Жалобы и анамнез. Физическое обследование

Как правило, для диагностики болезни Пейрони достаточно жалоб пациента и осмотра полового члена. Основные симптомы болезни следующие:

■ наличие бляшки или участка уплотнения на белочной оболочке полового члена, которые выявляются при пальпации полового члена в виде плотных безболезненных узелков или продольной хорды, хрящевидной плотности, чётко отграниченных от окружающих тканей, не смещаемых относительно подлежащих тканей и отмечающихся у всех пациентов, причём в 60% случаев бляшка располагается на дорсальной поверхности полового члена [13];

■ эректильная деформация полового члена (бляшки на вентральной и латеральных поверхностях наблюдаются реже, но они чаще вызывают нарушение эректильной функции, так как быстрее приводят к развитию деформации полового члена);

■ у многих пациентов половой член укорачивается;

■ в воспалительной стадии заболевания больного может беспокоить боль в половом члене, носящая, как правило, неинтенсивный характер и самостоятельно проходящая в течение 3-6 мес;

■ эректильная дисфункция развивается у 25-55% пациентов [2, 11], причины развития ЭД [14]:

◊ психологические;

◊ деформация полового члена, делающая невозможным половой акт;

◊ недостаточная эрекция и нестабильность полового члена, возникающие при распространении фиброза на кавернозную ткань; ◊ окклюзия вен полового члена, возникающая у 30% пациентов с болезнью Пейрони [15]. Крайне важный момент — определение стадии заболевания, так как от этого зависит выбор метода лечения. Переход в стабильную стадию заболевания наступает, как правило, не ранее 8-12 мес от начала заболевания и характеризуется исчезновением боли при эрекции, а также наличием плотной бляшки при пальпации полового члена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ позволяет уточнить локализацию и размеры бляшек, которые выявляются в виде гиперэхогенной структуры, которая при кальцификации даёт чёткую акустическую тень. Более точную информацию о локализации, размерах, конфигурации и плотности бляшек можно получить с помощью КТ.

Если пациент не может точно описать деформацию полового члена, а также перед планированием оперативного вмешательства следует вызвать эрекцию путём интракавернозной инъекции вазоактивного препарата [16, 17] либо с помощью вакуум-эректора.

Таблица 7.2. Клинические рекомендации по диагностике болезни Пейрони (Guidelines on Penile Curvature. EAU Guidelines, edition presented at the 27th EAU Annual Congress, Paris 2012)

Клинические рекомендации по диагностике болезни Пейрони	УД	СР
Анамнестические данные должны включать следующие аспекты:	2	B
длительность заболевания; наличие боли в половом члене; эректильную деформацию полового члена; трудность введения полового члена во влагалище вследствие эректильной деформации; наличие эректильной дисфункции
Физикальное обследование должно включать следующие моменты: 2 B
оценку пальпируемых бляшек; длину полового члена; оценку эректильной деформации (самофотографирование; c помощью вакуум-эректора; с помощью интракавернозной инъекции вазоактивных препаратов); наличие потенциально связанных заболеваний: контрактура Дюпюитрена, болезнь Леддерхозе
Ультразвуковая оценка размеров бляшки зависит от специалиста, выполняющего исследования, и не является точным методом. Не рекомендуется для рутинной клинической практики	3	C
Фармакодопплерография сосудов полового члена требуется для оценки васкулогенной эректильной дисфункции	2	B

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лекарственной терапии — остановка воспалительного процесса и максимальное сохранение белочной оболочки. Цель оперативного лечения — исправление деформации полового члена.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость оперативного лечения.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

■ Немедикаментозная терапия.

■ Лекарственная терапия: ◊ пероральная;

◊ инъекционная; ◊ местная.

■ Хирургическое лечение:

◊ методики, укорачивающие половой член: — операция Несбита и её модификации; — пликационные методики;

◊ методики, удлиняющие половой член; ◊ протезирование полового члена.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Пациенту следует оказать психологическую помощь. Ему объясняют, что образовавшиеся бляшки не являются злокачественными новообразованиями и не представляют никакой опасности для жизни, болевые ощущения скоро прекратятся, а любую деформацию полового члена можно будет исправить небольшим оперативным вмешательством.

