиков и стероидов.

· Как осложнение МВ в пазухах может развиться мукоцеле. Одна воздухоносная полость закупоривается, в ней сохраняется способность секреции, и она постепенно начинает увеличиваться. Этот процесс может пройти безболезненно, хотя, может осложниться острой инфекцией. Если не устранить проблему, это может привести к проптозу или гипертелоризму. Хирургическая операция крайне показана при лечении хронических инфекций и для предотвращения дальнейшего расширения придаточных пазух носа.

Артропатия

Артропатия может возникнуть примерно у 10% детей с МВ и средний возраст начала заболевания 13-20 лет (в зависимости от группы). Артропатии, связанные с МВ, представляют собой определенные условия, которое могут быть опосредованы иммунными комплексами и быть связанными с хронической легочной инфекцией и воспалением. Как правило, у детей отмечается эпизодический артрит обычно крупных суставов с болью и отеком, например, коленного сустава, лодыжки и запястья. Это часто сопровождается небольшой температурой, может развиться узелковая эритема, эритематозная сыпь или пурпура. На рентгенограмме обычно нет никаких изменений. Приступы обычно исчезают спонтанно через 3-4 дня, а также после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена). Интенсификация терапии органов дыхания может также помочь контролировать симптоматику артропатий. Помните о нефротоксичности в/в аминогликозидов у тех, кто регулярно принимает ибупрофена.

Некоторые дети с артритом и прогрессирующим заболеванием легких имеют признаки гипертрофической легочной остеоартропатии. Это заболевание развивается у 2-7% пациентов с МВ со средним возрастом около 20 лет. В этом состоянии, как и при артрите, который часто сопровождается суставным выпотом, присутствуют признаки периостита. Сюда относятся хрупкость и болевые ощущения по ходу трубчатых костей с возвышающейся надкостницей на рентгеновском снимке. Изменения надкостницы также видны при радиоизотопной остеосцинтиграфии. Гипертрофическая легочная остеоартропатия наблюдается у пациентов с более тяжелым заболеванием легких, и состояние ухудшается при обострении легочных заболеваний. Может потребоваться прием противовоспалительных препаратов.

Иногда у больных МВ может развиться серопозитивный ревматоидный артрит. Для лечения используются противовоспалительные препараты, стероиды и регулярные вливания иммуноглобулина (см. раздел 6.12) повторное одобрение и финансирование). В заключение следует отметить, что ципрофлоксацин может вызывать артропатии у детей и взрослых с МВ. Симптомы могут появиться в возрасте от трех недель до двух месяцев, но, как правило, симптомы исчезают в течение двух недель после прекращения приема препарата.

Если у вас есть какие-либо сомнения по поводу диагноза или лечения, обратитесь к д-ру Клариссе Пилкингтон (тел. 0207 829 7887) из детскойбольницы с Грейт Ормонд Стрит.

Синдром псевдо-Барттера

Редко встречающаяся причина метаболического алкалоза, которая рассматривалась как особенность течения МВ, а также осложнение у пациентов с данным заболеванием. Синдром псевдо-Барттера сопровождается хроническим солевым истощением, а иногда и неспособность существовать без тяжелого обезвоживания. Основные симптомы - гипокалемический гипохлоремический метаболический алкалоз, иногда с гипонатриемией. Этому может предшествовать анорексия, тошнота, рвота, обострение респираторных заболеваний, лихорадка и потеря веса.

Исследуйте образец венозной крови в анализаторе газов крови на наличие бикарбоната. После восполнения солевого баланса нарушения метаболизма исчезают, и происходит быстрый набор веса. Может потребоваться лечение добавками с хлоридом натрия и/или калия на протяжении многих месяцев. При необъяснимой задержке в прибавке в весе всегда проверяйте уровень электролитов в моче, уровень Na⁺ в разовой порции мочи <20 ммоль/л указывает на низкий уровень натрия в организме в целом, который нуждается в коррекции. Уровень калия в сыворотке крови на нижнем уровне нормального диапазона все еще может быть связан с истощением организма.

У обследованных новорожденных в возрасте до 3 месяцев часто отмечается низкий уровень Na в моче. Нормальный диапазон у таких детей определен не четко, поэтому если у них отмечена задержка в наборе веса, таким детям добавки, содержащие натрий, не применяются для лечения.

