B Медикаментозная аллергия и десенсибилизация

Аллергия

При острых реакциях, прекратить вливание и дать:

•  в/м адреналин (<6 лет 150 микрограмм, 6-12 лет 300 микрограмм, >12 лет 500 микрограмм) – повторить дозу при необходимости с 5-минутным интервалом, учитывая артериальное давление, пульс и респираторную функцию).

•  в/в хлорфенамин (<6 лет 2,5 мг, 6-12 лет 5 мг, >12 лет 10 мг), продолжить оральным приемом в обычной дозировке в течение 24-48 часов с целью предотвращения рецидива).

• в/в гидрокортизон (<6 лет 50 мг, 6-12 лет 100 мг, >12 лет 200 мг), продолжить прием три раза в день в течение 24-48 часов с целью предотвращения рецидива.

• Следить за артериальным давлением/частотой сердечных сокращений/насыщенностью крови периферических капилляров кислородом/частотой дыхательных движений.

• Прослушать грудную клетку.

• Рассмотреть вариант подачи кислорода и плазмозаменителя.

• Фиксировать каждое явление в документации, и в разделе об аллергиях в листе назначений.

• Уведомить консультанта.

Удостовериться в том, что ребенку и членам семьи известен антибиотик, вызывающий аллергическую реакцию, и что данная информация указана во всех документах и диагностической карте во всех письмах и заключениях.

Для большинства аллергических реакций характерно позднее начало, которое происходит спустя несколько дней после начала курса антибиотиков; что отличает их от немедленных аллергических проявлений, которые происходят в течение нескольких минут после приема препарата. Поздние реакции могут проявляться различными способами, часто не обладая конкретными проявлениями, включая сыпь, жар неустановленной этиологии, тошноту, рвоту, диарею, боль в суставах, мышечную боль, сонливость, патологические печеночные пробы игематологию. Руководство данными аллергическими реакциями состоит в раннем выявлении и прекращении приема соответствующего препарата, вызывающего аллергическую реакцию, в случае, если определение данного препарата возможно. Нормализация симптомов должна наблюдаться в течение нескольких дней.

Не следует возобновлять прием антибиотика сходного класса в течение как минимум 48 часов.

Снижение чувствительности к антибиотикам (см. ниже) возможно при наличии у ребенка аллергической реакции на группу антибиотиков. Это можно реализовать за счет постепенного повышения дозы антибиотика при введении минимальной дозы, обычно перед началом терапии с использованием кортикостероидов и антигистаминных средств. При данном варианте развития событий следует заблаговременно связаться с командой фармацевтов для консультации.

Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин, пиптазобактам) редко назначаются в виду высокой распространенности аллергической реакции (обычно на 10-й день) и в виду перекрестной реактивности, пациенты могут стать гиперчувствительными к остальным антисинегнойным пенициллинам. Также они могут привести к обратимому подавлению функции костного мозга – тромбоцитопении, нейтропении.

Epipen

Фонд МВ рекомендует всем пациентам, которым назначен полный курса в/в антибиотиков, иметь на дому Epipen. В Королевской Больнице Бромптон, мы настоятельно рекомендуем вводить 1-ю дозу в больнице. Отсутствуют свидетельства анафилактического шока при введении второй дозы антибиотиков, при отсутствии реакции в ходе первого введения. Симптомы могут проявиться в виде реакции замедленного типа, иногда спустя 48-72 часа, обычно в форме макулопапулёзной экзантемы либо крапивницы.

Однако имеются 2 независимых случая, при которых взрослые пациенты, не выявлявшие прежде аллергической реакции на цефазолин, испытали аллергическую реакцию при получении первой дозы повторно.

Необходимость Epipen нельзя полностью убирать со счетов, если пациент не реагировал на первую дозу антибиотиков, в виду того, что латентные симптомы могут проявиться уже после выписки. Тем не менее, степень их проявления является слабой и они не требуют использования Epipen. В Великобритании практика назначения Epipen всем пациентам, которым вводят в/в антибиотики на дому, не является распространенной.

Мы акцентируем внимание на том, что согласно нашей практике и рекомендациям 1-я доза всегда должна вводиться в больнице (см. раздел 6.2c).

В дополнение, все дети, у которых в прошлом отмечалась аллергическая реакция на в/в антибиотики, должны иметь дома в наличии Epipen при дальнейшем введении в/в антибиотиков на дому.

Десенсибилизация

(Адаптация печатной версии в Руководстве Фонда Великобритании по лечению МВ при использовании антибиотиков, Март 2009 и http://www.cysticfibrosismedicine.com).

