Первичная и вторичная травматическая окклюзия

Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного пародонта в результате действия чрезмерной по величине и ненормальной по направлению и продолжительности окклюзионной нагрузки:

- завышения прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах;

- неправильного конструирования протеза;

- неправильного выбора количества опорных зубов (консольные протезы);

- нерационального ортодонтического лечения;

- зубочелюстных аномалий (глубокий прикус, прогеническое соотношение передних зубов, скученность зубов, небный наклон отдельных верхних зубов, при глубоком фронтальном перекрытии и т.п.);

- парафункций (сосание губ, бруксизм и т.д.);

- патологической стираемости зубов.

При этом патологические изменения в тканях пародонта возникают локально, в области ограниченного числа зубов. При осмотре пациента выявляется повышенная подвижность зуба, перемещение зуба, болезненность при накусывании и/или перкуссии, периодонтальная щель может быть расширена, неправильной формы, но высота межальвеолярных перегородок по данным рентгенографического исследования в норме. В этом случае избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных окклюзионных контактов, ортодонтическое лечение нормализуют нагрузку на пародонт и стабилизируют патологический процесс в нем.

Вторичная травматическая окклюзия развивается на фоне имеющихся воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. При осмотре пациента выявляется повышенная подвижность зуба, признаки воспаления в пародонте, периодонтальная щель расширена, высота межальвеолярных перегородок по данным рентгенографического исследования снижена. Отмечается прогрессирование подвижности зуба и потери высоты альвеолярного гребня.

Резорбция костной ткани лунок приводит к изменениям соотношения экстра- и интраальвеолярной частей зуба и к изменениям силовых взаимоотношений между зубами и окружающими их тканями. Физиологическая

функциональная нагрузка становится для пародонта травмирующим фактором. Идет потеря межзубных контактов и нарушение единства зубных рядов, в результате чего наблюдаются вторичные перемещения зубов. Возникшая подвижность зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в пародонте. Вторичная травматическая окклюзия с признаками прогрессирования подвижности зуба требует обязательной иммобилизации зубов, оптимизации окклюзии и лечения пародонтита. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается примерно на 10-30%.

Комбинированная травма. Повреждение ослабленного в результате заболевания пародонта под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки. Чрезмерная окклюзионная нагрузка в этом случае приводит к потере адаптационных возможностей пародонта и усиливает течение патологического процесса. Пока патологический процесс ограничен десной, окклюзионная нагрузка не будет участвовать в патогенезе пародонтального заболевания и приводить к возникновению пародонтальных карманов и деструкции кости (M. Gher, 2003).

Х.А. Каламкаров (1989 г.) считает, что уменьшить функциональную травматическую перегрузку зубов можно тремя видами вмешательств:

- избирательным пришлифовыванием зубов;

- ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов;

- шинированием и рациональным протезированием.

Подчеркнем, что стабилизация зубов проводится только после устранения очагов травматической окклюзии в статической и динамической окклюзиях.

Комплексное лечение болезней пародонта каждого пациента планируется с учетом его общего и стоматологического статуса и состоит обычно из нескольких этапов. Предварительный этап подразумевает устранение острых явлений болезни пародонта и ургентную хирургию. Этиологический этап лечения включает профессиональную гигиену, противомикробную терапию и коррекцию окклюзионных контактов. Хирургический этап включает пародонтальную хирургию. Восстановительный этап направлен на восстановление целостности зубного ряда и нормализацию окклюзионной нагрузки (рациональное протезирование). Поддерживающий этап лечения подразумевает периодические визиты с целью контроля гигиены полости рта и определения пародонтального статуса.

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ

Шинирование - это объединение группы зубов в единый блок при помощи специальных ортопедических аппаратов.