Локальное применение инфракрасного и гелиево-неонового лазерного облучения в сочетании с магнитотерапией повторными курсами на протяжении 6—8 мес и локальная ультразвуковая терапия в некоторых случаях приводят к уменьшению боли, регрессии фиброзных бляшек, уменьшению искривления полового члена [18].

Низкие дозы лучевой терапии эффективны при упорном болевом симптоме, однако их применение ограничено высокой частотой развития ЭД, возникающей после лечения [19].

Лекарственная терапия

Пероральная терапия

■ Витамин Е. Естественный антиоксидант. Широко используется при болезни Пейрони из-за своей доступности, низкой стоимости, хорошей переносимости и низкого уровня побочных эффектов. Назначают в дозировке 400—800 мг/сут, в 2 приёма. Однако двойное слепое рандомизированное перекрёстное исследование показало отсутствие значимого эффекта витамина Е в отношении размера бляшки и степени эректильной деформации [20].

■ Парааминобензоат калия (потаба). Предполагается, что потаба обладает антифибротическим эффектом за счёт улучшения оксигенации тканей. Требуется длительный приём (не менее года). В двух проспективных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях не выявлено влияния пара-аминобензоата калия (12 мг/ сут, 12 мес) на степень эректильной деформации [21, 22]. Приём потабы сопровождался следующими побочными эффектами: тошнотой, анорексией, зудом, беспокойством, ознобом, холодным потом, спутанностью сознания и трудностями в концентрации. Однако никаких серьезных нежелательных явлений отмечено не было.

■ Тамоксифен. Нестероидный антагонист эстрогеновых рецепторов. Считается, что тамоксифен обладает модулирующим влиянием на трансформирующий фактор роста (TGF1), секретируемый фибробластами. Результаты исследований противоречивы. Ранее указывалось, что тамоксифен (20 мг 2 раза в день, 3 мес) уменьшает размер бляшки, боль, а также степень искривления полового члена [23]. Однако более позднее рандомизированное

плацебо-контролируемое исследование не выявило какого-либо существенного влияния тамоксифена (20 мг 2 раза в день, 3 мес) на боль, размеры бляшки и степень искривления полового члена [24]. Следует отметить, что в данном исследовании приняло участие 25 пациентов с длительностью заболевания около 20 мес.

■ Колхицин. Препарат, используемый для купирования приступов подагры. Использование колхицина при болезни Пейрони основывается на его возможном противовоспалительном действии. Несколько исследований указали на эффективность колхицина® в отношении боли, размеров бляшки и степень искривления полового члена [25—27]. Дозировки колебались от 0,6 до 2,0 мг/сут, в течение 3—5 мес. Сочетание витамина Е с колхицином^® (600 мг/сут и 1 мг каждые 12 ч, в течение 6 мес) вызывало уменьшение размеров бляшки и степени эректильной деформации у пациентов с ранней стадией болезни Пейрони [28]. Приём колхицина® сопровождается различными расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, диареей.

■ Пентоксифиллин. Неспецифический ингибитор фосфодиэстеразы. Уменьшает выработку трансформирующего фактора роста, повышает фибринолитическую активность. В ряде работ [29, 30] отмечено положительное влияние пентоксифиллина (400 мг 3 раза в сутки, 6 мес) на степень искривления полового члена, размеры бляшки, а также на степень кальцификации бляшки.

■ Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ингибиторы ФДЭ5). В исследованиях на животных показано, что ингибиторы ФДЭ5 способны повышать индекс апоптоза в бляшках, подобных тем, которые возникают при болезни Пейрони [31]. В ретроспективном контролируемом исследовании выявлено уменьшение септальной бляшки при приёме тадалафила (2,5 мг/сут в течение 6 мес) у 69% пациентов (р <0,05). В данном исследовании принимали участие только пациенты с септальными бляшками. Данные о влиянии на искривление полового члена отсутствуют. Таким образом, ингибиторы ФДЭ5 пока не могут быть обоснованно рекомендованы пациентам с болезнью Пейрони.

Инъекционная терапия

Инъекционная терапия предполагает введение различных активных препаратов непосредственно в бляшку.