Частое применение в/в антибиотиков с высокой дозировкой у пациентов с МВ увеличивает риск возникновения медикаментозной гиперчувствительности. Данные реакции были зафиксированы в отношении большинства антибиотиков при регулярном использовании среди пациентов с МВ, включая аминогликозыды, бета-лактамные антибиотики и хинолоныю. Как следствие, выбор антибиотиков может быть ограничен анамнезом предшествующих аллергических реакций и пи отказе пациента от предложенного лечения.

Переносимость антибиотиков может быть индуцирована согласно следующим протоколам десенсибилизации, однако следует отметить, что пациенту потребуется снизить чувствительность к препарату в начале КАЖДОГО терапевтического курса и повторе в ходе курса лечения, если были упущены дозы более чем по одному дню. Задокументировать итоги процедуры десенсибилизации, и в случае возникновения реакции точно зафиксировать особенности ее проявления.

Пример данного режима представлен ниже. Принципы, реализованные в данном режиме, могут быть использованы в отношении других препаратов, и при необходимости введения режима десенсибилизации, следует предварительно обсудить данный вопрос с педиатрической командой фармацевтов до поступления пациента:

Пример лечения

• Введение препарата, растворенного 10⁶ раз, с последующими шестью этапами десятикратного увеличения концентрации (начиная с наименьшей концентрации) до достижения терапевтической дозировки (окончательная дозировка рассчитывается исходя из веса пациента).

• Каждый раствор последовательно вводится в течение 20 минут.

• В ходе процедуры десенсибилизации, которая занимает около 2-3 часов, производится наблюдение за пациентом на предмет проявления признаков аллергии.

• При нормальной переносимости 7 инфузий, продолжается введение терапевтической дозировки до окончания курса.

 

• Пример режима десенсибилизации для окончательной дозы Цефтазидима 2 г (2000 мг)

o	Цефтазидим 0,002 мгв 20мл 0,9% физиологического раствора(NaCl)
o	Цефтазидим 0,02мгв 20мл NaCl
o	Цефтазидим 0,2мгв 20мл NaCl
o	Цефтазидим 2мгв 20мл NaCl
o	Цефтазидим 20мгв 20мл NaCl
o	Цефтазидим 200мгв 20мл NaCl
o	Цефтазидим 2 000мгв 20мл NaCl.

 

•  Адреналин, гидрокортизон и антигистаминные препараты должны быть легкодоступными с соответствующей дозировкой для конкретного пациента перед началом процедуры (Для некоторых пациентов оказывает преимущество лечение с антигистаминными средствами до и в ходе десенсибилизации).

• На случай необходимости проведения реанимационных мероприятий, поблизости должны быть расположены медицинские учреждения.

 

В случае возникновения реакции (анафилаксия, бронхиальная обструкция, отек, зуд, крапивница), следует прекратить процедуру и в дальнейшем не вводить данный препарат пациенту.

 

Процедура на базе КББ

1.  В случае если пациент нуждается в десенсибилизации, необходимо предупредить педиатрическую аптеку.

2.  Препараты, которые подразумевают десенсибилизацию, в индивидуальном порядке требуют соблюдения режима (составленного командой педиатрических фармацевтов) в отношении подготовки и введения.

3. Все дозы для режима десенсибилизации прописываются «единовременно» в экспресс разделе назначений.

4.  Каждый раствор препарата следует вводить пациенту в виде инфузии в течение 20 минут. По окончании введения должно быть инициировано последующее. В целом процедура длится около 2-3 часов.

5.  Адреналин, Хлорфенамин и Гидрокортизон ВСЕГДА следует прописывать в разделе «при необходимости» листа назначений. (Следует опираться на последнюю версию Британского национального педиатрического формуляра для определения требуемой дозы либо выше в разделе об аллергии).

6. При наличии реакции (анафилаксия, бронхиальная обструкция, отек, зуд, крапивница) в ходе десенсибилизации следует прекратить процедуру и в дальнейшем не вводить данный препарат пациенту. Следует помнить, что приступы тошноты у пациентов можно подавить посредством регулярного приема противорвотных препаратов.

7.  При проявлении реакции, следует указать тип реакции и особенности проявления в медицинскую карту пациента.

8. При нормальной переносимости пациентом режима десенсибилизации, окончательную дозу следует указать в листе назначений (постоянный раздел IV) и вводить до окончания курса.

9. При пропуске введения в течение более одного дня, следует повторить процесс десенсибилизации.