Шинирование может быть временным и постоянным. Метод временного шинирования подвижных зубов применяется при лечении заболевания пародонта, обязательно после устранения очагов травматической окклюзии. После хирургического лечения в течение нескольких недель происходит реорганизация кровяного сгустка и формирование фибробластами новых пародонтальных стуктур. Если зуб остается подвижным, то этапы заживления нарушаются. Особенно актуально это для методов направленной регенерации. Таким образом, целью шинирования является стабилизация зубов для создания условий к проведению хирургических операций.

Метод постоянного шинирования применяется на последующих этапах лечения в восстановительной фазе. Цель постоянного шинирования – нормализация функциональной нагрузки на пародонт и создание условий для проявления резервных возможностей тканей пародонта.

Шина - приспособление для иммобилизации (полной неподвижности или значительно уменьшенной подвижности) группы зубов или всего зубного ряда.

Шины делят

1. по продолжительности действия на:

· временные;

· полупостоянные (промежуточная);

· постоянные.

 

2. по способу изготовления:

· прямая;

· непрямая (лабораторная).

 

Срок службы временной шины – от одного дня до трех-четырех недель, полупостоянной – от месяца до нескольких лет, постоянной – несколько лет.

 

Временное шинирование зубов

Временное шинирование позволяет устранить или значительно уменьшить функциональную перегрузку зубов, дает возможность проведения хирургического лечения, повышает эффективность терапевтического лечения.

Задачи временного шинирования:

1. предохранить подвижные зубы от дальнейшего повреждения их опорно- удерживающего аппарата стабилизацией в нетравматических окклюзионных отношениях;

2. дать возможность равномерно распределить жевательное давление на все зубы;

3. предотвратить смещение зубов и стабилизировать их;

4. установить прогноз в отношении сомнительных подвижных зубов после лечения;

5. удержать зубы, которые подверглись ортодонтическому лечению.

Показания к временному шинированию:

- подвижность зубов, обусловленная патологическим процессом в пародонта;

- потеря костной ткани пародонта (более 1/2 длины корня);

- предполагаемые хирургические вмешательства на тканях пародонта;

- удаление одного зуба при поврежденном пародонта;

- сохранение подвижных зубов при подготовке их к постоянному шинированию;

- подвижные зубы при глубоком прикусе;

- подвижные зубы с ампутированными корнями и зубы, изначально имеющие короткие корни;

- подвижные зубы у пациентов при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии);

- стабилизация зубов после ортодонтического лечения в качестве ретенционных аппаратов;

- в случаях, когда трудно прогнозировать эффект после проведенного лечения.

Требования к временной шине:

1. прочно фиксировать группу подвижных зубов или весь зубной ряд;

2. не должна смещать зубы;

3. создавать единый блок, который принимает и перераспределяет жевательное давление;

4. обеспечивать адекватную стабилизацию подвижных зубов на определенное время;

5. не должна повышать прикус;

6. не мешать акту жевания во всех окклюзиях;

7. иметь простую конструкцию и надежно фиксироваться;

8. не травмировать слизистую оболочку десневого края и десневые сосочки;

9. не изменять величины межзубных промежутков;

10. иметь как можно меньший объем (в идеале не требовать препарирования зубов);

11. не мешать проведению гигиенических процедур, медикаментозного и хирургического лечения;

12. удовлетворять гигиеническим требованиям;

13. не нарушать фонетических и эстетических требований;

14. быть биологически переносимой.

Выбор метода шинирования и конструкции шины зависит от степени поражения тканей пародонта патологическим процессом, от характера и локализации процесса, от характера прикуса, состояния обоих зубных рядов, количества отсутствующих зубов и т.д. Поэтому прежде чем выбрать конструкцию шины следует учитывать:

1. Какие зубы и в каком количестве будут включены в шину. Чем больше опорных зубов будет включено в единую систему шины, тем легче возникающая нагрузка амортизируется пораженным опорным аппаратом.

2. В качестве дистальных опор в шине необходимо выбрать достаточно крепкие зубы, не пораженные или мало пораженные патологическим процессом (для использования резервных сил здоровых зубов в шинируемой группе).