■ Стероидные гормоны. Возможно, могут положительно влиять на бляшку за счёт подавления иммунного ответа и снижения синтеза коллагена. Опубликованы данные лишь одного простого слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором в бляшку вводили бетаметазон [32]. Никаких значимых различий в отношении боли, степени эректильной деформации и размеров бляшки вы-

явлено не было. Введение стероидных препаратов в бляшку может сопровождаться атрофией тканей, истончением кожи и иммуносупрессией.

■ Верапамил. Блокатор медленных кальциевых каналов. Транспорт коллагена, гликозаминогликанов и фибронектина в межклеточном веществе — кальцийзависимый процесс. Верапамил повышает коллагеназную активность, оказывает модулирующее действие на воспалительный процесс и тормозит пролиферацию фибробластов в бляшке. Во многих исследованиях показан положительный эффект инъекционного введения верапамила в бляшку, который проявляется в уменьшении размеров бляшки и степени эректильной деформации [33-37]. В этих исследованиях 10 мг верапамила растворяли в 10 мл раствора и обкалывали бляшку (с интервалом в 2 нед, на протяжении 6 мес). Однако в единственном простом слепом плацебо-контролируемом исследовании не выявлено статистической разницы между размером бляшки, степенью её размягчения, болью в половом члене при эрекции и степенью искривления полового члена в двух группах [38].

■ Клостридиальная коллагеназа. Избирательно разрушает молекулы коллагена. В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании эффективность (размер бляшки и степень искривления полового члена) инъекционного введения клостридиальной коллагеназы составила 36% против 4% в контрольной группе [39].

■ Интерферон. Интерферон альфа-2b подавляет пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и межклеточного вещества, улучшает заживление ран. В двух исследованиях [40, 41] инъекционное введение интерферона альфа-2b существенно уменьшило боль, размеры бляшки и степень эректильной деформации полового члена по сравнению с плацебо. Побочные эффекты (гриппоподобные состояния) эффективно лечились предварительным назначением нестероидных противовоспалительных средств.

Местная терапия

■ Верапамил. Местное применение 15% геля с верапамилом (2 раза в сутки на область бляшки) существенно снижает боль, степень искривления и размеры бляшки по сравнению с плацебо [42]. Эффективность становится более значимой, при увеличении срока применения геля с 3 до 9 мес.

■ Ионофорез. Неконтролируемые исследования показывают обнадеживающие результаты [43-45]. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование (верапамил 5 мг и дексаметазон 8 мг) выявило существенное уменьшение размеров бляшки и степени искривления полового члена [46]. Тем не менее в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом

исследовании (верапамил 10 мг) статистически значимых различий в группах не выявлено [47]. Каких-либо побочных эффектов обнаружено не было.

■ Дистанционная литотрипсия. Большинство неконтролируемых исследований не показали существенного эффекта от использования дистанционной терапии при болезни Пейрони [48—50]. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование выявило существенное улучшение только в отношении боли [51].

■ Пенильные экстендеры. Результаты использования пенильных экстендеров представлены лишь в неконтролируемых исследованиях. Результаты этих исследований противоречивы [52, 53].

■ Вакуум-эректорная терапия. Результаты неконтролируемого исследования [54] указывают на существенное уменьшение боли, увеличение длины полового члена в растянутом состоянии, уменьшении его искривления.

Показания и противопоказания к неоперативному лечению болезни Пейрони приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Рекомендации по неоперативному лечению болезнь Пейрони (Guidelines on Penile Curvature. EAU Guidelines, edition presented at the 27th EAU Annual Congress, Paris 2012)

Рекомендации [91]	УД	СР
Консервативная терапия при болезни Пейрони в первую очередь показана пациентам на ранней стадии заболевания. Кроме того, консервативное лечение может быть использовано у пациентов, которым оперативное лечение выполнено быть не может либо при отказе пациента от операции	3	C
Пероральный приём пара-аминобензоата калия может благоприятно повлиять на боль, размер бляшки и степень искривления полового члена	1b	B
Инъекционная терапия верапамилом может существенно уменьшить объём бляшки и степень эректильной деформации	1b	C
Инъекционная терапия клостридиальной коллагеназой может существенно уменьшить объём бляшки и степень эректильной деформации	2b	C
Инъекционная терапия интерфероном может существенно уменьшить размер и плотность бляшки, боль и степень искривления полового члена	1b	B
Местное применение 15% геля с верапамилом может уменьшить искривление полового члена и размер бляшки	1b	B
Ионофорез с 5 мг верапамила и 8 мг дексаметазона может уменьшить искривление полового члена и размер бляшки	1b	B
Дистанционная литотрипсия не влияет на степень эректильной деформации и размер бляшки, поэтому не может быть рекомендована для лечения этих проявлений заболевания. Дистанционная литотрипсия может применяться для уменьшения боли в половом члене	1b	B

Окончание табл.