Репродуктивная способность

Несмотря на предположение, что все мужчины являются бесплодными, бывают исключения, и мы настоятельно рекомендуем мужчинам пользоваться средствами мужской контрацепции даже с точки зрения «безопасного секса». Использование презервативов является обязательным! Это наша обязанность гарантировать, что все мальчики ознакомлены с данной проблемой. Возраст, в котором с мальчиками следует поговорить об этом, индивидуален и иногда возникают проблемы, если родители не хотят, чтобы этот вопрос обсуждался с их детьми. Мы призываем родителей рассказать своим сыновьям о половом воспитании как можно раньше, мы хотели бы, чтобы в 8-12 лет мальчики уже были информированы. Например, ежегодное обследование - удобный момент для такого разговора. Важно подчеркнуть, что бесплодие не то же самое, что импотенция, что сексуальные возможности мужчины не будут нарушены (хотя объем эякулята уменьшается). Имеются успешные данные о больных МВ мужчинах, имеющих детей после микрохирургической эпидермальной аспирации спермы и внутриплазматической инъекция сперматозоидов.

Девушки не страдают бесплодием, поэтому опять же следует поощрять использование контрацептивов. Полезная информация о видах контрацепции содержится в брошюре под названием «Муковисцидоз и отношения», которую можно найти на веб-сайте Руководства Фонда по МВ (см. Приложение XII). Необходимо соблюдать осторожность при применении оральных контрацептивов из-за влияния на них антибиотиков при краткосрочном приеме, но при длительном приеме антибиотиков (например, азитромицина) на контрацептивы не оказывается никакого воздействия (при необходимости в начале приема проявите осторожность). Антибиотики для лечения NTM, особенно рифампицин, могут снижать эффективность оральных контрацептивов.

Репродуктивная способность у женщин может быть снижена из-за более плотного слоя цервикальной слизи и вопрос о беременности на фоне МВ можно обсудить с г-ном Гаем Торп-Бистоном, консультантом-гинекологом в больнице Челси и Вестминстера (0208 746 8000). Как правило, женщины с МВ должны быть относительно здоровым при планировании беременности.

Стрессовое недержание мочи

Недержание мочи - это состояние, при котором некоторые виды деятельности, напрмер, кашель, смех, прыжки и т.д. приводят к утечке мочи. Это может выглядеть как угодно, от небольшого протекания до полного опорожнения мочевого пузыря. Известно, что многие женщины с МВ страдают от недержания мочи, и все чаще и чаще появляются сведения, что молодые девушки также могут страдать от этого. В больницах Бромптона, Грейт Ормонд Стрит и Королевскойбольнице были проведены обследования, в ходе которых мы обнаружили, что у 1/3 девочек в возрасте 11-17 лет случалась данная проблема. Для многих (если не все) девушек это довольно неприятная проблема, и многие не хотят говорить со своими родителями об этом, и уж тем более с врачами-мужчинами! Более вероятно, они смогут обсудить проблему с женской половиной медицинской команды (медсестрами, физиотерапевтами). Мы можем организовать такой опрос для девушек, когда они будут посещать гинеколога, но изначально можно проконсультироваться с одним из наших физиотерапевтов. Иногда весьма полезно научиться просто выполнять «упражнения для мышц тазового дна» и освоить технику, известную как «the knack» (сокращение мышц тазового дна).

9. Обследование перед трансплантацией

Почти все обследования в настоящее время проводятся в детской больнице на Грейт Ормонд Стрит и детей следует направлять к д-рам Хелен Спенсер или Пол Аврора. Образец проформы направления в детскую больницу на Грейт Ормонд Стрит находится далее по тексту. Исключение делается в случае перехода подростка в учреждение для обслуживания взрослых, в этом случае обследование проводится здесь командой врачей для взрослых. Свяжитесь с д-ром Су Мэдж, медсестрой-консультантом, доб. номер 4053 в Королевской больнице Бромптона для записи на проведение исследований. После завершения исследований направьте результаты д-ру Мартину Карби или д-ру Анне Рид, консультантам по респираторной медицине и трансплантологии в больнице Херфилда.

На протяжении многих лет, большинство трансплантаций, проведенных детям с МВ, были пересадками сердца/легкого (HLT), когда сердце пациента с МВ использовалось для трансплантации другому пациенту. С недавнего времени все чаще выполняется двусторонняя пересадка легких. Хотя трансплантации от живых доноров (доля от каждого из двух родственников, чаще всего родителей) были выполнены на взрослых и в некоторых детских центрах за рубежом, такие операции еще не применялись в педиатрической практике в Великобритании.

Изучение возможности проведения операции по пересадке легких и сердца ребенку должно основываться на индивидуальных особенностях пациента, и лучше всего проводить обследование с привлечением врачей из разных сфер деятельности.

Критерии для направления на трансплантацию

· Значительное снижение легочной функции, как правило, с ОФВ₁<30% от нормы. Сюда может относиться быстрое снижение ОФВ₁, даже если пока еще остается > 30% от нормы.

· Резкое ухудшение состояния здоровья.

· Зависимость от кислорода (SpO2 < 90% в состоянии покоя).

· Обострение заболеваний легких, требующее нахождения в отделении детской интенсивной терапии (PICU) / в палате интенсивной терапии (HDU).