3. Шинирование моляров и премоляров должно устранить их подвижность в мезиодистальном направлении и частично уменьшить ее в щечно-язычном направлении, резцов – уменьшить их подвижность в орально-вестибулярном направлении.

4. Следует помнить, что само по себе шинирование не способствует уменьшению воспалительного процесса в краевом пародонте и не влияет на регенеративные процессы.

5. Перед временным шинированием должен быть проведен полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены.

6. Пациент должен быть обучен качественной индивидуальной гигиене полости рта.

7.   При эндокринной патологии решение вопроса о длительности и способе шинирования проводится индивидуально с одновременной консультацией пациента соответствующими специалистами.

8.   При убыли на 1/2 длины корня зуба плоскость шинирования горизонтальная (мезиодистальное и трансверзальное направления). При убыли на 3/4 длины корня зуба - горизонтальное и вертикальное шинирование.

 

ВИДЫ ВРЕМЕННЫХ ШИН

Временная шина используется для стабилизации зубов в процессе острых воспалительных явлений, при подготовке к хирургическому лечению или после травмы; полупостоянная – для наблюдения за состоянием пародонта после проведенного лечения, при сомнительном прогнозе для одного или группы зубов; постоянная – в период поддерживающей стадии лечения после стабилизации воспалительного процесса в пародонте.

Временная и полупостоянная шина изготавливается только внутриротовым (прямым) способом. Постоянная шина может быть изготовлена как внутриротовым (прямым), так и лабораторным (непрямым) способом.

По конструкции:

· съемная;

· несъемная.

Временные, полупостоянные и постоянные шины могут быть как съемные, так и несъемные.

1. По отношению к твердым тканям зуба:

· внекоронковая;

· внутрикоронковая.

Внекоронковая шина мобилизирует зубы без повреждения твердых тканей.

Она показана при первой степени подвижности зубов.

Положительные свойства внекоронковой шины:

1. не требует препарирования твердых тканей зубов;

2. изготавливается в одно посещение;

3. доступность и дешевизна изготовления конструкции.

Отрицательные свойства:

1. затруднен гигиенический уход за шинированными зубами;

2. изменен естественный контур зубов;

3. возможно нарушение фонетики и эстетики;

4. слабо фиксируют зубы;

5. ограниченный срок действия.

Внутрикоронковая шина мобилизирует зубы с повреждением твердых тканей. Ее относят к полупостоянным и постоянным шинам. Рекомендована при второй и третьей степени подвижности зубов.

Положительные качества внутрикоронковой шины:

· облегчен гигиенический уход за шинированными зубами;

· снижена фиксация зубного налета;

· не изменяет естественный контур зубов;

· не нарушает фонетику и эстетику;

· длительный срок службы.

Отрицательные качества:

· требует препарирования твердых тканей зубов;

· требует больших временных и материальных затрат на изго- товление конструкции.

2. По виду стабилизации групп зубов:

· сагиттальная шина (в пределах бокового участка зубного ряда);

· фронтальная шина (в пределах переднего участка зубного ряда);

· фронто-сагиттальная шина (в пределах бокового и переднего участков зубного ряда);

· парасагиттальная (взаимная стабилизация боковых участков зубного ряда);

· шина по дуге (в пределах всего зубного ряда);

· шина по дуге в сочетании с парасагиттальной.

При изготовлении шины очень важно учитывать стабилизацию определенных групп зубов. Вид стабилизации зависит от распространенности патологического процесса в пародонте. Если процесс очаговый и находится в пределах одной функционально-ориентированной группы зубов, то показана фронтальная либо сагиттальная стабилизация участка зубного ряда. Если процесс выходит за пределы одной функционально-ориентированной группы зубов, то для осуществления надежного шинирования показана фронто- сагиттальная либо парасагиттальная стабилизация. Наконец, если процесс поражает весь зубной ряд, то показана стабилизация зубного ряда по дуге, либо по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. Для временного шинирования чаще используют сагиттальную и фронтальную стабилизацию.