Рекомендации [91]	УД	СР
Вакуум-эректорная терапия и пенильные экстендеры могут уменьшить степень искривления полового члена и увеличить длину полового члена	3	C
Рекомендации «ПРОТИВ»
Инъекционная терапия стероидными препаратами не может быть рекомендована, так как не влияет на размеры бляшки, степень искривления и выраженность боли	1b	B
Пероральная терапия витамином Е и тамоксифеном существенно не влияет на размеры бляшки, выраженность боли и степень эректильной деформации. Следовательно, данные препараты не должны быть рекомендованы для коррекции этих проявлений заболевания	2b	B
Прочие пероральные препараты не рекомендуются для использования при болезни Пейрони	3	C

Хирургическое лечение

Универсального способа оперативного лечения при болезни Пейрони не существует. Выбор методики основывается на степени выраженности девиации полового члена, его геометрических параметрах и гемодинамическом статусе, состоянии эректильной функции. Оперативное лечение проводят в стабильной стадии болезни пациентам, не ранее чем через 6—12 мес от начала заболевания.

Пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях оперативного вмешательства, а также об особенностях послеоперационного периода.

В настоящее время существует два основных вида оперативных вмешательств при болезни Пейрони:

■ методики, укорачивающие половой член;

■ методики, удлиняющие половой член.

Среди методик, укорачивающих половой член, выделяют:

■ операцию Несбита и её модификации (производится иссечение фрагмента белочной оболочки на выгнутой части полового члена, с последующим сшиванием краёв белочной оболочки);

■ пликационные операции, при которых белочная оболочка не иссекается, а на выгнутой части полового члена формируется складка белочной оболочки с помощью нерассасывающегося шовного материала.

Методики, удлиняющие половой член (заместительные корпоропластики) предполагают рассечение бляшки (вогнутая часть полового члена) и замещение возникшего дефекта в белочной оболочке с помощью трансплантата.

Большинство указанных выше операций выполняют из субкоронарного доступа с последующим дегловингом. Как правило, операции завершаются обрезанием крайней плоти, хотя это не обязательное условие.

При сочетании болезни Пейрони с некорригируемой эректильной дисфункцией следует предпочесть протезирование полового члена с заместительной корпоропластикой или без неё.

Выбор метода оперативного лечения зависит от:

■ степени эректильной деформации;

■ длины полового члена;

■ состояния эректильной функции;

■ ожиданий пациента от предстоящей операции. Методики, укорачивающие половой член

■ Операция Несбита. В 1965 г. Несбит предложил эллипсовидное иссечение и последующее сшивание белочной оболочки на выгнутой части полового члена для хирургического лечения врожденного искривления полового члена [55]. Спустя 14 лет данная методика начала широко использоваться при болезни Пейрони [56]. Максимальная ширина эллипса колеблется от 0,5 до 1,0 см, по 1 мм на каждые 10° искривления [57]. Краткосрочные и долгосрочные результаты отличные. Полное выпрямление полового члена достигается более чем в 80% случаев [58].

■ Пликационные методики. Пликационные методики основываются на том же принципе, что и операция Несбита, но не предусматривают иссечения фрагмента белочной оболочки. Вместо иссечения на выгнутой поверхности полового члена выполняется один или несколько продольных разрезов белочной оболочки, которые сшиваются в поперечном направлении, согласно принципу Гейнеке—Микулича. При некоторых модификациях белочная оболочка не рассекается вовсе; складка формируется с помощью специальных пликационных швов [59—64]. Результаты данных методик, а также степень удовлетворенности пациентов результатами лечения сопоставимы с таковыми при операции Несбита [57].