· Пневмоторакс на поздних стадиях заболевания, особенно если рецидив.

· Сильное кровохарканье, не контролируемое эмболизацией.

· Ребенок и члены семьи приняли такое решение.

Обычно срок жизни дети, удовлетворяющие этим критериям, около 2-х лет, а может и меньше.

Противопоказания

Перечисленные противопоказания могут различаться в зависимости от больницы, и могут подвергаться изменениям с течением времени при появлении, например, новых антибиотиков и развитии хирургической практики. Решение будет зависеть от наличия множественных факторов по каждому отдельному ребенку.

Основные противопоказания

· Отказ другого органа (за исключением печени, когда может быть рассмотрена пересадка легких/печени).

· Нелеченый туберкулез (Mycobacteria tuberculosis)

· Инвазивный аспергиллез легких

· Злокачественные образования за последние 2 года.

· Нестабильное критическое клиническое состояние (например, шок, механическая вентиляция или экстракорпоральная мембранная оксигенация).

· Инфицирование Burkholderia cenocepacia

· Ребенок отказывается от процедуры, несмотря на то, что ему была предоставлена вся информация

Родственники

· Продолжительный прием кортикостероидов> 20 мг/сут.

· Внелегочные инфекции, например, гепатит В или С, ВИЧ

· Ранее проведенная операция на органах грудной полости – плевродез осложнит процедуру, и поэтому данная ситуация должна быть обсуждена с командой хирургов.

· Мульти резистентные организмы, например, нетуберкулезные бактерии (особенно M. Abscessus), некоторые геномовары комплекса B. cepacia, МРЗС, панрезистентный P. Aeruginosa.

· Тяжелая форма остеопороза

· Психические заболевания/недостаток поддержки со стороны семьи.

· Постоянное нарушение текущей схемы лечения.

 

В настоящее время многие люди знают о трансплантации через телевидение, из газет и т.д. Т.к. большинство операций приводят к успешным результатам, трансплантации часто воспринимаются как панацея. Поэтому очень важно при обсуждении предстоящей операции с семьей и ребенком указать как потенциальную пользу, так на последующие отрицательные моменты, связанные с трансплантацией (вопросы будут обсуждаться при обследовании, но также их необходимо обсудить заранее с родственниками):

1. Внесение в список ожидающих пересадку органов не гарантирует проведение операции. Из-за нехватки доноров около 30% пациентов умирают прежде, чем органы станут доступными. Время, затраченное на ожидание операции, будет крайне напряженным (неопределенность, ложные тревоги и т.д.).

2. Трансплантация сердца/легких или легких не полностью избавляет от МВ, это паллиативное средство. После операции, вероятно, потребуется проведение инвазивных процедур - бронхоскопии и биопсии. Кроме того, если резервуары инфекции не было ликвидированы полностью (что почти никогда не происходит из-за хронической инфекции пазух), есть потенциал для бактериального инфицирования трансплантированных легких, для этого может потребоваться провести лечение антибиотиками и физиотерапия.

3. Трансплантация оказывает небольшое влияние на внелегочные проявления заболевания (то есть, ферментозаместительная терапия и другие виды лечения должны быть продолжены), хотя в среднесрочной перспективе состояние больного может улучшиться. Диабет, связанный с МВ, может усугубиться.

4. Проблемы, связанные с трансплантацией, включая раннее отторжение, тяжелый сепсис, связанный с иммуносупрессией и с последующим развитием облитерирующего бронхиолита (OБ). OB может в конечном итоге привести к тяжелым респираторным нарушениям, которые трудно поддаются лечению.

Детская трансплантология легких и комплекса сердце-легкие в Великобритании

Проформа направления

СТРОГО КОНФИДЕНЦИАЛЬНО

ЭТА ФОРМА МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ В ЛЮБОЙ ЦЕНТР ВЕЛИКОБРИТАНИИ, ВЫПОЛНЯЮЩИЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ЛЕГКИХ И КОМПЛЕКСА СЕРДЦЕ-ЛЕГКИЕ. НАПРАВЬТЕ ФОРМУ В ВЫБРАННЫЙ ВАМИ ЦЕНТР:

ГРЕЙТ ОРМОНД СТРИТ

Д-р Пол Аврора и д-р Хелен Спенсер

Отделение кардиоторакальной хирургии

Больница Грейт Ормонд Стрит

Грейт Ормонд Стрит

Лондон 

WC1N 3JH

Тел.:           020 7813 8563

Факс:         020 7813 8440

НЬЮКАСЛ

Д-р Девид Спенсер

Отделение кардиопульмональной трансплантологии

Больница Фримана

Хай Хитон

Ньюкасл-апон-Тайн

NE7 7DN

Тел. офиса:           0191 223 1132

Факс:                     0191 223 1439