3. По виду связывающего материала:

· лигатурная;

· полимерная;

· адгезивная (армированная).

 

Лигатурная шина

Временная лигатурная шина показана:

1. для стабилизации зубов при проведении пародонтального лечения;

2. на время подготовки постоянной шины;

3. после травмы зубов (полный, неполный вывих или перелом корня).

Временная лигатурная шина, выполненная прямым способом

Ее изготавливают внекоронковым методом из шелковых, хлопчатобумажных, полиамидных нитей, лески, проволоки (бронзо- алюминиевой, титановой, стальной нержавеющей).

Достоинство лигатурных нитей состоит в том, что они доступны для врача, не требуют больших материальных и временных затрат, отсутствует необходимость препарирования твердых тканей зубов.

Шелковая и хлопчатобумажная лигатуры могут использоваться на очень короткий срок. Через несколько дней шелковая нить в полости рта набухает, ослабевает, быстро смещается с экватора на десневой край, провоцируя его воспаление, качество фиксации зубов снижается. Хлопчатобумажная нить под действием ротовой жидкости подвергается сокращению (дает усадку). Более длительно можно использовать леску, бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм, стальную нержавеющую и титановую проволоку диаметром 0,3-0,4 мм. Однако все лигатурные шины затрудняют гигиенический уход за зубами.

Чаще лигатурное связывание используют для стабилизации фронтальной группы зубов (рис.1).

Этапы работы с лигатурой:

1. зубы тщательно очищают от зубного налета абразивной пастой;

2. межзубные промежутки очищают штрипсами;

3. лигатурой охватывают опорный зуб (чаще клык);

4. затем в виде восьмерок связывают все зубы над контактным пунктом;

5. конечный узел помещают в межзубной промежуток, который можно фиксировать адгезивом или полимерным материалом.

Рис. 1. Временное лигатурное шинирование

а - варианты шинирования; б - вид шинирования на зубах

При наличии трем и/или диастемы, в межзубных промежутках делают несколько витков лигатурой с целью придания шине необходимой жесткости и предотвращения смещения зубов (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Лигатурная шина при диастеме и тремах.

При плотном расположении зубов в зубном ряду сначала накладывают общую петлю на всю шинируемую группу зубов, затем дополнительно применяют лигатуры в каждом межзубном промежутке (рис. 3). Возможно комбинирование нескольких видов лигатурного связывания.

Рис. 3. Этапы изготовления лигатурной шины при плотном расположении

зубов

 

Существует еще один вариант простой конструкции. Ее готовят из алюминиевой проволоки диаметром 3-4 мм, либо ленты шириной 2-3 мм (рис. 4). Отрезок проволоки (ленты) нужной длины изгибают в соответствии с рельефом вестибулярной поверхности шинируемого участка. Затем зубы фиксируют к ней лигатурой.

Рис. 4. Лигатурная шина:

а – шина лигатурная временная на зубах; б – каркас временной лигатурной шины

 

Временная лигатурная шина, выполненная непрямым способом

Лигатурная шина, изготавливаемая лабораторным путем, может состоять из штампованных колец, находящихся в области экватора зубов, с припаянными к ним кольцами, в которые проходит лигатура, шинирующая зубы в блок (рис. 5), либо из двух колец с припаянной балкой (рис. 6).

 

 

Рис. 5. Временная лигатурная шина. Шинирование при помощи колец с петлями: а – на модели, б – кольца с петлями

Рис. 6. Лигатурная шина с канюлями.

С вестибулярной стороны резцов проходят соединительные балки: а – шина на модели, б – каркас временной шины

 

4.2. Полимерная (адгезивная) шина

С развитием и внедрением в стоматологическую практику полимерных материалов появилась возможность изготовить полимерную (адгезивную) шину, внекоронковым или внутрикоронковым способом, прямым или непрямым путем. К полимерным шинам, изготовленным непрямым (лабораторным) путем

относят вакуумформованную съемную шину из акриловой пластмассы, шину Biostar или Mini Star из жесткого прозрачного поликарбоксилатного материала Imprelon S. Такие шины используются для кратковременной стабилизации зубов. Шина должна охватывать самые выступающие части коронок зубов. Эта шина - съемная, легко изготавливается и припасовывается в полости рта, обеспечивает надежную фиксацию как в горизонтальной, так и вертикальной плоскостях, имеет удовлетворительный вид.

Достоинства шины из полимерного материала:

· может быть изготовлена в одно посещение пациента,

· эстетична, обладает хорошей адгезией к эмали зубов,

· возможна коррекция в полости рта,

· занимает сравнительно небольшой объем,

· легко полируется,

· обеспечивает надежную стабилизацию зубов на несколько лет,

· не требует больших материальных затрат,

· при наличии дефекта в зубном ряду способна нести искусственный зуб.

Показания к использованию полимерных шин:

1. подвижность зубов 1-3 степени;

2. сохранение эстетики у пациентов до изготовления постоянной шины (особенно в молодом возрасте);

3. необходимость дополнительного времени для психологической мотивации пациента на постоянное шинирование;

Условия для применения адгезивной шины:

1. низкая интенсивность кариеса (КПУ);

2. хорошее гигиеническое состояние полости рта;

3. высокие клинические коронки шинируемых зубов;

4. отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, решается в каждом случае индивидуально, необходимо учитывать клиническую картину, данные рентгенографии и ЭОМ, а также объемы планируемого хирургического и ортопедического лечения.

Показания к депульпированию зубов, включаемых в шину:

1. снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите;

2. выраженная стертость окклюзионной поверхности и наличие большой полости зуба (оценивается по рентгенограмме);

3. необходимость значительного укорочения коронки зуба (феномен Попова-Годона);

4. изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами;

5. планируемое хирургическое лечение при глубоком пародонтальном кармане, когда возможна травма сосудисто-нервного пучка в ходе операции.

Этапы изготовления адгезивной шины:

1. мотивация и обучение гигиене полости рта (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки, зубные ершики);

2. тщательное удаление зубных отложений. Очищение проксимальных поверхностей штрипсами; полирование поверхностей зубов мелкоабразивной пастой, не содержащей фтор;

3. определение электровозбудимости шинируемых зубов;

4. определение окклюзионных контактов. Важно, чтобы окклюзионный контакт не попадал на края шины;

5. выбор цвета композита;

6. проведение обезболивания (при внутрикоронковом шинировании);

7. препарирование зубов при внутрикоронковом шинировании следует проводить в пределах дентина, создавая бороздку на фронтальных зубах с язычной поверхности, в промежутке между зубным бугорком и не доходя 2- 3мм до режущего края. Глубина паза зависит от толщины арматуры. По бокам арматуры и над ней должно быть не менее 2мм композита. При экстракоронковом шинировании препарирование не проводится, однако возможно легкое сошлифовывание беспризменного слоя эмали на месте будущей шины. Шинирование премоляров и моляров проводят с созданием борозды на окклюзионных поверхностях;

8. изолирование операционного поля желательно с помощью коффердама. При рецессии десны необходима изоляция в межзубных промежутках клиньями, которые вводят без усилия с целью предотвращения затекания композита;

9. протравливание (кондиционирование) подготовленной поверхности зубов гелем, традиционно используемым для работы с композитом;

10. смывание геля и высушивание (подсушивание) поверхности зубов;

11. нанесение адгезива (согласно инструкции фирмы-изготовителя) и его полимеризация;

12. нанесение на подготовленную поверхность зубов композита и его тщательная адаптация соответствующими инструментами;

13. полимеризация материала проводится у каждого зуба на всем протяжении шины;

14. удаление коффердама или клиньев;

15. шлифование, финишная полимеризация и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной отделки композиционных пломб;

16. ребондинг (применение фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

17. контроль гигиены полости рта и состояния шины через месяц и в последующем каждые 6 месяцев.